第二节　颅　中　窝

颅中窝(middle cranial fossa)位于颅底中部,较颅前窝深。覆有硬脑膜的颅中窝在前、后最凸点之间长12.3(11.5～13.6)cm, 自前岩床襞至颅外侧壁最远点的横径为5.1cm(左侧)或5.3cm(右侧),窝的深度在鞍膈孔平面约为2.0cm。颅中窝呈蝶形,可区分为较小而狭窄的中央部和两侧较大而凹陷的外侧部。 中央部即蝶鞍区,其内有垂体、海绵窦等;两个外侧部为宽阔的深窝,容纳大脑半球颞叶,每侧的投影面积约为230mm2。 因蝶鞍区结构复杂而重要,故单列第三节详述,本节主要介绍外侧部。

一、颅中窝的骨性境界和构成

颅中窝由蝶骨体的上面和外侧面、蝶骨大翼的大脑面、颞骨岩部前面和颞鳞参与构成(图1-3-33)。 此窝骨质最厚的部位除颞骨岩部以外,主要为颞下颌关节的关节结节附近,厚度可达9mm;最薄的部位在下颌窝附近,厚度仅1mm。 某些颅的最薄部位在圆孔外侧,距离正中矢状面3.1cm 处。 最深部位在关节结节附近, 一般在颧突上缘下方0.9mm(范围在颧突上方6mm 与下方9mm 之间),深部随年龄增长而逐渐上移。

（一）颅中窝的境界

颅中窝向前借眶上裂与眶尖区相交通,向外侧以颞鳞与颞窝相分隔,向下方以蝶骨大翼与颞下窝相分隔。

1.前界

以锐利的蝶骨嵴与颅前窝相分界,向内侧延续为前床突、视神经管颅口上缘和交叉前沟前缘。 在蝶骨小翼后缘处被覆有较厚的硬脑膜,内有蝶顶窦。 蝶骨小翼下面的间隙称为颅中窝颞极腔,有颞极深入其内,此间隙面积约为64mm2。

2.后界

以颞骨岩部上缘与颅后窝相分界,向内侧延续为后床突和鞍背。 在颞骨岩部上缘有岩上窦沟,容纳岩上窦,并有小脑幕附着于此。

3.两侧界

以颞鳞的边缘为界。

4.底

颅中窝中央部的底由蝶骨体构成;外侧部的前方由蝶骨大翼的大脑面构成,后方由颞骨岩部前面构成,外侧由颞鳞的大脑面构成,内侧有一系列孔、裂,位于自前外侧经蝶骨体两侧向后外侧的弧线上。 颅中窝最低点恰好处于Frankfurt 平面上。

(1)蝶骨大翼:

自蝶骨体伸向外侧,与小翼之间借眶上裂相分隔。 在眶上裂后方、蝶骨大翼与体之间有圆孔,通过上颌神经;圆孔的后外侧有卵圆孔,通过下颌神经;卵圆孔的后外侧有棘孔,前内侧有时有蝶导静脉孔,分别通过脑膜中动脉和蝶导静脉。 在卵圆孔的内侧有破裂孔,分隔蝶骨体与颞骨岩部尖;在破裂孔的前上方、蝶骨体的两侧有颈动脉沟,向前上方达前床突。

(2)颞骨岩部:

上缘与正中矢状面所形成的角度在成人为127°～128°,而在小儿因岩部较成人突向后,故此角度比成人小,为122°。 在破裂孔的后外侧、靠近岩部尖处有三叉神经压迹,此处骨质极薄,有时仅为一层薄膜。 颞骨岩部前面外侧份为薄的鼓室盖,覆盖鼓室和乳突小房;鼓室盖的前内侧有不太明显的弓状隆起;后者的前下方有岩大神经管裂孔、岩大神经沟和岩小神经沟。

(3)颞鳞:

仅小部分参与颅中窝底的构成。

此外,在颅中窝底还有大脑轭、脑压迹、脑膜中动脉沟和蝶岩裂,有时还可见由额骨颞突和颞骨额突相接而成的额颞缝。

（二）颅中窝的骨性结构

1.眶上裂(superior orbital fissure)

