第一章 总论

第一节 意识障碍

【概述】

意识是机体对自身和周围环境的感知和理解的功能，并通过语言、躯体运动和行为表达出来;或是中枢神经系统对内、外环境刺激做出应答反应能力，该能力减退或消失就意味着不同程度的意识障碍。

意识有两个组成部分即意识内容及其“调控”系统。意识内容即为高级皮质活动包括记忆、思维、定向及情感，还有通过语言、视听、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系的机敏力。所有这些取决于大脑半球的功能完整性，大脑半球任何局部的功能丧失或广泛慢性的损害只表现上述意识内容的缩小而不发生诸如昏迷等意识障碍，除非是两侧半球广泛、急剧的病变或大脑半球向下移位压迫丘脑或中脑时才会发生昏迷。意识的“调控”系统则可以激活大脑皮质使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态，从而在此基础上产生意识的内容。意识的“调控”系统最重要的结构是脑干网状结构上行激活系统，它发放的兴奋向上传至丘脑的非特异性核团，再由此弥散地投射到整个大脑皮质，对皮质的诱发电位产生易化作用，从而使皮质不断地维持觉醒状态，该结构的损害就可导致意识障碍。“调控”系统其次是特异性投射系统，即所谓经典的感觉传导径路的总称，各传导径路产生特定的感觉并对大脑皮质有一定的激醒作用。

综上所述，意识障碍是由于脑干网状结构上行激活系统障碍引起，但是大脑半球广泛性、急性受损也可产生。网状结构作用于大脑的新皮质，下丘脑作用于边缘叶，并以此来维持和调节大脑皮质的活动，因此，在脑干网状结构、下丘脑和大脑皮质间构成的环形通路上，每个部位的损害均能导致意识障碍，具体的病变分为下面三类：①脑桥-中脑-间脑网状结构损害;②双侧大脑皮质及皮质下广泛性损害;③额叶正中部下面-胼胝体-扣带回的损害。

意识障碍特别是昏迷，是疾病危重信号，各种疾病均可引起意识障碍，医务工作者应尽早识别患者的意识改变，治疗相关的疾病，在发生永久性损伤前提供干预的时机。

【意识障碍的分类和分级】

按意识障碍的严重程度、意识范围的大小、内容和脑干反射，把意识障碍分为意识觉醒障碍、内容障碍和特殊类型的意识障碍。

1．觉醒障碍

包括嗜睡、昏睡、昏迷(浅、中、深)、脑死亡(或称过度昏迷、不可逆性昏迷)。

（1）嗜睡：

意识障碍的早期表现，意识清晰度水平降低，处于睡眠状态，唤醒后定向力基本完整，但注意力不集中，记忆力稍差，如不继续对答，又进入睡眠。

（2）昏睡：

处于较深睡状态，较重的疼痛或较响的语言刺激方可唤醒，能做简短、模糊不完整的答话，自发语言少，当外界刺激停止后立即进入熟睡。

（3）昏迷：

意识丧失，对语言刺激无应答反应，可分为浅、中和深昏迷。

1）浅昏迷：

意识丧失，对疼痛刺激可有反应，可有无意识自发动作，腱反射存在，角膜反射及瞳孔对光反射仍存在，生命体征如呼吸、脉搏、血压无明显变化。

2）中昏迷：

对较强疼痛刺激可有防御反射，可有较少无意识自发动作，角膜反射及瞳孔对光反射均减弱，生命体征可有轻度改变。

3）深昏迷：

自发无意识动作完全消失，对外界任何刺激无反应，角膜反射、瞳孔对光反射及腱反射均消失，生命体征有明显变化。

（4）脑死亡（过度昏迷、不可逆性昏迷）：

①对外界任何刺激无反应，无任何自发性动作;②自主呼吸停止，需用呼吸机持续换气;③瞳孔对光反射消失、瞳孔散大固定，角膜反射消失，玩偶头试验眼球无运动，眼前庭反射消失，咽反射消失等5项重要的脑干反射障碍，持续时间至少12小时;④脑电图是一条直线，对任何刺激无反应，至少维持30分钟，脑干听觉诱发电位引不出波形;⑤须排除药物中毒、低温和内分泌代谢紊乱等。有去大脑或去皮质强直发作说明脑干仍有功能，不能判断为脑死亡。

