第三节 社区医患关系与心理护理

一、社区医患关系概述

医患关系就是医护人员与患者之间的相互联系、相互影响的交往过程，是一种特殊的人际关系。医患关系以医疗活动为中心，以维护患者健康为目的；医患关系又是一种帮助性的人际关系，医患交往的过程实质上是医护人员以自己的专业知识和技能帮助患者摆脱病痛，预防疾病，保持健康；医患关系还是一种以患者为中心的人际关系，一切医疗过程和医患交往过程都要作用于患者，并以解决患者健康问题为目的，因此对医患关系的评价应主要以其对患者的作用和影响为标准。

根据医患双方在共同建立及发展医患关系过程中所发挥的作用、各自所具有的心理方位、主动性及感受等的不同，可将医患关系分为以下三种基本模式。

（一）主动—被动型

这是一种最常见的单向性的，以生物医学模式为指导思想的医患关系，在现代医学实践中仍普遍存在，其特征为“医生为患者做什么”。在这种医患关系中，医生是主动的，患者则听从医生的支配。这种模式主要适用于昏迷、休克、全麻、有严重创伤患者及精神病患者的医疗过程，这种患者没有自由意志，就对医务人员的职业道德和临床经验要求很高，需要医生有良好的职业道德，高度的工作责任心，以及对患者的关心。医生必须仔细观察、认真操作、才不致对患者造成伤害。

（二）指导—合作型

这是一种微弱单向、以生物—心理—社会医学模式为指导的医患关系，其特征是“医生教会患者做什么”。在这种医患关系中医生是主角，患者是配角。主要适用于急性病患者的治疗过程，因为此类患者神志清楚，但病情重、病程短，患者只能听从医生的意见，配合医生的安排。此模式的医患关系需要医生有良好的职业道德，高度的工作责任心，良好的医患沟通及健康教育技巧，使患者能够在医生的指导下早日康复。

（三）共同参与型

这是一种双向性的，以生物—心理—社会医学模式为指导思想的医患关系，其特征是“医生协助患者自我恢复”。医患关系建立在平等地位上，双方为心理等位关系。在这种模式中，医患双方是平等的，相互尊重，相互学习，相互协商，对医务目标、方法及结果都较为满意。这种模式主要适用于慢性疾病的治疗。患者自身的经验常常为治疗提供了重要的线索，医生只起一种指导性的辅助作用，帮助患者自我治疗。医患双方在知识水平、受教育的程度和生活阅历上越接近，这种医患关系模式就越适合。医生不仅需要了解疾病的治疗，而且要了解疾病对患者的生理、心理、社会等方面的影响，设身处地地为患者着想，以患者的整体健康为中心，尊重患者的自主权，给予患者充分的选择权，以恢复患者战胜疾病的信心及自理能力，使患者在功能受限的情况下有良好的生活质量。

二、医患沟通方式

沟通是人们以交换意见、表达情感、满足需要为目的，彼此间相互了解，认识和建立联系的过程。沟通过程是一个人与人之间信息交流的过程，也是双方获得心理满足的过程。

（一）言语沟通

言语沟通是指以口头语言为主的沟通方式。只要沟通双方对言语及语境理解一致，交往中损失的信息最少。言语沟通是医患之间最主要的交往方式，医务人员询问病情、了解病史、进行治疗及健康指导一般都是通过言语沟通来完成的。

言语沟通的原则：①尊重患者：沟通要在平等的关系中进行。当医生表现出居高临下的态度时，处于弱势一方的患者就会被动服从，此时患者的信息就不能很好地传递给医生。②有针对性：沟通应该是有目的、有计划的。沟通前医生应做好充分的准备，明确沟通的目的、步骤、方式。③及时反馈：在交谈过程中应及时反馈，使用言语（嗯，您接着说）和非言语（点头）等手段对患者进行回应。患者出现表述模糊的时候，可以对模糊部分强调，澄清问题。此外，在谈话中获得的信息也应及时整理分析，并将有关内容反馈给患者，如对疾病的诊断、病情的进展、治疗方案的实施、疾病的预后等。

