第三节 社区神经症的心理治疗

非精神病性精神障碍，起病与心理社会因素有关，患者能了解和认识自己的患病情况，有求医的愿望。主要表现为不具备精神病性症状，而是出现焦虑、紧张、恐惧、抑郁、强迫、疑病等症状或有人格方面的改变。主要疾病有神经症、饮食障碍、睡眠与觉醒障碍、心因性性功能障碍、人格障碍等。

一、神经症概述

神经症是公认的由心理因素引起的疾病，是心理治疗的主要对象，神经症在人群中的发病情况很普遍。患者的最大特征是自我结构是健全的，意识一般都清楚，表现条理分明，有责任感，举止合宜，与外界能保持接触，有要求诊治的主观愿望。

神经症的起病与个性和心理社会因素有关，可有精神及躯体症状的体验却得不到明显的器质性病变的阳性指标。神经症包括抑郁症、焦虑症、恐怖症、强迫症、疑病症、癔症等。尽管各类型存在各自不同的病因、发病机理、临床表现、治疗反应及病程与预后，但多年的研究发现，神经症性障碍仍有不少共同之处，包括：

1．一般没有明显或持续的精神病性症状

神经症性障碍主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，这些症状可以单独存在，但大多是混合存在，尤其是焦虑症状；很少有明显或持续的精神病性症状。

2．缺乏明确的器质性病变为基础

感染、中毒、物质依赖、代谢或内分泌障碍及脑器质性疾病等多种器质性疾病中可能出现各种神经症的症状表现，但不能诊断为神经症。诊断神经症性障碍须排除器质性疾病。

3．患者往往对疾病存在痛苦体验

多数神经症性障碍的患者在疾病的发作期均保持较好的自知力，他们的现实检验能力通常不受损害，他们不仅能识别他们的精神状态是否正常，也能判断自身体验中哪些属于病态。由于患者对神经症性障碍的体验常常十分痛苦，症状常常与现实处境不相称，患者常能深切地体验到这一点并加重其痛苦，故常有强烈的求治欲望，而找不到明确的病因的诊疗历程可能加重患者的痛苦体验，并对患者的社会功能产生一定影响，他们的工作、学习效率和适应能力均有不同程度的减退。疾病的加重和病程的慢性化也可能使少数患者丧失自知力。

4．心理社会因素、病前性格在神经症性障碍的发生发展中起一定作用

心理社会应激因素与神经症性障碍的发病有关。

二、常见神经症的心理测评量表

心理咨询师可以运用一些易操作的常用量表对来访者做一些相关的症状评定，通过心理测验可以从中获得许多信息和定量的指标。对于焦虑可用焦虑自评量表（SAS）、贝克焦虑量表（BAI）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）等。对于抑郁可用抑郁自评量表（SDS）、贝克抑郁量表（BDI）、汉密尔顿抑郁量表（HRSD）等。但对于一些来访者的人格问题常用的明尼苏达多相人格问卷（MMPI）等。

更多心理测评量表的介绍请参阅本书第五章。

三、抑郁症的识别、评估与处理

抑郁症是一种常见的心境障碍，往往是多种原因综合作用造成，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，严重者可出现自杀念头和行为。多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。常见的表现为持续地高兴不起来，兴趣明显减退，感到生活没有意义，乏力、记忆减退，反应迟钝，自卑，失眠早醒、食欲下降、体重明显减轻，消极言行等。目前国内外业界公认的抑郁症治疗策略为系统的抗抑郁药物治疗加心理治疗，目前抑郁症在系统科学的治疗下多数患者能治愈，治疗不充分或不科学是导致抑郁症反复发作的重要原因。

（一）抑郁性神经症的病理病因

（1）遗传因素（10%）：大样本人群遗传流行病学调查显示，与患病者血缘关系愈近，患病概率越高。一级亲属患病的概率远高于其他亲属，这与遗传疾病的一般规律相符。

（2）心理—社会因素（25%）：各种重大生活事件突然发生，或长期持续存在会引起强烈和持久的不愉快的情感体验，导致抑郁症的产生。迄今为止，抑郁症病因与发病机制还不明确，也无明显的体征和实验室指标异常，概括地说是生物、心理、社会（文化）因素相互作用的结果。

（二）抑郁性神经症的识别、评估

有一定的心理社会因素作诱因，慢性起病，肯定而不太严重的抑郁伴有神经症症状，工作，交际，生活能力受影响较轻，有求治欲望，人格完整，病程持续2年以上是诊断抑郁性神经症的主要依据，以下10项内容可作为评估诊断抑郁性神经症的参考：