呈不规则的三角形,尖朝向前外侧,底朝向后内侧;上界为蝶骨小翼下面,下界为蝶骨大翼,内侧界由视柱和蝶骨体构成。 视柱(optic strut)连于前床突基底部的下面与蝶骨体之间, 分隔眶上裂与视神经管。 眶上裂全长2.08(1.56～2.60)cm,其内侧端距正中矢状面1.40(0.84～2.11)cm, 外侧端距眶外侧缘处的颧额缝3.42(2.70～4.30)cm,外侧端距翼点3.5cm。 此裂可借外直肌棘分成内、外侧2 部分,其中内侧部呈卵圆形或圆形,较宽阔,宽6.0～7.9mm;外侧部狭窄,宽1.5～3.0mm,为硬脑膜所封闭。 眶上裂内通过结构较多,自颅内入眶的有动眼神经、滑车神经、展神经和来自颈内动脉丛的交感神经以及脑膜中动脉眶支等,自眶内入颅的有眼神经、眼静脉和泪腺动脉脑膜支等。 泪腺动脉脑膜支常与脑膜中动脉眶支相吻合,在眼动脉缺如或发育不良时成为重要的侧支循环。

2.圆孔(foramen rotundum)

位于眶上裂内侧端的稍下内侧, 呈圆形, 直径为3.1mm, 两侧不对称者占1/3。 据Lang 记载,圆孔为长约0.4cm 的骨性管道,故亦有人称为上颌神经管(maxillary nerve canal)。 圆孔内口宽度在新生儿为2mm,而后持续生长,至成人达3.3～3.5mm,高度为2.7(1.4～5.5)mm,内口与正中矢状面的间距约为1.7cm。圆孔外侧缘与关节结节处颧弓上缘的间距约为4.4cm。 Gruber 记载,正常圆孔的上方有一额外圆孔,直径为1～3mm,但在多数人看不到。 圆孔向前穿过蝶骨大翼通向翼腭窝,内有上颌神经通过。

3.蝶导静脉孔(emissary foramen)

又称Vesalius 孔,出现率在中国人为20%～70%,多数位于圆孔后内侧,少数位于圆孔后外侧;在颅底外面位于翼腭窝侧方与蝶骨舟状窝之间(腭帆张肌起始部)。 蝶导静脉经此孔连接海绵窦与翼静脉丛,纤细的蝶外侧神经也经此孔进入海绵窦。

4.卵圆孔(foramen ovale)

位于圆孔的后外侧,与圆孔相距1.2cm,与正中矢状面相距2.0～2.2cm,两侧卵圆孔的间距为4.45(3.1～5.8)cm,卵圆孔外侧缘与关节结节处颧弓上缘的间距为3.5(2.7～4.0)cm,与外耳道的间距为3.6(2.87～4.34)cm。 其呈卵圆形,长轴自前内侧斜向后外侧,平均长6.5(4.0～13)mm,宽3.2(1.0～8.0)mm,左侧较右侧更靠前外侧。 在少数例子,卵圆孔的前内侧与蝶导静脉孔相交通;有时被一骨片分隔开从而形成双卵圆孔,出现率为0.5%。 Abd Latiff A 等(2009)曾在15 例颅骨中观察到1 例左侧出现圆形的副卵圆孔(accessory foramen ovale),直径为1mm,位于正常卵圆孔内侧1mm 处。 卵圆孔后缘闭合较晚,据Wood-Jones(1931)记载,后缘或多或少缺失者占8%,其中双侧性占3%,单侧性占5%。 通过卵圆孔的结构有下颌神经、岩小神经和卵圆孔静脉丛,有时还有脑膜副动脉通过;其中岩小神经也可穿经棘孔内侧一小孔出颅。