交谈过程：①交谈初期：在询问病史时，应该采用开放式的问句，促使患者用自己的言语来表达问题，从而建立起一种鼓励交往的氛围和有效的继续交谈的条件。②交谈中期：交谈过程中，有时患者对某一问题感到不知如何叙述，或者涉及自己隐私而出现沉默。此时医生应采用启发式的语言进行启发、诱导，使话题继续下去。交谈中期医生要避免单方面地说，使交谈变成“一言堂”，应当采取“本结构式”讨论方式，使交谈继续深入又不脱离主题。③交谈末期：交谈结束前，医生应以安慰体贴的话语为患者提供一定的心理支持。

交谈技巧：①注意倾听。听的过程，既是获得患者信息的过程，同时又是对这些信息进行归纳、总结的过程。倾听时应与患者有一定的目光接触，不能心不在焉。倾听的过程也是倾诉的过程，患者在表达自己的思想感情的过程中，也可以消除心理紧张，宣泄心理压力。②体会患者的感受。在交谈过程中，医生应该学会换位思考，设身处地从患者的角度去理解他谈的问题。这样会促进医患双方的认识、情感交流，加强交谈的效果。③善用问句、引导话题。交谈过程必须围绕交谈目的，既要充分交流，又要简单明了。运用提问引导话题有利于抓住核心问题。但在提问时切忌生硬地打断患者，而应在恰当的时机比如患者谈话的间隙，礼貌地提出问题。④抓住主要问题。交谈中应广泛思考患者讲了什么内容，这些内容说明什么问题，并理解患者谈话中的感情色彩、心理倾向等弦外之音。结合交谈目的和大纲，抓住主要问题做进一步深入的了解，不闲谈，不东拉西扯，提高谈话效率。

（二）非言语沟通

非言语沟通在医患沟通中也占有重要地位，双方可以通过表情动作、目光接触、周围环境信息等手段表达自己的情感、态度。

非言语沟通的形式。①面部表情。医生需要通过患者面部肌肉的变化判断患者此刻的情绪。②身体姿态。比如沉痛时肃立低头，惧怕时手足无措。医生诚恳而友善地点头，患者会感到温暖，安全感就油然而生。③人际距离和朝向。医生对孤独自怜的患者、儿童和老年患者，可以适当缩短人际距离，促进情感沟通。④语调表情。同一句话以不同的语调说出来，带给患者不同的感受。

三、影响医患关系的心理因素

当前，医院、社区门诊都把医德医风作为医院建设的重要任务，但是不少患者的反馈意见表明，患者对医务人员医德医风的评价并没有“水涨船高”。一名合格的现代医生，首先要是个心理医生。从心理学角度分析，影响医患关系的心理因素主要有以下几个方面。

（一）性格

性格是指表现在人对现实的态度和行为方式中的比较稳定的独特的心理特征的总和。在医疗过程中，有些医生往往习惯于给患者劝告与指导，比如：“我是医生，叫你吃什么药你就得吃什么药。给你怎么治你就得怎么治。”不习惯让患者作为合作者参与决策过程。在社区心理咨询中，心理医生的这种“救世主情结”往往不利于咨询关系的建立。患者在寻求帮助的同时，也在关注自己的意见是否获得尊重，以及能否满足合理的需求。在这种情况下，一个从众性人格、内向型性格并且情绪稳定的患者可以很好地接受。可是，如果医生碰到的是一位独立性人格、外向型性格而且情绪不稳定的患者，医患双方就容易对对方的行为感到不快，不易建立融洽的医患关系。

（二）移情

弗洛伊徳认为，人类总是把过去生活中对某些人的感知和体验安放到新近相识的人身上，这就是移情。移情是指一个人看到他人忍受痛苦或得到好运时所产生的不安或愉快的情感。大多数人患病后心境低落、情绪压抑，在医院的陌生环境中，情绪需要找到归属或投注。同生疏的医生接触时，他对这位医生的印象容易受其以往对类似人物（如父母、师长和其他医生）印象的影响，如果他以前对类似人物有好评并有良好关系，那么他对该医生可产生移情，易于发展积极的关系。