2．意识内容障碍

包括意识模糊和谵妄状态。

（1）意识模糊：

或称朦胧状态，意识轻度障碍表现意识范围缩小，注意力、记忆力及思维受损，说话不连贯，易走神，常有定向力障碍，突出表现是错觉，幻觉较少见，情感反应与错觉相关。

（2）谵妄状态：

较意识模糊严重，定向力和自知力均有障碍，注意力涣散，与外界不能正常接触，常有丰富的错觉、幻觉，以错觉为主，形象生动而逼真，甚至有恐惧、外逃或伤人行为。急性谵妄状态常见于高热或中毒，如阿托品中毒;慢性谵妄状态多见于慢性酒精中毒。

3．特殊类型的意识障碍

即醒状昏迷或睁眼昏迷，包括以下类型。

（1）去皮质综合征：

能无意识睁眼，角膜反射、瞳孔对光反射存在，对外界任何刺激无反应，无自发性语言及有目的的运动，肢体上肢屈曲，下肢伸直姿势(去皮质强直状态)，可有病理征。因中脑及脑桥上行网状激活系统未受损，可保持觉醒-睡眠周期，可有无意识咀嚼和吞咽动作，见于缺血缺氧性脑病、大脑皮质广泛损害的脑血管病及脑外伤等。

（2）无动性缄默：

对外界任何刺激无意识反应，四肢不能活动，也呈不典型去脑强直状态，可有无目的的睁眼或眼运动，睡眠-觉醒周期保留或有改变，如呈睡眠过度状态，伴有自主神经功能紊乱，如体温升高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，肌肉松弛，无锥体束征。为脑干上部或丘脑的网状上行激活系统及前额叶-边缘系统损害所致。

（3）持续植物状态：

完全对自身和周围环境无意识，无意义的自发性睁眼，偶尔对语言刺激有一些无意义的反应，不能执行命令，也不能对有害刺激做出定位反应，睡眠-觉醒周期、循环、呼吸及脑干反射存在，下丘脑及脑干功能基本保存，对于非脑创伤性病因患者此状态持续1个月以上，对于脑创伤性病因引起此状态持续1年以上。2009年欧洲意识障碍负责小组提出将其改为“无反应觉醒综合征”(unresponsivew akefulness syndrome，UWS)，用以替代用了多年的植物状态。

（4）微小意识状态（minimally consciousness state，MCS）：

具有微小但非常明确的行为证据来证明能感知自我和环境的严重意识改变的一种状态。这种行为不稳定并且不一致，但与反射和自发活动有显著区别。具有以下行为之一，即可判定为MCS。①简单的遵嘱动作;②以手势或言语作出“是/不是”的反应;③可理解的语言;④根据相关的环境作出相应的活动和情感行为：由相应情感内容的言语和视觉情景而非中性的话题和刺激，导致的哭、微笑和大笑、对命令语言和问题作出手势和言语回应;伸手取物或定位、根据物体的大小、形态触摸和握持物体、跟随运动的物体或静止的物体作出眼球活动。

由于持续植物状态的诊断完全基于阴性证据，这导致有很高的误诊率，所以2002年由神经病学、神经外科学、神经心理学、精神病学的专家组成的Aspen工作组于将这种有限保留意识行为的状态正式确定为“微小意识状态”，并且推荐一些特定的诊断步骤以最小程度地减少误诊率：①足够的刺激以确保检查时是最清醒状态;②注意影响清醒程度的一些别的因素，如镇静剂和癫痫发作;③通过言语命令诱导的行为反应不包括经常发生的反射活动;④遵嘱活动必须是在患者有能力的范围内进行;⑤必须用广泛多样的刺激来诱导各种不同的行为反应;⑥检查过程必须在没有干扰的环境下进行;⑦连续多次系统的观察和可靠的评估策略以确保评估的有效性;⑧特定的工具和步骤设计对量化评估是有用的;⑨每天参与医疗护理的家庭成员、保姆和其他工作人员的观察结果在评估时应被考虑在内。

4．临床上需与昏迷鉴别的情况

（1）意志缺乏症：

患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动，其感觉和运动通路仍完整，患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变患者。