①病前有抑郁性格；②有精神因素诱发；③精神运动性抑制不明显；④有体重减轻，厌食等生物学症状；⑤心境抑郁为主要症状；⑥伴有焦虑症状；⑦有严重的自责；⑧无妄想，幻觉等精神病性症状；⑨有主动治疗要求；⑩以往没有发作间歇。

（三）抑郁性神经症的排除标准

（1）不符合脑器质性精神障碍，躯体疾病与精神活性物质和非依赖性物质所致精神障碍；

（2）可存在某些分裂性症状，但不符合精神分裂症的诊断标准，若同时符合精神分裂症的症状诊断标准，鉴别诊断可参考分裂情感性精神病的诊断标准。

（四）抑郁性神经症的主要跟以下几种疾病鉴别

（1）内源性抑郁症：包括单相抑郁症，双相情感障碍（既有抑郁发作，也有躁狂发作），以及与精神分裂症有关的抑郁症。

（2）体因性抑郁症：各种身体和神经疾病所致，也包括药物和各种有害物质所致者。

（3）心因性和反应性抑郁症：心因性抑郁症照例一生只发作一次，如果发作两次，应该视为偏离常态的人格之反应，或者根本就是内源性抑郁症。

（五）抑郁性神经症的并发症

①性欲明显减退；②思维迟缓，活动减少，即记忆力减退，大脑反应慢，常个人独处等；③多有疲乏，心悸，胸闷，胃肠不适，便秘等躯体症状；④伴有焦虑，内疚感（担心给家庭增加负担）; ⑤睡眠障碍，以早醒为其典型表现；⑥自暴自弃，厌世或自杀心理。

（六）抑郁性神经症的应对

（1）社区心理医生应根据医生的建议进行帮助处理，尊重患者对治疗的意见和选择。当作为社区工作者的咨询师认为自己对于来访者难以做出确切的评估或认为该来访者已存在心理障碍需要接受系统的心理治疗，同时来访者也有接受心理治疗的要求。可将来访者向有关专业心理医生或精神科医生转介。

（2）环境方面的调整。如果来访者的心理问题与所处的客观环境有密切的联系，受环境的影响特别严重，如果环境的调整能够有效地缓解来访者的心理反应和应激反应，作为社区心理医生可以帮助来访者从环境的调整方面做一些努力，以求解除环境的压力。

（3）作为社区心理医生可以根据自己的情况和患者的要求实施心理咨询或短程心理治疗。

四、惊恐症的识别、评估与处理

惊恐症是一种急性焦虑发作障碍，主要表现为突然出现的紧张、害怕、恐慌、心慌、气短、出汗、全身发抖、头昏等明显的植物神经系统症状，发作突然，迅速达到高峰，一般持续几分钟到数小时后自行缓解，发作时头脑清楚，缓解后一切如常。由于惊恐症发作时的表现和冠心病发作相似，患者往往会拨打120急救电话或紧急到急诊就医，但往往检查后结果正常。惊恐症往往会多次反复发作，严重影响患者的生活，不及时合理诊治，常常导致惊恐频繁发作，并呈现慢性化趋势。药物治疗是惊恐症的重要治疗手段，惊恐症患者需要长期接受心理辅导，经过系统的治疗，大多数患者能够获得满意的疗效。

（一）惊恐症的病因

本病的病因尚未明确，遗传、体内的生化变化，人脑某些部位功能紊乱，脑电生理和心理机制均可能与惊恐发作的产生有关；但迄今对于本症的病因尚无统一、明确和公认的观点。

（二）惊恐症的症状

（1）惊恐发作：往往是突然发生，事先并无先兆，一般也与生活事件或精神刺激无明显关系。典型的表现是患者正在进行日常活动如看书、写作、进食、开会、散步、走路、正在工作或操持家务时突然发生。当时患者往往突然感到严重的心悸，似乎心脏要从口腔中溢出；胸痛，憋闷，胸前明显的压迫感；呼吸困难，喉头堵塞，有窒息或濒死感；也可以表现为过度换气等。同时出现严重的恐惧感，似乎即将死去或即将丧失理智；患者感到十分紧张，难以忍受而惊叫、呼救；有的患者还可以伴有非真实感，人体解体的体验。出现这些躯体症状的同时，往往伴有自主神经系统功能过度兴奋的症状，如头晕、多汗、面部潮红或苍白、手脚麻木、胃肠道不适等。这种发作历时很短，一般为5～20分钟，很少有超过1小时者，随即自行缓解；或以打哈欠、排尿、入睡而结束发作。