另一方面，医生也常常基于自己过去与他人的关系，将某些情感投注于患者，此为反移情。医生自身也会存在各种不良情绪，比如抑郁、焦虑。当医生将这种不良情绪带到咨询过程中时，患者就会因此受到伤害，影响医患关系。如果医患双方其中一方不能调整或控制好自己的情绪，相互之间便可能产生某种负移情，从而影响良好医患关系的形成。假如医生曾经有过被患者胡搅蛮缠的经历，医生在为患者诊疗的时候就可能会移情于该患者——你会不会“去法院告我”。

医务人员的情绪因素。国内有调查发现，32%的医护人员存在不同程度的抑郁症状，而且女性高于男性，护士高于医生。护理人员中易出现焦虑、抑郁状态的人群是：25～34岁、6～15年护龄、情绪不稳定型、A型行为者。可见，医务人员如果对自己心境低落的问题没有引起重视，就可能将自己的不良情绪投射给患者，使其受到伤害。

（三）应激

应激是属于情绪状态中包含许多负性情绪的紧张状态。在医疗活动中，医患双方都会经常处于应激状态。对医生来说，不仅需要对患者做出正确的诊治，而且要帮助患者解决某些心理和社会问题。当医生认为自己的能力不足以满足上述需要时，就会对自己承担的责任感到紧张焦虑。长期值夜班使生活质量下降，由于工作责任大，以及同患者及其家属的关系也会造成精神压力，常处于心理应激状态。从患者方面看，生病本身就可以引起心理应激，特别是患急性病时。此外，患者向陌生的医务人员求助时，对那些不得不做的检查与治疗，对生疏的环境与规章制度等，都可能紧张、焦虑。如果医患双方心理应激过于强烈，或超过了他们的心理承受能力，就可能以愤怒、恐惧等情绪形式爆发出来，从而对医患关系产生不利影响。

（四）动机

动机是指在需要刺激下直接推动人进行活动的内部动力。医患间的动机都是战胜疾病，以常理推论，不应当有冲突，但实际上，医患间的冲突是十分常见的，因为医患间动机的冲突不是单一的。医院或医生要考虑名声，患者在治疗的同时更注重人格和隐私权。医务人员期望患者不折不扣地执行医嘱，而患者期望医护人员用高超的技术为自己解除病痛，并能尊重自己。如果医务人员不能适当满足患者的需求，或者患者不能按照医务人员的要求去做，均会损害医患关系。

（五）行为

行为心理学理论认为，人在生活中的行为往往反映他们的心理状态。在医疗过程中，如果医患之间还没有建立有效的沟通，患者则根据医务人员的行为，评价他们的医疗水平和服务态度。例如，尽管有的医务人员强调自己对患者的服务很到位，但是，患者对他们说话的语气和眼神却感到心里不舒服。而有些情况下，虽然患者的疾病没有得到期望的疗效，但由于医务人员采取的治疗措施及时稳妥，患者及家属对此反而能理解。

医务人员还必须掌握与患者心理沟通的方法。医务人员应该了解患者的心理需求，有针对性地做好心理疏导工作，同时正确引导患者及其家属对医院诊疗和护理的期望水平。

从医务人员自身来讲，要不断提高调适自己的心理素质的能力和水平。首先要强化“患者为中心”的治疗理念，尊重和理解患者。这就要求心理医生不仅要有知晓患者的权利，还要理解患者的语言和心情，接纳患者的个性和习惯。心理医生只有真正关心患者的病痛，了解患者的心情，才会产生真诚的态度，并通过自己的言谈、动作、眼神等传达给患者，使患者感到尊重、温暖。

其次要掌握与患者沟通的办法。不同患者有不同的心理特点，同一患者在疾病的不同阶段的心理特点也不同，不同的医疗环境同样也会引起患者不同的心理变化。心理医生应当熟悉这些不同状态患者的心理特点，及时了解患者的心理诉求，有针对性地做好心理疏导工作。

综上所述，要建立良好的医患关系，必须从提高医务人员自身心理素质入手，培养其积极向上的人格、稳定的情绪和良好的心境。另外，医务人员要及时发现自己的不良情绪，随时进行疏导和矫治。尊重和理解患者是医患能否沟通的关键。医师应该认识到自己和患者是平等的，自己比对方多的仅仅是专业知识和技能。