（2）闭锁综合征：

患者几乎全部运动功能丧失(四肢和脑桥及其以下脑神经均瘫痪)，不能言语、不能吞咽，四肢不能动，但患者意识清醒并能以睁闭眼或眼球上下运动与周围建立联系，多见于脑血管病等引起的脑桥基底部病变。

（3）木僵：

表现为不语不动，不吃不喝，对外界刺激缺乏反应，甚至大小便失禁，多伴有蜡样屈曲，违拗症，言语刺激其痛处时可用流泪、心率增快等情感反应，缓解后多能回忆发病过程，见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、反应性精神障碍的精神性木僵。

5．昏迷程度评分

临床为对昏迷程度进行准确判定，目前临床广泛应用1978年修订的Glasgow-Pittsburgh昏迷量表(表1-1-1)。从Ⅰ～Ⅶ七大项，总分为35分。分数越高意识越清晰。但此量表项目多，较复杂。在我国普遍使用英国Glasgow大学的Teasdale和Jennett首创Glasgow昏迷量表(GCS)，主要有睁眼反应、言语反应和运动反应三大项，最高分为15分，最低分为3分，分数越高意识越清晰。该量表项目少、简单易行、实用性强(表1-1-2)。

【引起意识改变的主要病因和分类】

1．脑结构损伤

（1）大脑半球：

单侧(伴中线移位)脑内和蛛网膜下腔出血。大脑半球大面积脑梗死伴脑水肿，出血性脑挫伤、脑脓肿、脑肿瘤。

（2）双侧脑半球：

外伤引起的穿通性脑损伤，外伤性脑挫伤，弥散性轴索损伤;多发性脑梗死(血管炎、凝血性疾病、心源性栓塞);双侧丘脑梗死;恶性肿瘤(淋巴瘤、胶质瘤、多发性脑转移瘤);脑炎(病毒性、貌似肿瘤性);急性播散性脑脊髓炎;轴索缺血性脑病;脑水肿;急性脑积水;脑白质病(化疗和放疗后)。

（3）脑干：

脑桥出血、基底动脉闭塞、脑桥髓鞘中央溶解症、出血性脑干挫伤、脑干肿瘤。

（4）小脑（伴有脑干挤压移位）：

小脑梗死、小脑出血、小脑脓肿、小脑胶质瘤或转移瘤。

2．急性内分泌和代谢紊乱

血糖异常(高血糖症或低血糖症)、血钠异常(高钠血症或低钠血症)、Addison病、高钙血症、急性全垂体功能减退、甲状腺功能减退(黏液性水肿)、急性氮质血症/尿毒症、低氧血症、高碳酸血症。

3．弥漫性生理性脑功能异常

药物过量、中毒、全面强直阵挛发作或非惊厥性癫痫发作、体温过低、煤气(一氧化碳)吸入、基底动脉型偏头痛。

4．心因性无反应

急性紧张症、精神药物引起的恶性综合征、癔症性昏迷、诈病。

【昏迷患者的诊断流程以及紧急处理措施】

昏迷作为严重的意识障碍，无论病因如何，意味着疾病危重期，可致命并使原发病加重，对昏迷患者的治疗需要一支高素质医护团队，在未确诊前及时争取必要的治疗措施，诊断与治疗同步进行。昏迷患者的处理原则是：①尽力维持生命体征;②进行周密的检查以确定意识障碍的病因;③避免脏器特别是脑的进一步损害;④针对脑缺血缺氧或低血糖等已发生急性不可逆损害的患者，昏迷常为多种病因相互作用的结果，无特效治疗，支持疗法至关重要。

对昏迷患者系统的诊断和处置按下列流程。

1．建立和保持气道通畅、维持好呼吸和循环功能

放置口咽通气或给予面罩通气，气管插管(如怀疑脊髓损伤给予纤维性气管插管)和机械通气;吸氧同时检测并维持指脉氧在90%以上。在抢救过程中应经常做血气分析，保证足够的氧输入是避免心脑组织缺氧的最主要措施。

