三、对奥巴马执政以来联邦主义发展的评析

上述内容只是简要介绍了医疗改革领域联邦立法的发展，通过这些举措，联邦政府在短期内实现了对各州医疗改革的实质性监管，当然联邦政府也需要兑现相应的资金承诺。医改法案的实施对联邦与州的关系造成了实质性影响。各州更为紧密地纳入新联邦政府，也获得了更大的自主权和相应的资金承诺。评析医改法案对联邦主义的影响是个巨大工程，其中有两点至关重要。第一，引起广泛争议的医改法案更多体现的不是联邦与州的对立，而是更多的监管和更为有限的政府。因而可以说，联邦主义是第二位阶的问题。第二，医改法案中广泛的授权体现了行政领域联邦主义的重要性。尽管是国会通过的医改法案，但是现在联邦制的界限是通过行政领域的实施来确定的。当前联邦主义原则提供给各州最小保护，这表明最好的联邦制的优势在于制度设计的细节和非联邦制的法律约束。

（一）联邦与州、积极政府与自由主义

联邦主义是美国宪政体制的一个基本原则。宪法规定联邦政府只享有明确列举的权力，而绝大部分公共政策的制定权则被各州保留。“宪法赋予联邦政府的权力数量有限，而且都有明确的定义。留给各州政府的权力数量众多，没有明确限定……保留给各州的权力，延伸到所有对象，常规情况下涉及人民生活、民权、财产；以及各邦内部秩序、环境改进和繁荣。”[30]

尽管奥巴马政府在一开始就强调对“占先权”的约束，但这里讨论的是联邦权力的扩大。奥巴马执政以来，联邦权力扩大最显著的例子就是医改法案的通过。《平价医保法案》并非联邦政府第一次涉足医疗保险领域，在此之前还有医疗照顾计划（Medicare）、医疗救助计划、《职工退休所得保障条例》（ERISA）、《健康保险流通与责任法案》（HIPPA）。[31]即便如此，《平价医保法案》代表联邦权力的扩大，原本留给各州解决的问题（比如确定增加保费的合理性和实现个人医疗保险实质性覆盖）现在由联邦来解决。

当然，也不能说联邦权力的扩大是以州权的牺牲为代价的。反而，医改法案通过广泛的授权和联邦资金支持使得各州在新联邦制的运行中发挥核心作用。耶鲁大学法学院的Abbe R.Gluck教授就曾说，各州在医改法案实施过程中扮演多种角色，一些条款将权力排他性地赋予联邦或各州，而更多条款的实施需要二者的通力合作。Abbe R.Gluck教授将后一种情况称为“平行联邦制”（parallel federalism）。此外，《平价医保法案》也为各州的创新和管理灵活性预留了空间。各州在如何运作医疗保险交易所、是否对保险公司提出其他要求、是否增加或减少保费等关键问题上享有自由裁量权。[32]对于不符合《平价医保法案》的联邦政府要求，各州也可以拒绝。[33]

为什么联邦让州在《平价医保法案》实施中承担如此重要的责任？首先，改革的领域涉及医疗保险，这是州权范围内的事项。各州在这一领域有丰富的经验和专业人员，加上现有的行政结构，可以很好地实践新的监管程序和要求。其次，此前联邦对于医疗领域的干预采用的都是联邦与州合作的方式。一定程度上，当前的做法是效仿之前的经验，尽管有权力共享的意思，但某些权力的分配还是与以往不同的。可以说，在医改法案中，各州的权力和责任的加大也就意味着各州在法案的最终通过上发挥着至关重要的作用。此外，传统联邦主义强调对“占先”的限制，但是医改法案中对州的授权提供了一种践行联邦主义的新机制。

同样重要的是，在联邦制的发展中，各州近期扮演的都是积极改革者的角色。比如，2006年马萨诸塞州的改革就为《平价医保法案》提供了实践经验，后者在个人医疗保险、医疗保险交易所、保费补贴等具体条款上对前者有所借鉴。然而这种借鉴却使得原本主张革新的人坚定地成为了州权的捍卫者。这种捍卫最明显的举措就是限定“占先权”，这样一来州在联邦主义的改革中就发挥了更加重要的作用。事实上，许多奥巴马政府的高官都来自于州政府，这在一定程度上也会影响到他们对州权扩大的倾向。

表面看来，联邦与各州在医改法案中承担的角色有点像零和博弈，一方的收益便意味着对方的损失。当然，若一味将联邦和州的关系界定为零和博弈，便会忽略现代联邦与州关系中的权力可交叉性和可协商性。[34]医改法案就是旨在扩大联邦权力和州权力的最好证明之一。对各州而言，医改法案是“授权”，赋予它们在改革和实践过程中所需要的权力和资金。“强制医保条款”确保了各州的监管积极性，若无“强制医保条款”，各州的监管力度可能会因州际贸易或者其他州更为薄弱的监管而有所减损。之所以要进行强制，是因为各州同意医改法案的实质性条款，却不愿意承担医改之后所面临的新的监管职责，它们认为这种监管职责不是州权范围内的事项，联邦就只能通过“授权”的方式给予各州。