（2）预期性焦虑：发作间期可以完全正常，但大多数患者常常会担心再次发作而表现为焦虑不安，也可以出现一些自主神经活动亢进的症状。

（3）回避性行为：由于惊恐发作给患者带来极度的恐怖，因此在发作间期有60%的患者由于担心发作时无法得到帮助，而主动回避一些场合。如不愿意单独出门，不愿意去人多的地方或乘车外出等。

（三）惊恐症的应对

（1）本症发作有两个高峰期，一是少年晚期或成年早期。而35～40岁是另一个发病高峰期。近年发现儿童期也可发生本病。药物治疗和心理治疗相结合是本症的主要治疗方法。如发生惊恐症，到专科医院正规治疗是可以治愈的。

（2）在应对初次的惊恐发作时，社区心理医生要向患者说明由焦虑导致的躯体症状貌似可怕，其实是无害的，并解释患者的“担心失去自我控制或死去”想法是由焦虑导致的认知障碍，会使焦虑进入恶性循环，从而防止惊恐障碍的进一步形成。患者应被告知回避行为的重要性，回避产生惊恐障碍的场所会导致广场恐惧。由于本病容易复发，各种治疗时期一般不宜短于半年；有的病例需维持用药3～5年，才能充分缓解。

（3）心理治疗。用药物治疗控制惊恐发作之后，常需配合心理治疗，才能消除预期焦虑和恐怖性回避。

支持性心理治疗：社区心理医生要注意向患者说明疾病的性质，以减轻患者的精神负担，鼓励患者坚持治疗计划。组织同类患者参加小组治疗，互相帮助，能起到更好的效果。

认知行为治疗：认知行为疗法是由社区心理医生或精神科医师进行的专业治疗。

可选择以下方式进行：

● 在发作间歇期有慢性过度换气，而在自发或诱发的惊恐发作时出现急性过度换气的患者，可导致低碳酸血症和碱中毒，从而降低脑血流量，引起头晕、意识模糊和人格解体等症状。采用抗惊恐药物控制惊恐发作，或通过呼吸的行为训练，教患者调节呼吸频率不要过度换气，可使惊恐发作显著减少。

● 暴露疗法：让患者通过默想，暴露于惊恐发作时的躯体感受，以消除患者对各种自主神经反应的恐惧。对有恐怖性回避行为或继发广场恐怖的患者，宜采取现场暴露，使患者能逐步适应害怕的情境。

● 放松训练：可按照从上到下的顺序依次收缩和放松头面部、上肢、胸腹部、下肢各组肌肉，达到减轻焦虑的目的。也可让患者学会保健气功，放松全身肌肉、调节呼吸、意守丹田，消除杂念。

● 认知重建：对患者发病时的躯体感觉和情感体验给予合理的解释，让患者意识到这类感觉和体验是良性的，对健康不会导致严重损害。

五、社交恐惧症的识别、评估与处理

社交恐惧症又称社交焦虑症，是一种对社交或公开场合感到强烈恐惧或紧张的焦虑障碍。患者对与人交往或在可能被别人仔细观察的社交或表演场合，有一种显著且持久的恐惧，害怕自己的行为或紧张的表现会引起羞辱或难堪。有些患者对参加聚会、打电话、到商店购物或询问权威人士都感到困难。由于对社交的恐惧导致患者出现大量的回避行为，导致患者生活严重受限。社交恐惧症越早治疗效果越好，药物治疗和心理治疗是社交恐惧症的主要治疗手段，系统的治疗可以获得良好的疗效。

（一）社交恐惧症的识别、评估

社交恐惧症是恐惧症的一种亚型，恐惧症原称恐怖性神经症，是神经症的一种。以过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境为主要表现，患者明知这种恐惧反应是过分的或不合理的，但仍反复出现，难以控制。恐惧发作时常常伴有明显的焦虑和自主神经症状，患者极力回避导致恐惧的客观事物或情境，或是带着畏惧去忍受，因而影响其正常活动。常见的恐惧症亚型包括广场恐惧、社交恐惧和特殊恐惧症3种。

社交恐惧症目前认为与以下因素有关：

1．遗传因素

恐惧症具有家族遗传倾向，尤其影响到女性亲属。双生子研究结果同样提示广场恐惧可能与遗传有关，且与惊恐障碍存在一定联系。某些特定的恐惧症具有明显的遗传倾向，如血液和注射恐惧，先证者中约2/3的生物源亲属患有相同疾病，这类患者对恐怖刺激所产生的反应也与一般的恐惧症患者不同，他们表现心动过缓而不是心动过速，易发生晕厥。