2．监测生命体征

出现低血压的原因有低血容量、心肌梗死、肺栓塞、败血症、酸中毒，应当给予补充晶体液和血管收缩剂以维持平均动脉压>70mmHg。出现高血压的原因可能是脑损伤(颅高压)、可卡因或苯丙胺药物中毒，可静脉给予拉贝洛尔(labetalol)，每次10～20mg，每10分钟1次，最大剂量为300mg。体温低可由于神经内分泌疾病(垂体激素过低、低甲状腺素血症)、药物摄入(巴比妥、酒精、普通麻醉药物)、Wernicke脑病、双侧大脑损伤。体温过高的原因有：甲状腺功能亢进、败血症、下丘脑损伤、恶性高热、中暑。心动过速的原因有：低血容量、感染/败血症、疼痛和不适、肺栓塞。心动过缓的原因有：颅高压、药物过量(如三环类抗抑郁药)。恶性心律失常由于心室颤动、心室阻滞剂(如苯丙胺过量)。

3．输液治疗

建立静脉通路，静脉应用晶体液[生理盐水1.0～1.5m l/(kg·h)]。输注葡萄糖，输注前先查血糖及血液其他化学成分，葡萄糖以高渗为主，可减轻脑水肿，纠正低血糖状态，疑为高渗性非酮症性糖尿病昏迷患者必须先查血糖后再输注葡萄糖。保持酸碱、渗透压、电解质平衡，否则会进一步损害心脑器官。

4．进行实验室筛查

获取血样标本：血糖——低血糖、高血糖(非酮症);动脉血气——低氧、高碳酸、酸中毒(药物摄入、酮症酸中毒、乳酸中毒);电解质——低钠/高钠、低钙/高钙、低镁/高镁、氮质血症;甲状腺功能检查——甲状腺功能减退症、黏液性水肿;肝功能检查——高氨血症;白细胞计数——白细胞增多症(感染/败血症)。获取尿样：进行尿分析和毒理学筛查——尿脓毒症、药物中毒。

5．针对性治疗

维生素B1 100mg静脉注射，维生素B1缺乏患者采用葡萄糖可促发或加重Wernicke脑病，然后50%葡萄糖50ml静脉注射治疗可能导致低血糖昏迷。如果怀疑镇静剂过量，纳洛酮[0.4～2.0mg静脉注射每3分钟1次或0.8mg/(kg·h)持续滴注]。镇静剂过量临床表现为突然出现如面色潮红的戒断症状。如果怀疑苯二氮类药物过量，可应用氟马西尼(flumazenil)0.2mg/min，最大剂量1mg静脉注射，苯二氮类过量的表现为心律失常、痫性阈值低。如果怀疑药物中毒可用活性炭和生理盐水洗胃。治疗及预防感染和控制高热，经验性选择广谱抗生素，再根据血培养和药物敏感性试验予以调整。高热采用物理降温如冰毯、冰帽或人工冬眠，使体温控制在37℃左右。大面积脑损伤或继发脑水肿患者需用脱水剂治疗，采用20%甘露醇、呋塞米、甘油果糖、白蛋白等。颅脑创伤或炎症引起的脑水肿可酌情使用甲泼尼龙短期静滴，控制癫痫发作，代谢性脑病或脑损伤均可引起癫痫发作，如连续发作可引起呼吸暂停，加重缺氧与脑损害，首选地西泮10～20mg或氯硝西泮1～2mg静脉注射。

意识障碍患者有时发生躁动，可适当给予抗精神药物如奥氮平、利培酮和喹硫平等或苯二氮类药物使患者安静。昏迷患者除输液外需插胃管鼻饲牛奶豆浆或混合奶、菜汤、鸡汤、鱼汤，补充B族维生素、维生素C等。

6．进行其他诊断性检查

如果需要可进行以下诊断检查。有局灶性神经系统体征可进行无增强的颅脑CT;怀疑感染(脑膜炎、脑炎)、蛛网膜下腔出血可进行腰椎穿刺检查;怀疑椎基底动脉供血不足可进行脑动脉成像检查;怀疑非惊厥性癫痫可进行脑电图检查;怀疑静脉窦血栓形成，可进行磁共振静脉成像。

7．不同意识状态的神经功能评估

对于昏迷患者的神经功能检查，主要集中在四个方面：意识水平、脑神经、运动检查以及呼吸模式。

（1）意识水平：

需确定无反应的程度。注意观察患者的姿势、自发运动及眼球运动。GCS最初用于外伤性脑损伤患者，目前已广泛用于神经损伤的客观评分系统。此量表在不同检查患者中有很好的可靠性和可重复性。GCS包括睁眼、运动和语言反应3项(见表1-1-2)。然而，由于此量表不包括局灶性感觉运动障碍评定，因此对于有眼眶肿胀引起的颅面创伤患者有一定的局限性。

