第二节 教育与健康的关系
健康状况和社会经济条件之间的关系是医疗和社会科学所关心的课题，福克斯（Fuchs，V.R.，1965）、斯托威（Stockwell，E.D.，1963）、布里斯罗（Breslow，L）、克莱因（Klein，B.，1971）和格罗斯曼（Michael.Grossman）在1972年指出，在所有影响健康的社会经济变量中，正规教育是影响健康最重要的因素。不管是以死亡率，发病率和自评健康状况来测度健康，也不管是个体还是群体，其相关关系在0.05或者更小的置信水平都是统计上显著的。
刘国恩（2004）介绍了国内卫生经济学研究中主要使用四种健康衡量指标：人体测量参数（anthropometric），由于个人经济状况决定了营养摄入量，而营养决定了个人的体重、身高、血压和身体质量等指数，故此利用这一方法，可以研究健康与收入的关系（Fogel，1994；Schultz，1999，2001等）；存活率和死亡率（surviving or mortality），主要用于对人群总体健康状况的度量；疾病触发率（morbidity），主要根据历史的医疗诊断记录，来统计具体疾病状况和症状的发生概率，如史密斯（Smith，J.B.，1999）利用发病率研究了新病发作导致的家庭财富降低；总体健康和功能状态（general health and functional status），使用这种指标可以较少受到主观偏见和其他社会经济学指标的干扰（Strauss et al.，1995）。
由于年龄、收入、种族等因素不同，人们的健康状况很难找到某种标准来准确测量，因为涉及伦理道德、政治考量、身体的客观状况、主观判断等多种因素的影响，不同的方法得出的结论也不尽相同，而一般的健康度量是从健康水平和公平的两个角度展开讨论。
一 健康的度量
（一）健康水平的测度
健康水平可以从医生的诊断和临床检查来进行客观判断，例如，医生可从临床角度观察确定医疗者没有任何不良的症状（包括亚健康的体征），判断其十分健康，也可以从医疗者自身主观角度来进行判断。
一般情况下，测度健康水平有三种方法[2]。
1.直观相似尺度法（Visual Analogue Scale，VAS）
使用直接划分等级的方法，在0—1或0—100之间，个人在区间内选择能够反映自身健康状况的一点，0表示最差，1或者100表示最好。这种自评健康的方法，简便易行、节约费用，在某种程度上比一些通过复杂方法计算出来的客观性指标可信度更高，因此被广泛使用。
2.时间权衡取舍法（Time Trade-off Method，TTO）
患者在完全健康条件下生活年数和不健康状况下生活年数的权衡和取舍。它们之间的比值反映了患者的个人偏好，体现了在患者心中愿意用多少年不够健康的生活年数来换取完全健康的生活年数，其数额越小，表明患者愿意用更多不够健康的生活年数来换取完全健康的生活年数。
假如患者A的健康状况取值是0.4，B是0.6，那么意味着A对健康的渴望更强，愿意用更多的资源来换取健康的生活，每一单位的医疗对于他的效用就比要B高，那么这就可以作为一个指示器，引导社会如何配置医疗资源，实现社会福利最大化。
3.标准博弈法（Standard Gamble，SG）
在不同的条件下，患者会对不同的发病概率P进行权衡，在是否选择干预的条件下，是在完全恢复或者死亡之间的一组无差异效用曲线上进行选择。因此P值的选择，反映了患者对于其生命健康的个人偏好和价值观，有时我们称之为冯·诺伊曼-摩根斯坦标准博弈。
图2-2 决策树
（二）健康公平的度量