卵圆孔外口的位置、大小和形态与三叉神经节麻醉注射成功与否密切相关。 李瑜如等(1964)观测1284 个颅骨标本发现,翼突外侧板根部后缘为施行三叉神经节阻滞注射或下颌神经切除术时到达卵圆孔的标志。 卵圆孔位置与翼突外侧板根部延长线一致者占48.4%,在此延长线后内侧者占35.8%,在此延长线后外侧者占15.8%。 外口大多向前外侧倾斜(94.2%),其形状为圆形(长宽相等,占0.8%)、近似圆形(长宽相差约1mm,占6.0%)或卵圆形(长宽相差1mm 以上,占93.2%),其中后者又可区分为半月形、窄裂形和钩状。三叉神经节穿刺在卵圆孔宽径小于3mm 时较困难,孔的宽径约有2.8%异常小,而使穿刺失败。 卵圆孔与后内侧的蝶岩裂相通者占1.9%,与棘孔汇合者占1.8%,此类变异在施行三叉神经节注射时应予警惕,因针头可经蝶岩裂误入咽鼓管或穿入棘孔而误伤脑膜中动脉。 自颧骨结节内侧5mm 处至卵圆孔前外侧缘中点的距离为5.0(3.9～6.0)cm,自颞骨关节结节前缘至卵圆孔前外侧缘中点的距离为3.6(3.0～5.6)cm,经前方入路行三叉神经节穿刺时,应先摸准颞上颌缝下缘的骨性标志,然后在其下方进针,针头指向后上内侧,与颧面部约呈40.6°角,与水平面约成21.8°角,刺入5.14cm深度(适当加上软组织厚度),即可至卵圆孔;经侧方入路时,应先摸准关节结节,然后在其前缘于颧弓下方进针,针头垂直于矢状面直刺3.42cm,即可至卵圆孔。 海绵窦经皮活检亦经过卵圆孔施行,故熟悉卵圆孔的解剖学特征具有重要的临床意义。

5.棘孔(foramenspinosum)

位于卵圆孔的后外侧,前缘距卵圆孔为0.26(0.03～0.58)cm,内侧缘距正中矢状面为3.00(2.38～3.89)cm(左侧)或2.80(1.90～3.78)cm(右侧),外侧缘距关节结节处的颧弓3.2cm,两侧棘孔的间距为5.7(4.5～6.9)cm。 棘孔长2.6(1.0～4.7)mm,宽2.1(1.1～3.8)mm,左侧较右侧稍偏向上外侧。 脑膜中动脉和下颌神经返支自颞下窝经棘孔进入颅腔,前者常被静脉丛包绕。 棘孔实际上也是一个骨性管道, 内侧壁长0.56(0.20～1.60)cm,外侧壁长0.74(0.20～1.50)cm。 从铸型标本观察,管腔70%呈圆形或近似圆形,直径为2.5～3.5mm;30%呈卵圆形。棘孔约有44%不完整,其中右侧未闭锁者占16%。 棘孔的变异有双棘孔或缺如。 李瑜如等观察1284 个完整颅,发现双棘孔2 例,呈内、外侧或前、后排列,脑膜中动脉前、后支分别经一孔入颅。 棘孔缺如率约为0.4%,此时脑膜中动脉多起自眼动脉。 在额、顶部和上矢状窦旁脑膜瘤、翼区脑膜瘤、动静脉畸形以及Paget 病时,均可见到棘孔扩大。

6.破裂孔(foramen lacerum)

位于卵圆孔内侧稍后方、颈动脉沟后端和后床突外侧,构成鼻咽部咽隐窝(Rosenmuller 窝)的根部。 此孔形状不规则,由蝶骨、颞骨和枕骨围成,内口长8.0(3.0～16.0)mm,宽度为4.5(2.0～7.0)mm;外口长9.4(3.0～16.0)mm,宽度为7.5(2.5～16.0)mm。 在破裂孔下外侧缘,即颈动脉沟后端外侧缘有一薄骨片,称蝶骨小舌,与颞骨岩部尖伸出的前突接近或融合,构成颈动脉管内口的外侧界。 颈动脉管内、外口之间即为颈动脉管(carotid canal),位于颞骨岩部内,直径为6.8(6～8)mm(左侧)或6.4(6～7)mm(右侧),可分为升部和横部,升部前壁长1.05(0.60～1.50)cm,横部前壁长2.0(0.5～2.5)cm,横部外侧距乳突上嵴2.85cm,距鼓乳缝2.44cm。 颈内动脉行经此管并穿破裂孔上半部入颅,动脉周围有静脉丛和交感神经等。 破裂孔下部前壁有翼管神经向前穿翼管至翼腭窝。