（2）脑神经检查：

瞳孔扩大提示钩回疝的发生。钩回疝继发于肿瘤、脓肿、脑出血、脑水肿病灶，由于病灶压迫动眼神经表面的瞳孔扩张纤维所致。单侧瞳孔缩小提示由于交感径路损伤引起的Horner综合征。双侧固定且散大的瞳孔提示药物过量(三环类抗抑郁药、苯丙胺、卡马西平)，广泛脑干损伤或脑疝引起的脑死亡。双侧瞳孔缩小提示麻醉药过量、脑桥损伤、有机磷中毒、局部滴注缩瞳眼液。

昏迷患者有自发性睁眼和眼球运动，但是不一定意识清楚(如持续植物状态可出现自发性睁眼)，凝视并出现眼震提示脑损伤后出现癫痫发作。许多其他类型的凝视及自发性眼球运动都具有重要的定位价值。眼头反射及前庭动眼反射消失提示脑干功能异常。角膜反射检查的是三叉神经(传入)和面神经(传出)功能。面部不对称提示中枢性或周围性面神经麻痹，通过刺激咽喉壁来检查咳嗽及咽反射。咽反射能够反映舌咽及迷走神经功能。

（3）运动检查：

应特别注意患者静止时的姿势及自发运动或刺激后的反应。运动反应常包括以下几点：①不自主运动可能提示局灶性或全面性癫痫发作，肌阵挛活动或中毒代谢等原因引起的强烈震颤有关;②刺激后可无反应，但有反射性或自发性动作具有定位价值。

去皮质患者出现屈曲样姿势，其特征表现为上肢和腕部的屈曲外翻，下肢伸直，表明失去了高级中枢的抑制作用，并提示损伤在大脑半球皮质，而皮质下结构丘脑功能没有受损。伸直样姿势表现为上肢和腕部的内翻伸直、旋前、下肢伸直，多提示损伤在双侧大脑半球深部以下、中脑、脑桥(前庭核以上)，常伴有严重的中毒代谢性脑病。下肢的跖屈是一种脊髓反射，无定位价值。伴有对疼痛刺激无反应的软瘫提示损伤在低位脊髓或中枢和外周神经的严重损伤。

（4）呼吸模式：

意识状态的改变常伴有呼吸节律的改变，脑干呼吸中枢不同部位的损伤可以出现不同类型呼吸节律的改变。由于延髓麻痹引起的上呼吸道无张力表现为低氧血症和高碳酸血症。而因肋间肌和膈肌麻痹引起的下呼吸道功能障碍表现为潮气量减低和高碳酸血症。呼吸节律的定位价值常因伴有中毒代谢或神经源性病因而模糊不清。

潮式呼吸表现为过度呼吸与呼吸暂停相交替，常提示双侧大脑半球严重损害。Biots呼吸(不规则的潮式呼吸)提示损害位于下位脑干，中枢神经源性过度呼吸提示中脑被盖部或旁正中脑桥网状结构受损。长吸式呼吸表现短暂吸气和呼气交替出现，提示脑桥上部呼吸中枢损害。共济失调式呼吸常见于延髓下部网状结构受损，多由于急性延髓压迫引起。

【意识障碍的药物治疗】

对意识障碍的治疗，除了采取病因治疗外，人们习惯使用苏醒药物促使患者恢复意识。20世纪50年代开始在日本“脑代谢赋活剂”主要用于治疗意识障碍，但存在很大的分歧，有人认为此类药物缺乏科学理论依据，多数临床报道不是依据随机双盲对照的循证医学证据，因此难以证明其真实有效性。但不少学者认为“脑代谢赋活剂”有一定的作用，目前仍广泛应用于临床。此类药物包括两大类：一类能增加脑血流量，间接影响脑代谢，其作用实际是使脑血管扩张;另一类是直接促进脑代谢。临床上将上述两类药物统称为脑循环代谢改善药物，经常使用的有数十种(表1-1-3)。对于此类药物作出正确评价，必须对其作用机制进行深入的研究，同时采用随机双盲对照方法进行大样本的临床试验。迄今，尚无单靠某种药物能够有效地改善意识障碍，使患者的认知及功能得到较好的恢复的病程。英国一个意识障碍研究组，认为当前只有两类药物可能对意识障碍有一定效果，即儿茶酚胺促效药和胆碱促效药。反之，儿茶酚胺拮抗药、抗胆碱药、GABA促效剂及5-羟色胺(5-HT)促效药对意识障碍恢复不利，应避免使用。