由于主观性和伦理性上的含义，公平与平等和公正相关，而且长久以来一直是人们争论的焦点。公平又分为水平公平和垂直公平。健康的水平公平意味着对同样的人群给予同样的治疗。具有同样临床需求的人应该得到同样的医疗护理、同样需求的人应该拥有同样的机会得到医疗服务和资金支持、预期健康效果相同的人应该拥有同样的资源利用机会，总而言之，就是同样的人应该得到同样的治疗和生存机会。
而健康的垂直公平体现了差别原则，是对不同的人群给予不同的治疗。在卫生服务系统中，有不同医疗需求的患者应该得到其所需要的不同的医疗，它与不同的人群、服务和产品密切相关。
对于健康公平的度量，主要是通过比较利用和需求，通过同样需求获得同样的资源的角度来进行分析。
1.利用/需要
按照一定社会经济学特征分组的人群，其实际利用的卫生资源除以需要的资源量，这个比例反映了所需和实际消费之间的差距，依据这个比例提供的信息，政府可以调整资源的分布，达到卫生资源的最优分配。
后来还有学者对其进行了细分，将三类不同的卫生服务利用和需要量进行比较，称之为分项比较法。
2.极差法
将人群按社会经济状况进行分组，比较社会经济状况最高组和最低组之间健康状况的差距。
这种方法简单明了，直接比较了不同社会经济状况人群的健康差异，但是却忽略了中间人群的情况，而且没有考虑每个组别样本量的大小，因此有可能会得出错误结论。
3.洛伦茨曲线与基尼系数
洛伦茨曲线就是对角线下的曲线，横轴按照健康状况从差到好的人口累计百分比排序，纵轴是一个健康程度的累计百分比，曲线上的每一点都表示一定人口对应的健康状况。如果洛伦茨曲线和对角线相吻合，那么说明人口的分布和健康的分布是一致的，没有健康分布的不公平存在；如果洛伦茨曲线远离对角线，那么说明大量的人口处于低水平的健康状况，只有少数人处于好的健康状况。洛伦茨曲线的优点是可以反映所有人的健康程度，但是没有进行社会阶层分层，无法说明健康分布不均时，社会经济状况分布所起的作用。而基尼系数则是洛伦茨曲线和对角线之间的面积A与对角线下三角形的面积之比。如果取值为0，表示健康分布合理和均匀，如果为1，则表示健康分布绝对不均匀。基尼系数的优点是使用简单和直观，但是却无法反映各个层次的相对变化对总体的影响。
图2-3 洛伦茨曲线
4.差异指数
是指社会分层后，所有层次人群的健康水平和其相应收入人口比例差距绝对值之和。假如有n个层次分组，Sih代表i层人口的健康比例，Sip代表i层人口的人口比例。
如果这个指数趋于0，说明健康分布均匀，趋于1，说明健康水平分布不均匀。由于细分了人群，知道了人群分布和健康分布的差距，这有利于更多信息的挖掘，但只对其进行了收入分组，其他对其影响的原因没有考虑进来。
5.集中指数法
衡量了与社会经济状况相关联的健康不公平程度，计算时，先将社会阶层排序并赋予相应的秩x，然后计算健康水平h，平均健康水平u。
C=2cov（x，h）/u （2-9）
如果x=h，C=0则说明社会的健康分布绝对均匀，如果为负值，说明经济状况较差的人群更加健康，如果为正值，则经济状况好的人群倾向于更加健康。该指数不仅反映了各个社会阶层的健康状况，而且还反映了收入对经济的影响，其所反映的信息更加全面，包含了洛伦茨曲线的思想，但是仅仅考虑了收入效应，而没有考虑其他因素的影响。
以上方法是单因素分析法，为了更全面利用信息，获得更为准确的度量，多因素分析是单因素分析的自然推广。
6.自评健康指数
测度了个人（他和她）总的健康状况，是对个人真实健康状态的一种主观个人评价，分为非常好，一般好，好，差，非常差五级来判断，考虑了疾病的存在和严重性等多种因素的综合自我健康评价。
7.良好状态质量评估量表（Quality Of Well-Being，QWB）
相对于自评健康而言，QWB是一个对健康的客观度量，全面衡量了一个人从完全健康到死亡的状态，不同的QWB得分对应不同的健康状况，0.0表示死亡，1.0表示完全健康，普通人的健康状况是在（0，1）连续区间内取值。