实际上，医改法案更多地体现了积极的政府干预与自由主义之间的关系。《平价医保法案》要求政府发挥更为积极的作用，对各州进行“授权”，理所当然就要对医疗保险市场进行更多监管。州医疗救助计划的扩张是积极政府干预的表现之一。奥巴马执政以来，医改法案、Dodd-Frank法案、财政联邦制、“力争上游计划”（Race to the Top Program）等举措累积了各州政府的执政积极性。当然，奥巴马政府不会总是允许各州发挥重要的监管作用，总体而言，联邦是占压倒性优势的。

略有不同的是，具有联邦主义特点的《平价医保法案》等改革举措不可避免地与积极政府的立场相关联。让州政府在改革中承担更为重要的作用也是为保证改革顺利进行的战略需要，对各州的“授权”为医疗改革法案的实施提供了一种创新机制。此外，在当前美国的政治背景下，尽管在联邦层面会出现反对改革的声音，但实际上对州的这种依赖可以为联邦政策的执行提供新的推动力。当然，与之相伴，也存在各州本身就反对医改法案的风险，这在实践中已经得到了证明。但是，以下两方面的因素会减轻风险：第一，医改法案的实施有联邦财政的大力支持；第二，联邦政府是被授权介入州政府表现不佳的领域。因而联邦政府在医改领域并未面临在其他领域里面临的困境，这是因为，除了已有《联邦雇员健康保险计划》（Federal Employee’s Health Benefit Program）、医疗救助计划等的实践经验之外，很多州的医疗保险交易所的实践经验也是被联邦政府借鉴的。

有观点认为，从华盛顿时期，各州就要坚决地遵从联邦政府的改革主张。也有观点认为，《平价医保法案》只是一种分权式的改革策略，与联邦主义无关，鉴于各州的权限设置、联邦法律和联邦最低标准的存在，各州才会遵从。[35]但是，如果单纯地从联邦主义的角度来阐释《平价医保法案》似乎又过于狭隘。首先，强大的联邦权力是被授予给现代行政国家的，联邦最高法院可以通过判例形式进行些许调整，但无法从根本上改变这种授权。因而，论及联邦主义时不与联邦法案联系就会与当前的政治环境因素脱离。当然，美国宪法并未对联邦主义进行界定。尽管有时联邦最高法院会通过州的独立性来界定联邦主义，但有时也会赞同联邦与州的合作，将联邦主义作为联邦管理事项的普遍价值，而不是单一地去划定这些事项的边界。[36]当然，联邦与各州的关系有时是协商，有时是合作，有时甚至是不合作，对联邦主义进行单独界定也不符合我们的生活经验。最后，尽管医改法案这种分权式的行政处理方式是合理的，但是这种分权式的方式却忽略掉了重要的一点，确保每个州都会在医改法案的施行过程中身体力行是这种分权模式的重要原因，在现实中，医改法案却遭致了多个州的反对。

在各州权力和各州利益与联邦政府对峙时，用联邦主义的理论来讨论也不失为一个好的角度。奥巴马政府的医改法案究竟是否体现了联邦主义就取决于各州是否获得有关医改法案的实质意义的授权，其在医改法案的实施上是有较大的自由裁量权还是其本身的权力受到限制。当然，这种联邦主义的观点缺乏清晰的路径，并且当医改法案对州权存在实质性侵害时，联邦主义会模糊掉这种权力的克减。此外，会使得联邦政府的权责不明确，尽管各州可以在联邦决策的形成过程中发挥自己的实质性影响，但是各州究竟应该在何种程度上忍耐联邦政府“手伸得过长”（federal overreaching）是不明确的。[37]现代的联邦主义是联邦权力和州权的一种混合，所以上述问题是不可避免的。

奥巴马政府的医改法案表明，联邦立法权的扩大是体现联邦主义的，但也有观点认为，在医改法案中，联邦主义只是第二位阶的考量。笔者认为，医改法案并非单纯地将联邦主义作为一种原则与价值来体现，而是将联邦主义作为实现联邦政府的改革法案的途径。即使有观点认为，联邦主义只是第二位阶的考量，也无需要求各州发挥更大的作用。让各州保留其某些权力，其实表明了在联邦政府层面践行联邦主义的潜在路径。至少，在医改法案中，联邦对于各州利益的处理方式是更为柔和的，通过国会立法的方式保证医改的进行，使联邦主义恰到好处地发挥作用。