1．作用于儿茶酚胺系统的药物

（1）苯丙胺：

具有极强的中枢神经系统兴奋作用，特别是对大脑皮质。10～30mg静脉滴注有极强的复苏作用，口服5～10mg可使精神兴奋。苯丙胺的作用机制是通过中枢及外周神经末梢囊泡释放去甲肾上腺素和多巴胺，激动突触后受体，并通过阻断儿茶酚胺的再摄取，使释放到突触间隙的去甲肾上腺素和多巴胺增加而产生拟交感反应。

（2）L-3，4双羟苯丝氨酸（L-DOPS）：

去甲肾上腺素的前体，能使血清去甲肾上腺素浓度增高，促使有意识障碍的患者清醒。大脑皮质受损后，儿茶酚胺系统受到抑制，儿茶酚胺促效药可减轻抑制，用量100～300mg/d，分2～3次服用。

（3）左旋多巴（包括复方左旋多巴制剂）：

多巴胺是去甲肾上腺素的前体，在睡眠-觉醒过程中起重要作用，多巴胺不能通过血-脑屏障，而左旋多巴能通过血-脑屏障进入脑组织，经酶促作用产生多巴胺和去甲肾上腺素，补充正常递质不足。左旋多巴在实验研究中可产生脑电图及行为觉醒方面的反应。临床上常用左旋多巴治疗肝昏迷、去皮质强直和脑部疾病的意识障碍。用法50～150mg静脉滴注，30分钟内滴完。口服1.0～1.5g，每天3次，复方左旋多巴125～250mg，每天3次。

（4）多巴胺受体激动剂（吡贝地尔、普拉克索）：

兴奋多巴胺受体，吡贝地尔对D2和D3受体有激动作用，作用于新皮质、边缘叶、漏斗结节及黑质纹状体环状通路的DA受体，能诱发觉醒脑电图，改善情绪和帕金森病症状。用法：每天2.5～5mg，普拉克索对多巴胺受体有高度选择性，具有强烈的激动作用，其受体亲和力依次为D3>D2>D4，其对D3的亲和力是对D2的7倍，对控制帕金森病的精神并发症可能有益，并对伴有抑郁的帕金森病患者可能更有益处。普拉克索具有抗氧化作用以及抑制线粒体转换酶通道开放而抑制氧化应激反应的作用，从而发挥其神经保护作用。同时普拉克索具有激活和营养神经作用，用法1.5～4.5mg/d，分3次服用。

（5）金刚烷胺：

意识障碍的患者长期服用金刚烷胺，临床及脑电图表现均有好转，其机制可能是加强多巴胺的合成和释放，减少多巴胺的再摄取。用法：每次100mg，每天2～3次。

2．作用于胆碱系统的药物

（1）胞二磷胆碱：

胞二磷胆碱是磷脂酰胆碱的前体，其药理作用主要是改善意识障碍，促进卵磷脂生物合成，改善脑功能，并通过兴奋脑干网状结构上行激活系统，促进意识恢复。此外，还可使血管床明显扩张，增加脑血流，间接地影响脑代谢。该药作为苏醒剂已广泛用于治疗颅脑外伤、脑血管病等各种原因引起的急性意识障碍。有报道长期昏迷的患者应用此药后，脑电图波幅增加，快波成分增加或出现α波，提示对慢性意识障碍也有一定作用。用法：500～750mg，加入生理盐水或葡萄糖250～500m l静脉滴注。

（2）胆碱酯酶抑制剂：

多种胆碱酯酶抑制剂作为催醒及改善认知功能的治疗，具体如下。

1）多奈哌齐(安理申)：

是第二代胆碱酯酶抑制剂，可逆性乙酰胆碱酯酶抑制剂，对外周乙酰胆碱作用小，可显著改善认知障碍，用法为5～10mg/d，每天1次。副作用有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。

2）重酒石酸卡巴拉丁(艾斯能)：

为乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶双重抑制剂，用法为6～12mg/d，副作用可出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。