QWB量表是一个各个指数的加权量表，相当于是一个复合指数。通过对患者和普通人群进行定义区分、检测决定各部分和各症状的复合健康问题的权重，在患者病情和体征的基础上制定其顺序。量表的制定考虑了临床医护人员的实际应用与检验，临床的病史和系统检查的顺序，所以非常实用。除了身体疾病的揭示，新的QWB还增加了心理疾病方面的评估内容，总共包括4个组成部分，分别是行动（MOD）、生理活动（PAC）、社会活动（SAC）和症状，前三个方面综合反映了被调查者日常行动的指标，包括多个子指标；复合健康问题（CPx）反映了被调查者身体症状，包括21项具体的指标。
表2-1 良好状态质量评估量表（QWB）指标及其权重
续表
QWB指标所计算的最后总得分是上述四个子指标加权后之和，即把各个子指标加权得分后的总和W=1+CPX+MOB+PAC+SAC，所以，QWB是一个加权的总得分。将QWB量表的结果进行进一步的分析后，可以得到总分、平均分，4个部分的总分、平均分和QWB总分、各部分评分；可进行各症状及复合健康问题权重指数之间的相关性分析，也可以选择年龄、性别、文化程度、婚姻状况、职业和居住地作为变量，进行生命质量的单因素分析研究。QWB具有良好的敏感性，某方面健康测量子指标的得分变化会在总分上有明显地反映。经过长期的临床使用和观察，QWB指标具有非常好的可信度和效果，是度量健康比较好的量表。[3]
QWB量表虽然能够很好度量健康，但是，由于需要大量的信息支持，往往需要专门的调查才能获得，费用巨大，耗时很长，所以其作为一个具有良好敏感性、信度和效度的健康评价指标并没有被广泛地使用。
近些年来，随着国内外对健康研究的进一步拓展，部分学者开始使用已有的数据库构造QWB等健康指标，相当多的中外学者使用了CHNS（China Health and Nutrition Survey）的数据来计算QWB，在国内相关研究中，赵忠（2005）和解垩（2009）的研究最具有代表性。虽然CHNS数据并不涵盖QWB所要求的所有基础数据，但是，作为考察的基本指标，CHNS以其详尽的问卷内容基本上将其都涵盖在内了。
现有文献大量地对多个影响卫生服务利用的因素进行分析，如卫生服务需要量、年龄、性别、种族、经济等各种因素展开分析，而且考虑到了相互的交互作用，普遍使用Logistic和Probit回归进行分析。
二 教育和健康的关系
在一个更为广泛的意义上，对于教育和健康的关系，理论界有三种观点。
第一种观点认为，教育和健康之间存在着因果关系，教育的增进可以改善健康。
伯杰（Berger，M.C）和雷格（Leigh，J.P.，1989）、桑德（Sander，1996）、雷格（Leigh，J.P）和戴尔（Dhir，R.，1997）、高曼（Goldman，D.P）和拉可达瓦拉（Lakdawalla，D.，2001）、穆里（Muney，L.A.，2002）与格罗斯曼（Michael Grossman，1972a，1972b）等经济学家的研究表明，受过良好教育的人是健康更好的产出者，他们能更好地运用医疗服务自有支配时间和其他资源来改善健康状况。在健康资本的生产中，健康投资的边际收益曲线是向下倾斜的，而教育（不管是卫生医疗教育还是非医疗教育）使人们能更有效率利用现有资源，产出更多的健康资本。而且，具有较高教育程度的人在健康生产过程中的成本花费更低。在其他条件相同和给定的健康资本存量下，教育程度高的人得到的健康回报率也更高。其结果是教育水平高的人会选择一个相对更高的健康存量，而教育水平较低的人会相应的选择较低的健康存量。