2．神经生化研究

有研究发现社交恐惧症患者出现恐惧症状时血浆去甲肾上腺素水平升高，甲状腺素释放激素升压试验阳性，可乐定激发实验引起的生长激素反应迟钝。

3．心理社会因素

19世纪初，美国心理学家用条件反射理论来解释恐惧症的发生机制，认为恐惧症状的扩展和持续是由于症状的反复出现使焦虑情绪条件化，而回避行为则阻碍了条件化的消退。

（二）社交恐惧症的表现

社交恐惧症，多在17～30岁发病，男女发病率几乎相同；常无明显诱因突然起病，中心症状围绕着害怕在小团体中被人审视，一旦发现别人注意自己就不自然，不敢抬头、不敢与人对视，甚至觉得无地自容，不敢在公共场合演讲，集会不敢坐在前面，故回避社交，在极端情形下可导致社会隔离。常见的恐惧对象是异性、严厉的上司和未婚夫（妻）的父母亲等，或是熟人。可伴有自我评价低和害怕批评，可有脸红、手抖、恶心或尿急等症状，症状可发展到惊恐发作的程度。临床表现可孤立限于如公共场合进食、公开讲话或遇到异性，也可泛化到涉及家庭以外的几乎所有情景。部分患者常可能伴有突出的广场恐惧与抑郁障碍；一部分患者可能通过物质滥用来缓解焦虑而最终导致物质依赖，特别是酒精依赖。

（三）社交恐惧症评估要点

（1）符合神经症性障碍的共同特点。

（2）以恐惧为主，同时符合以下4项症状：①对某些客体或处境有强烈的恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称。②发作时有焦虑和自主神经紊乱的症状。③出现反复或持续的回避行为。④明知恐惧是过分的、不合理的、不必要的，但仍无法控制。

（3）对恐惧的情景和事物的回避行为必须是或曾经是突出症状。

（4）病程持续1个月以上。

（5）导致个人痛苦及社会功能损害。

（6）排除广泛性焦虑障碍、疑病症、抑郁障碍、精神分裂症。排除躯体疾病如内分泌疾病。

（四）鉴别诊断

（1）正常人的恐惧。正常人对社交活动场合也会有一定的紧张、焦虑心理，关键看这种恐惧的合理性、发生的频率、恐惧的程度、是否伴有自主神经症状、是否明显影响社会功能，是否有回避行为等来综合考虑。

（2）与其他神经症性障碍鉴别。恐惧症和焦虑症都以焦虑为核心症状，但社交恐惧症的焦虑由特定的对象或处境引起，呈境遇性和发作性，而焦虑症的焦虑常没有明确的对象，常持续存在。强迫症的强迫性恐惧源于自己内心的某些思想或观念，怕的是失去自我控制，并非对外界事物恐惧。疑病症患者由于对自身状况的过分关注而可能表现出对疾病的恐惧，这类患者认为他们的怀疑和担忧是合理的。

（3）抑郁障碍。某些抑郁障碍伴有短暂的恐惧，某些社交恐惧症患者也伴有抑郁心境，恐惧症与抑郁并存可加重恐惧。诊断则根据当时每一个障碍是否达到诊断标准。若恐惧症状出现之前已经符合抑郁障碍的标准，抑郁障碍的诊断应优先考虑。

（4）颞叶癫痫，可表现为阵发性恐惧，但其恐惧并无具体对象，发作时的意识障碍、脑电图改变及神经系统体征可资鉴别。

（五）社交恐惧症的应对方法

（1）转介给其他精神科医生。当社区心理医生认为自己对于来访者难以做出确切的评估或认为该来访者已存在心理障碍需要接受系统的心理治疗，同时来访者也有接受心理治疗的要求时，转介给其他精神科医生作进一步评估及心理治疗。

（2）在配合精神科医生药物治疗的同时可以辅助其他治疗法，如松弛疗法、冥想气功不宜出现等，这些对患者也有帮助。

（3）社区心理医生实施心理咨询或短程心理治疗。有的患者有强烈的动机要求接受心理咨询或心理治疗，同时对社区心理医生十分信任，有安全感，相信社区心理医生能直接有效地帮助他。如果社区心理医生对自己所掌握的心理咨询或心理治疗的理论和技术有一定的把握，同时认为患者有接受自己心理咨询或短程心理治疗的适应性，在这种情况下可以与患者讨论如何进行心理干预的实施意向和计划。