3）加兰他敏：

有抑制胆碱酯酶和调节突触前膜烟碱受体变构的作用，减少乙酰胆碱重摄取，增加突触间隙内乙酰胆碱含量作用。常用治疗量为24mg/d或32mg/d，不良反应为呕吐。

4）石杉碱甲(哈伯因、双益平)：

是我国从中草药千层塔中提取的乙酰胆碱酯酶抑制剂，作用较强，对乙酰胆碱有选择性抑制，可改善认知功能，用量50～100mg/d，副作用较小。

3．兴奋性氨基酸受体拮抗剂(盐酸美金刚)

N-甲基-D天冬氨酸(NMDA)受体开放是完成记忆-长时程效应的一个重要环节，当NMDA受体处于持续轻度激活状态，导致记忆长时程效应失效，认知功能受损，同时引发钙离子超载、细胞凋亡等兴奋性氨基酸毒性造成意识障碍。盐酸美金刚是非选择性、非竞争性电压依赖性的中亲和力NMDA受体拮抗剂，用于治疗中、重度痴呆，可改善认知功能，日常生活能力和整体全面能力。用量为20mg/d，少数患者可出现恶心、腹泻、眩晕等不良反应。

4．中药安宫牛黄丸制剂(醒脑静)

具有改善脑循环，抵制炎症反应，减轻脑水肿，缓解干扰神经细胞凋亡，保护脑细胞，促进神经细胞电活动，起促醒、复苏作用，用法为20～40m l/d，加入生理盐水静脉滴注。

【意识障碍的高压氧治疗】

在超过100kPa的大气压下吸氧称为“高压氧(hyperbaric oxygen，HBO)”，应用HBO治疗疾病的方法称为高压氧疗法。目前，HBO已广泛应用于临床各科，在神经内外科方面已用于多种中枢及周围神经系统疾病，取得了一定疗效，在颅脑外伤、脊髓损伤及心肺复苏等方面显示出HBO的独特效果。

1．治疗方法

一般采用空气加压180～250kPa，面罩吸氧30分钟×2次，中间休息10分钟，每日1～2次，吸氧次数多数为50～60次，吸氧的压力根据病因、患者的年龄及病程作适当的调整。对已做气管切开的患者应选取专用接头连接，不要将氧气面罩直接置于气管切开处，连接前务必清除气管内分泌物，以保持呼吸道通畅，保证有效吸入氧气。

2．治疗结果

根据江苏省脑复苏研究中心对72例昏迷患者的研究，其病因包括颅脑外伤46例，有害气体中毒12例，心源性急性脑缺氧6例，脑炎8例。其病程<60天者50例，>60天者22例。以HBO治疗为主，采用我国意识障碍专业组持续植物状态(PVS)评分标准评定疗效，72例中18例(25%)经治疗以后认知功能基本恢复(评分>12分)，25例(34.7%)明显好转(评分提高6～11分)，14例(19.4%)好转(评分提高1～5分)，15例(20.8%)无效或恶化。HBO对颅脑外伤引起的意识障碍者疗效明显优于其他病因，病程短者疗效好，年龄越小疗效越好。

3．HBO治疗意识障碍的可能机制

改善脑细胞的供氧，使部分处于功能可逆状态的脑细胞恢复功能，通过轴索发生新的侧索，建立新的突触联系，使神经功能得到恢复;激活脑干网状结构上行激活系统，加快毛细血管再生和微循环建立，有利脑细胞功能恢复。

【意识障碍的预后评估】

在引起意识障碍的各种病因中，代谢型和中毒型引起的昏迷通常预后较好，颅脑创伤性昏迷其次，急性缺血缺氧性昏迷预后差，大多数出血性脑卒中的昏迷特别是脑干出血昏迷患者常死亡。对昏迷患者预后判定不能单靠神经系统体征，需要综合各种体征进行评估。

1．瞳孔对光反射可判断预后，急性缺血缺氧性脑病和急性脑卒中如对光反射已消失2～3小时则预后差，急性颅脑创伤后对光反射消失后应观察7～10天，如果3天后光反射仍不能恢复，预后很差或至少遗留中重度残疾。