福克斯（Fuchs，V.R.，2000）认为教育会改善人们的生活习惯和偏好。通过比较美国的两个相邻州（内华达州和犹他州）的居民死亡率，详尽地考察了生活方式对健康的影响。结果表明，两个州在气候、收入水平和人均医疗资源上相差不大，犹他州的居民多为摩门教徒，由于居民普遍受到了宗教教育的影响，日常生活中表现为居民很少抽烟，喝酒和咖啡。而内华达州的宗教教育影响不大，吸烟和酗酒的人要远高于犹他州，导致居民在各年龄段的死亡率高于犹他州。教育通过改变人们的知识结构，改变人们的价值观和社会观，确立了更高的生活标准和规范，使其掌握了必要的改进健康的知识手段。健康是人们效用函数中非常重要的因素，通过教育，人们了解到健康带来的好处，获取有关健康的知识，从而经常锻炼身体、食用营养食品、远离垃圾食品，香烟和烈酒等等，养成更好的生活习惯。
第二种观点认为，教育和健康之间的因果关系是相反的，更好的健康会导致更多的教育。这种观点的前提假设是，健康程度更高的学生在体能和智力上更有优势，从而导致更好的学业成就。因为健康状况较好的学生有更多的机会进入正规的学校接受教育，而健康状况太差（如残疾、先天性疾病患者）的学生入学受到歧视，即使入学，在接受教育过程中，也会存在诸多不便之处，如果是严重残疾（如全身瘫痪、眼盲耳聋）的话，将无法接受正规的教育。如果你是健康状况较好的学生，则有更多的时间和精力可以投入到学习中去，学习效率也更高，从而有更多的机会脱颖而出，接受更高等的教育。因此，良好的健康对教育有着推动作用。
而且，人们初始的健康水平对以后受教育年限也有持续的影响，穆勒（Mullahy J）和辛德勒（Sindelar，J.L.，1989）发现，早期酗酒对个人终生就业有着非常显著的不利影响，且主要是通过教育途径产生的，在18岁前酗酒将对受教育程度产生显著的负面影响，大约要减少1.5年的受教育时间，从而使自己在劳动力市场上处于不利的竞争地位，更容易在经济萧条时遭到解雇。
第三种观点认为，没有因果关系存在于教育和健康之间，而是一种或者多种“第三因素”（体力、智力、性格、父母的特征和时间偏好等）同时影响健康和教育。福克斯（Fuchs，V.R.，1982）认为正规的教育会影响个人的时间价值偏好，由于健康投资和教育投入一样，需要大量医疗服务和自有时间的投资。但其能够获得终生收益。因此贴现率较低或时间范围较长的人，未来教育和健康收益的现值会相对较高，他们更有意愿进行教育和健康的投资。从数据和经验上看，健康状况和教育关联密切，这主要是由于人们时间价值偏好导致的相关性，而不是他们之间的本质联系所造成的；米赛尔（Mincer，J.A.，1974）的研究表明，教育程度对健康水平影响要高于其对收入变化的影响，他发现在健康的决定因素中不可预测的随机因素很多。所以，表面上教育与健康紧密相关，但两者并不存在因果关系，而是其他原因导致的。
三 国内对教育和健康关系的研究
目前，在国内卫生经济学研究领域，越来越多的学者开始关注教育和健康关系研究。大量文章从人力资本的方向探讨了健康资本对经济增长的作用，关于健康与教育之间关系的讨论也逐步展开。
将健康当作人力资本进行研究的文献有，刘国恩（2004）首次将人口健康作为人力资本的一种形式，探讨其在中国经济增长奇迹中的作用。基于中国健康与营养调查（CHNS）数据，估计了以家庭为基础的个人收入生产函数，发现个人健康是决定中国家庭人均收入的重要因素；并且相对而言，农村人口比城市人口的健康经济回报更大，女性比男性的健康经济回报更大。杨建芳、龚六堂、张庆华（2006）评述了有关人力资本的理论及实证研究，梳理了教育和健康的宏观经济效应与微观经济效应，详细考察了用于度量人力资本的教育指标和健康指标，并对解释教育和健康两者之间的三种关系做了一个简短的总结。
