健康与财富

显而易见，健康是讨论福祉问题的起点。人得先活着，才能去想如何过上美好的生活。身体不健康，或者任何的生存障碍，都会严重限制人们享受美好生活的能力。所以，我们就从人的生存谈起。

如今，一个美国小女孩的预期寿命是80岁。实际上，官方的这一预测数字还是相当保守的，因为它没有考虑到未来人口死亡率会继续下降这一事实。在过去的几十年，美国人口死亡率一直在降低，而这一步伐不可能突然停止。当然，要对人的寿命增长做出规划很难，但是，不是虚言，未来，一个美国白人中产家庭女孩活到百岁的概率有50%。相对于她曾祖母的时代，这样的寿命变化是非常了不起的。她的曾祖母，如果生于1910年，则其当时的预期寿命只有54岁。那一年，在美国出生的女孩有20%没活过5岁就夭折了；与此同时，每5 000个人中，只有两个能活到百岁。如果她的祖母生于1940年，则当时的预期寿命是66岁。在那时，每1 000个儿童中，有38个1岁不到就夭折了。

不过，与今日国与国之间的差距相比，美国不同历史时期间的差距显得微不足道。如今，世界上有很多地方的健康状况比美国1910年的情况要差。在塞拉利昂（或者安哥拉、斯威士兰、民主刚果、阿富汗），1/4的孩子活不过5岁，人们出生时的预期寿命只有40岁。在那里，每个女人一般要生5~7个孩子，而其中多数母亲会在有生之年看到至少一个孩子死去。每有1 000个孩子降生，就有1位妈妈死亡。也就是说，对于那些将要生10个孩子的女性，其死亡风险高达1%。即便情况如此恶劣，与几十年前相比，这也是很大的进步了。在世界上条件最差的地方，即便其他方面没有任何改善的迹象，死亡率也已经出现下降了。不过在情况最糟糕的某些国家，比如斯威士兰，即便儿童能活过5岁，其到成年时期也得面对艾滋病的威胁。一般来说，成年人的死亡率是很低的，但是艾滋病大大提高了其死亡概率。当然，艾滋病蔓延这种恐怖情况在热带国家和最贫困国家都不算普遍，在那里，很多国家的新生儿存活率和美国的一样高，甚至更高。这里面就有新加坡这样的热带国家。即便是在印度和中国（2005年，这两个国家拥有世界上1/3的人口和近乎一半的最贫困人口），新生儿的预期寿命也分别达到了64岁和73岁。

在本章的稍后部分我会详细说明我所引用的数据的来源，但是，现在就有必要强调的一个结论是，一个国家越穷，其健康数据就越糟糕。不过，具体而言，在儿童的数据部分，我们有令人欣慰的信息：1~5岁儿童的存活率提高了。但是成人部分的数据，包括产妇的死亡率，以及15岁儿童的预期寿命，却令人忧虑。

健康并不仅仅意味着人能活着或者活得寿命很长，它更重要的含义是活得好。好的内涵是多维度的，与人活着还是死了这样的事实相比，健康状况是否良好非常难以明确衡量。但我们仍有很多实例，证明人的健康状况在随着时代进步而提高，同时也有证据表明，富国与穷国之间人的健康状况存在差异。与穷国的人相比，富裕国家的人承受的病痛和身体伤残更少。在富国，人口伤残率一直在下降，而人的IQ（智商）则随时代推移而逐步提高。在世界多数地方，人们的身高比以前增加了。但是那些在童年时代营养不良或者遭受病痛的人，却没有长到基因允许达到的高度。一个人长得比理论所预测的高度矮，一般都说明其童年不幸。童年时没能健康成长会损害脑部发育，从而也会影响其成年之后的发展。一般而言，欧美人要比非洲人高，也比中国人和印度人高。如今，成年后的孩子比他们的父母和祖父母都要高。全球健康与收入水平的提高，以及全球不平等，从人的身高差距上就可见一斑。