2．眼球运动是判断预后的重要指标，眼球运动消失在各类昏迷中都是预后不良的预测因素。

3．去大脑强直发作对评估预后的可靠性远不如瞳孔对光反射和眼球运动。

4．非创伤性昏迷的持续时间对判定预后颇为重要。缺氧性脑病在3天内清醒者可望痊愈和不留严重残疾。心脏停搏复苏后，如1小时内肢体对疼痛刺激有防御反应可能完全恢复，昏迷6～24小时的患者不足10%可获痊愈。急性缺血缺氧性昏迷患者如深昏迷持续72小时以上则很少生存。但昏迷持续时间对急性颅脑外伤后昏迷预后的价值较少。

5．脑电图连续描记对了解意识障碍患者脑功能状态有一定的意义，心脏停搏复苏后，进行昏迷后12小时内脑电图描记可使预后判断的正确率达80%，如应用高分辨技术加长程脑电图描记可使判断正确率达到99.8%，但对结构性脑损伤所致的昏迷，单纯短程脑电图描记价值不大。

6．对昏迷患者进行脑干听觉诱发电位(BAEP)检查，对预后评估有一定的价值。曾有学者对各种原因所致的昏迷患者用BAEP判断其预后，把BAEP的判断结果与Glasgow昏迷量表评分(GCS)及临床脑干反射检测法相比较，结果表明BAEP正确预测率为97%。通常认为GCS得分为7分患者存活率达95%，得分在5分以下者死亡率>95%，得分为5～7分难以判断，当GCS得分在5～7分而脑干反射异常者其BAEP有助于预后的判断，BAEP异常者(Ⅳ、Ⅴ波或BAEP均未引出)，其存活的可能性甚微。

BAEP可作为判断脑死亡的指标之一，表现为BAEP各波均引不出;BAEP仅见波Ⅰ;有时可见波Ⅰ、Ⅱ。三种形式双耳可表现为对称或不对称。

（李作汉 许利刚）

参考文献

[1] 王笑中，焦守恕.神经系统疾病症候学.北京：人民卫生出版社，1979：3-21.

[2] 张国瑾.持续性植物状态-植物人.南京：南京出版社，1998：101-113.

[3] 潘映福.临床诱发电位学.北京：人民卫生出版社，1988：301-305.

[4] 王维治.神经病学.第2版.北京：人民卫生出版社，2013：263-272.

[5] BhardwajA.The unconscious patient//Johnson RT，Griffin JW，McArthur JC.Current Therapy in Neurologic Disease.7th ed.Philadelphia，US：Mosby Publisher，2006.

[6] ZiaiWC.Coma and altered consciousness//BhardwaiA，MirakiMA，UlatowakiJA.Handbook of Neurocritical Care.Totowa，NS：Humana Press，2004.

[7] Feake SK.Coma and confusional states：emergency diagnosis and mangement.NeurolClin North Am，1998，16：237.

[8] Seel R，Sherer M，Whyte J，et al. Assessment seals for disorders of consciousness：evidence-based recommendations for clinical practice and research.Arch Phs Med Rehail，2010，91：1795.

[9] Giaerao JT.The vegetative and minimally conscious states：consensus-based criteria for eatalishingdiagenosis and prognosis.NeuroRehabilitation，2004，19：293.

[10] Dolce G，Sannita WG.The vegetative state：a syndrome seeking revision?Brain Inj，2010，24：1628.

[11] Laureys S，Celesia GG，Cohadon F，et al. Unresponsive wakefulness syndrome：a new name for the vegetative state or apallic syndrome.BMCMed，2010，8：68.

[12] van Erp WS，Lavrijsen JC，van de Laar FA，et al. The vegetative state/unresponsive wakefulness syndrome：a systematic review of prevalence studies.Eur JNeurol，2014，21：1361

[13] von Wild KRH，Laureys S，Dolce G，et al. Syndrom Reaktionsloser Wachheit.Neurol Rehabil，2011，17：209.

[14] Giacino JT，Ashwal S，Childs N，et al. Theminimally conscious state：definition and diagnostic criteria.Neurology，2002，58：349.

[15] Bender A，Jox RJ，Grill E，et al. Persistent vegetative state and minimally conscious state：a systematic review and meta-analysis of diagnostic procedures.Dtsch Arztebl Int，2015，112：235.

[16] Hodelin-Tablada R.Minimally conscious state：Evolution of concept，diagnosis and treatment.MEDICC Rev，2016，18：43.