曹乾、杜雯雯（2009）基于Heckman样本选择模型，利用我国东、中、西部地区9个省份的城镇居民调查数据，探讨了我国城市居民健康对就业及收入的影响。研究发现，健康对就业具有显著的正向效应，但在收入决定方面，健康虽然具有正向效应，但并不显著。但是，健康作为人力资本的一个重要因素，对我国城市地区居民的就业与收入具有重要影响。
董亚娟、孙敬水（2009）的研究表明，健康和教育人力资本对全国和地区人均经济增长率以及对地区经济具有收敛性产生影响效应。通过对截面数据模型和面板数据模型的分析发现：我国经济增长不存在绝对β收敛，但有显著的“俱乐部收敛”特征；初期人力资本水平对经济增长有显著的正向效应，健康人力资本对产出的效应要高于教育人力资本；东、中、西部地区的教育人力资本对经济增长均有显著影响，健康人力资本在中西部地区影响显著，东部地区由于人口老龄化因素，健康人力资本影响不显著；西部地区经济收敛速度较快，且经济的协调发展和人力资本的积累有助于实现西部对东部地区经济的赶超。
王敏、吕晓玲、赵彦云（2009）从西方经典人力资本理论出发，提出了企业人力资本质量体现在健康意识、教育成效以及家庭教育背景三个方面的理论假设，进而对人力资本质量结构进行多角度的系统化的理论研究。作者利用东莞430家企业的3807份调查问卷数据，建立验证性因子分析模型，对我国企业人力资本质量结构理论假设进行验证，并采用多组验证性因子分析，比较了两组人群——管理技术人员和普通工人——在模型载荷上的一致性。结果表明，尽管这两组人群人力资本质量结构相同，但是教育和健康的贡献度有显著差别。健康意识、教育成效、家庭教育背景与人力资本质量呈正相关。从人力资本质量在健康意识、教育成效以及家庭教育背景三个因子的载荷大小来看，大部分模型中健康意识的载荷最大，其次是教育成效，家庭教育的载荷值最小。这说明健康意识与人力资本质量的相关性最强，教育成效次之，家庭教育背景的相关性最弱。
大量的文献从教育的收入效应进行了探讨，李实、丁赛（2003）利用抽样调查数据对1990—1999年我国城镇个人教育收益率的动态变化进行了经验估计，发现个人教育收益率是逐年上升且递增的。通过估计教育对个人收入增长的直接效应，作者揭示了教育对收入增长的影响作用在很大程度上是通过就业途径的选择来实现的。
岳昌君（2004）基于收入函数对我国城镇职工的收入影响因素进行了计量回归分析，实证研究结果表明：近年来，我国城镇职工的教育收益率有显著提高，并且随着受教育程度的提高年均教育收益率呈递增趋势；教育对个人收入的直接影响是显著的，但是教育并不是影响个人收入的决定性因素，行业差异和地区差异等因素对个人收入也起着非常显著的作用；受过高等教育者跨行业流动能力比较强，流动提高了个人的收入。在目前的教育收费水平下，高等教育投资的直接教育净收益仍然为正，如果再考虑高等教育的间接收益，那么高等教育的总回报很高。以江苏省某一所专科院校的具体数据作为样本，谭凤（2007）估算了农村地区家庭和个人的高等教育成本，分析结论是，高等教育经济收益和非经济收益都远远高于投入成本。尤其是通过高等教育能使农村家庭的孩子进入高层次社会生活圈以及随之产生的代际收益，接受过高等教育比未接受过高等教育的农村家庭和个人可获得更多的精神收益和消费收益，这样就更有利于家庭生活质量的提高和个人各方面能力的提升，拥有更多、更好的就业机会。
教育对健康的影响逐步成为学者关注的热点，胡平等（1997）利用1990年的人口普查抽样数据，运用统计学方法，分性别、城乡和区域对不同受教育程度人口的死亡水平进行了比较研究，结果表明，随着受教育程度上升，城市和较发达地区的人口以及男性人口的死亡率均有明显下降的趋势。人口平均期望寿命随教育程度上升而延长的规律，并且区域之间的差异非常清晰；张纯元（2003）利用1998年的中国高龄老人健康长寿调查数据，对受教育程度与健康长寿之间的关系进行了实证分析。通过高龄老人自评健康状况中“好”和“很好”两项合计概率，发现教育可以显著影响老年人的健康和长寿，其中受过小学和初中教育的老人明显地比文盲更为健康，显示出教育程度有着明显不对等的阶段性。结论表明，受教育程度的不同对高龄老人的健康长寿有着广泛而深远的影响。