（二）行政联邦制的至关重要性

奥巴马执政以来，联邦政府的各项举措无疑都体现了联邦行政机关对各州的干预及“授权”。比如说，卫生和公共服务部必须对医疗保险交易所的运作设定指定标准，决定州的何种行为表明其未充分行动，需要联邦政府的介入。毫无疑问，医改法案乍看起来赋予各州实质性权力，各州可以决定在医改法案实施过程中各机关的权力配置，并且有权排除联邦政府权力优先于州政府权力的可能性。[38]即便如此，联邦行政机关仍享有广泛的权力和职责，加上行政监管部门，可以判断出是否最大限度地发挥了州权的潜能。奥巴马医改法案证明了联邦行政机关是决定联邦与州关系的关键一环。一些联邦主义学者进一步指出，联邦行政机关的这种权力代表了一种潜在的保护州权的机制。[39]《平价医保法案》就为这种观点提供了一种验证，究竟总统介入或者国会监管能否让各州更好地提供医疗保险。

目前，在奥巴马执政期间，各州在行政领域的进展还是相对顺畅的。或许这跟奥巴马的《占先备忘录》考虑到各州利益是相关的，行政领域的“占先”呈减弱趋势。《平价医保法案》授予各州在法案施行过程中一定的自由度和自主性。尤其是，卫生和公共服务部在医保损失率的确定、利率评估的进程等关键问题上给予国家保险监理专员协会实权，也允许各州选择更为积极的或者符合最低限度要求的路径去运营医疗保险交易所。卫生和公共服务部也允许各州或者保险公司对《平价医保法案》的某些规定申请豁免。而且，法案要求的截止日期前，各州若未做好准备运营医疗保险交易所，符合条件的州可以申请接管联邦运作的医疗保险交易所。当然，各州对《平价医保法案》的上述行政回应是受到限制的。卫生和公共服务部在2011年就曾拒绝过共和党的州长因本周财政赤字而提出不执行医疗救助计划的申请。此外，卫生和公共服务部不会对州施行《平价医保法案》进行过多限制，若限制过多就会助长各州对《平价医保法案》的抵制。在奥巴马政府时期，对联邦主义的保证似乎更像是为了实现其政治目标。各州依然有实际的、持久的影响力，州政府官员是实现联邦目标的关键角色。

此外，奥巴马执政时期美国的联邦主义有一个显著特点，无论是医改法案，还是Dodd-Frank法案，或是联邦的其他改革措施，都旨在建立让州政府官员可以直接践行联邦决定的机制，这样也就限制了联邦机关对州的干预。比如，在《平价医保法案》中，卫生和公共服务部将确定医保损失率的权力交给国家保险监理专员协会，尽管冠以“国家”二字，实际上国家保险监理专员协会是隶属于各州的保险机关。这种机制很好地维护了各州的利益，但也代表了将联邦主义融入到行政领域的潜在重要途径。在这种机制下，各州不但可以在联邦行政领域主张自身的权力，而且可以直接监督联邦行政机关的行为。在《平价医保法案》下，发挥了国家保险监理专员协会的作用，而且依靠各州运行医疗保险交易所并确立保险费率，这为各州直接的自由裁量权和从州行为中受益提供了一种机制。《平价医保法案》是联邦政府权力扩展到原本保留给各州的领域。各州在直接践行联邦行政命令时并不积极，同时联邦政府“手伸得过远”，这就表明了行政联邦制的扩展。

在《平价医保法案》下，联邦行政机关设置州权的范围，这也是对行政法意义上对州权进行特别保护的途径。尽管宪法意义上的联邦主义原则对奥巴马医改产生了影响，医改法案也起到了宪法意义上联邦主义的作用。通过联邦财政支持和“占先”条款的方式使各州实施《平价医保法案》是有理论基础的。联邦最高法院近期有关“占先”条款的裁决也支持了奥巴马政府的《占先备忘录》。但是，医改法案仅仅表现了联邦主义原则保护各州不受联邦的强制征收。联邦最高法院的态度表明其尊重国会在经济领域的立法，虽然联邦立法优先于州立法，但是最高法院依然不支持对联邦支出设定过多限制。联邦最高法院明确指出，对联邦支出设定过多限制违反了宪法的禁止条款。[40]因此，《平价医保法案》中医疗救助计划的扩张和基于州的自由裁量设立州医疗保险交易所是有坚实的宪法基础的。

宪法意义的联邦主义原则有限的效力并未对联邦权力施以有意义的限制。奥巴马政府执政以来，政治的监督和行政机关的审查可以有效控制联邦政府对各州“手伸的过长”。最高法院有时候会用行政法上的原则来作为宪法上联邦主义原则的替代，因为联邦政府的行政决定会影响到各州的利益，有时候各州要求最高法院进行详细审查或者使用普通行政法的条款来维护自身利益。[41]奥巴马政府的许多改革措施都为联邦最高法院提供了行政法先于联邦主义适用的可能。联邦行政机关的决定没有充分考虑到各州或者没有给予各州充分的自由裁量权时，该决定可能给予不合理或者超出行政机关权限而被撤销。否定州的豁免申请或其他对州有具体影响的决定，比如排除州的执法权或者联邦政府替代州行为都会被联邦最高法院审查。[42]通过行政法的适用，联邦最高法院将有更大的权力来影响联邦行政机关涉及各州利益的行为，对各州利益的保护也会更加持久。此前，对各州利益的保护主要是通过联邦主义之下的联邦——州关系的路径来进行。