健康差距往往是物质生活水平差距和贫困与否的反映。无论与1910年还是与1945年相比，美国人都变得更加富有了。而那些人口预期寿命最低的国家，其民众的收入和美国人比起来低得令人难以置信。民主刚果的人均国民收入大概是美国人均国民收入的0.75%。在民主刚果，超过一半的人口每日的生活费不超过1美元。与此类似的国家还有塞拉利昂和斯威士兰。因为战乱等因素，一些世界上生存境况最糟糕的国家甚至还没有相关的数据统计。阿富汗就是其中之一。

美国人口普查局的调查数据显示，在美国，有14%的人口处于贫困线以下。但是，美国的贫困线是每日人均生活费15美元，比那些贫困国家高很多。我们根本没法想象，一个美国人如何能靠1美元过一天（不过有个数据说，要是扣除了住房、医疗和教育费用，1.25美元也能让一个美国人过一天）。但是，那些穷国的人每天赖以生存的费用便是1美元左右。

预期寿命和贫困的关系的确存在，但并不明确。印度和中国的人均预期寿命分别达到了64岁和73岁，但是在印度，有1/4的人口每日生活费用不足1美元。在中国的农村，1/7的人口也是如此。虽然中国的经济总量即将超过美国，但是论人均收入，中国仅是美国的20%。也就是说，1个美国人的收入大体相当于5个中国人的收入之和。还有一些国家更贫穷，但是它们的人口预期寿命也很高。比如孟加拉和尼泊尔，它们的人口预期寿命都是65岁左右。根据2005年的数据，越南的人均收入仅仅比这些国家稍好一点，但是其人均预期寿命却高达74岁。

部分富裕国家的人均预期寿命则与其收入水平毫不相称，美国就是一个典型例证。在最富有国家当中，美国的人均预期寿命排名末位。另一个类型的例子是赤道几内亚。2005年，这个国家依靠卖石油人均收入大涨，但是其人均预期寿命却低于50岁。赤道几内亚曾经是西班牙在西非的一块殖民地，目前处于特奥多罗·奥比昂·恩圭马·姆巴索戈治下。若要评选谁是非洲最恶劣的独裁者，姆巴索戈当仁不让。他的家族攫取了这个国家依靠石油出口获得的大部分收入。

较高的人均预期寿命、良好的健康状况、人民免于贫困，而又有民主法治，这些是一个理想国家应该具备的几个主要特质。具备了这些特质，人民就有可能过上美好的生活，就有条件去追求自己想追求的目标。不过，我们没有做过调查，所以其实并不能确切地了解，人们到底最在意什么；也不知道在健康与金钱之间，他们会做出怎样的权衡；甚至不知道我们所提到的这些，对他们到底是否重要。人通常有一种适应恶劣环境的能力，可以在那些死亡率和贫困度都很高的地方拥有快乐的心态，甚至过上幸福的生活。穷人在最困苦的条件下，也会觉得自己过得非常幸福，而富人看起来拥有一切，却可能对生活极度不满。

在这种情况下，我们还是会以人们过上好日子的概率来衡量他们的福祉，而不是以他们的自我感觉为准。一个穷人生活得开心，适应力强，这不能改变他贫困的事实。同样，一个亿万富豪觉得自己很不幸，或者贪得无厌不知满足，也不能改变他富有的事实。这种阿马蒂亚·森口中所谓对“能力”的关注，实际上是对人们摆脱贫困的一种检验。这种检验的标准是以客观环境所提供的可能性为依据的，而不取决于人们对个人境况的自我感受。当然，觉得自己的生活会变得更好，这本身是非常好的一件事情，知足开心总比愁眉苦脸要好。这样的感觉对过上好日子是有帮助的，了解到这一点很重要，即便在对福祉进行评价时，我们不会优先考虑这种因素。我们的这种立场，和一些功利主义者的想法是有差别的，比如经济学家理查德·莱亚德所认为的，对幸福的自我评估是唯一重要的事情。他认为，好的环境只有在能增进幸福的时候才是有益的，如果人们自己觉得快乐，那么坏的境况也未必就是坏的。有不少人持有这种论调，但我们从引言的图0–1和图0–2中，已经能看到，在生活状况恶劣残酷、预期寿命低的国家，人们对自己的生活完全说不上满意。而在那些生活富裕、预期寿命长的国家，民众基本上都觉得自己过得很好。