赵忠和侯振刚（2005）利用格罗斯曼（Michael Grossman）的健康因素决定模型，利用中国健康和营养调查（2000）数据，分析了中国居民健康需求，发现与收入的不平等形成对比。城镇居民健康状况的分布比较均衡，但是女性的教育程度对健康有正的影响，而男性的教育程度对健康的影响不显著，并且年龄对男性健康的影响比女性大，收入或工资水平对健康的影响不是非常显著，总体上，女性比男性更好地吻合了格罗斯曼（Michael Grossman）模型的预测。
许军等（2006）利用自评健康状况来度量健康，发现在深圳市，人们的健康状况与受教育程度存在关联，健康状况随受教育水平的提高而改善。文盲或识字少、小学和初中文化居民健康状况差于高中及以上受教育程度人群；当受教育程度达到一定水平时，居民的健康状况相应比较稳定；而王伟华（2007）通过偏相关分析没有得出教育独立影响健康的结论，不过城乡差距和文盲率有着紧密的联系。
此外，接受了专门的健康教育对于孕妇作用明显，沈洁、丁辉、安琳（2009）对影响西部贫困地区住院分娩因素进行了多水平分析，探讨了中国西部农村地区8个省份42个县的孕妇住院分娩情况及其影响因素。运用多因素Logistic回归和多水平Logistic回归模型分析后发现，妇女孕期接受产前检查和健康教育（孕期宣传、住院分娩动员）是住院分娩的重要因素，而住院分娩是安全分娩的重要保证和前提，这说明健康教育可以有效地改善和保护母婴的健康。
张永辉、王征兵（2009）运用有序Logit模型分析了中国农村居民健康状况的影响及其决定因素，研究发现中国的整体健康水平呈现下降趋势，农村居民的健康状况在不同区域差异显著，老年人健康水平下降，妇女和贫困人口的健康状况不容乐观。研究表明，教育和收入对改善健康会产生积极的影响，因此政府应该加强基础教育和农村地区的卫生设施建设，积极推广健康的生活方式，开展老人和妇女团体活动，加强保健服务，改善卫生和医疗落后地区的硬件设施条件，以便提高农村居民的健康并促进健康方面资源的平等分配。
在健康政策方面，林政（2009）从人本管理的角度，将健康激励机制引入社会医疗保险系统中，通过对健康激励机制的管理范式、特点及其运行机理的分析，阐述了健康激励目标对健康激励的路径依赖所起到的指导作用，并进一步运用目标设置理论构建了健康激励目标改善模型，讨论了社会医疗保险系统中不同利益群体的收入水平、相关制度设计等因素对健康激励绩效水平的影响。金英子、赵红梅等（2009）采用人力资本法对环境污染造成的健康损失建立量化评估的模型，使环境污染造成健康损失的量化分析有了依据。随着经济的发展，环境污染给人类带来的损失也越来越严重。人类对环境的破坏也招致环境对人类健康的危害，因此制定改善环境污染的政策措施，建立完善的健康保障体系具有重要的意义。
[1] 舍曼·弗兰德等：《卫生经济学》，海闻等译，中国人民大学出版社2004年版，第4—8页。
[2] 胡善联：《卫生经济学》，复旦大学出版社2003年版，第291页。
[3] Eric J.Groessl，Robert M.Kaplan，Terry A.Cronan，“Quality of Well-Being in Older People With Osteoarthritis”，Arthritis & Rheumatism ，Vol.49，No.1，December 2003.