破裂孔在颅内为一层结缔组织所覆盖,称蝶岩下韧带(inferior sphenopetrosal ligament),也称为岩舌韧带,分为外侧的横部和内侧的矢状部。 横部附着于蝶骨大翼的后内侧缘和颞骨岩部前面的下缘,分隔颈内动脉与三叉神经节及三叉神经根,长1.25(0.6～2.35)cm,宽0.6(0.2～1.38)cm;矢状部的结缔组织起自蝶骨小舌、颞骨岩部前突和颈动脉管的骨膜,向小舌的上内侧斜行,高0.39(0.1～0.7)cm,厚0.05(0.03～0.1)cm。 岩大、小神经呈斜角(少数垂直)穿经横部,继而在韧带下方行向前内侧,再经颈动脉管下方穿过覆盖破裂孔的纤维软骨。 而在后床突下方的鞍背与颞骨岩部尖的后突之间附着有蝶岩上韧带(superior sphenopetrosal ligament),又称蝶岩韧带或展神经嵴,长0.8～1.2cm,宽0.1～0.2cm,厚0.2cm;其下方的间隙形成Dorello 管,有展神经通过。 有的前后方骨突融合形成骨桥,即蝶岩桥(sphenopetrous bridge)或称展神经桥,展神经便通过桥下方的间隙,即异常岩蝶孔。 据Icke 等(2010)记载,蝶岩上韧带结构完整者占52%,不完整(分裂或发育不全)者占38%,较小韧带者占10%;长13.4mm,宽度在后床突处为6.1mm,在岩尖处为4.2mm。 此韧带多呈蝶形(78%),最狭窄处在其中部(2.0mm);少数呈三角形(22%),最狭窄处位于两端(2.8mm)。 据Peker 等(2006)记载,蝶岩桥的出现率为15.8%(男)或4.9%(女),按侧别则为10.1%(左侧)或7.6%(右侧),以痕迹者最多见。 蝶岩上、下韧带合称为镰状韧带(falciform ligament)。 破裂孔的下口在成人由以纤维软骨为基础的结缔组织所封闭。 咽升动脉的脑膜支和来自海绵窦的迷走静脉贯穿破裂孔。

7.三叉神经压迹(trigeminal impression)

位于颞骨岩部前面、近其尖端处,呈指状。 此处骨板甚薄,有时仅为一层薄膜。 压迹的内侧缘较明显,甚至在X 线片上可以显示。在新生儿,覆盖此区的硬脑膜内通常有软骨,5 岁时可部分骨化。 三叉神经压迹长1.0(0.6～1.8)cm,深0.2(0.03～0.3)cm,与正中矢状面相距1.6(1.2～2.4)cm。 据Lang 记载,压迹向前下方扩展至岩大神经沟和破裂孔,当破裂孔大时,压迹就很小(约3mm);而破裂孔小,则压迹直径可达13mm。 三叉神经压迹并非三叉神经节的压迹,而是三叉神经感觉根和运动根所在的部位。

8.弓状隆起(arcuate eminence)

出现率在新生儿为100%,而在成人为70%;位于颞骨岩部前面、近上缘中部处,为内耳上半规管形成的骨性凸起,与外耳门中点上方的乳突上嵴相距2.5(1.9～3.3)cm(图1-3-34)。 内耳道正好位于其内侧的下方,故弓状隆起是手术中在颅中窝寻找内耳道的重要解剖标志。 弓状隆起与颞鳞之间为鼓室盖(tympanic tegmen),深面为中耳鼓室;此处骨板菲薄,易于损伤,中耳胆脂瘤等病变可破坏鼓室盖而侵及颅内。 据Seo 等(2007)采用多层螺旋CT 技术观察,弓状隆起与上半规管良好符合者仅占17.3%,其中精确符合者占3.8%,余者可位于上半规管外侧(48.1%)、内侧(11.5%)或两者相交叉(5.8%),此外难以识别者占17.3%。 而上半规管与颞骨岩部上面的间距绝大多数为0(86.5%),少数为1mm(9.6%),偶为2mm 或3mm。因此,上半规管一般位于颞骨岩部表面的下方,多不与弓状隆起相符,颅中窝入路时应通过CT 定位上半规管。

9.岩大神经管裂孔(hiatus of canal for greater petrosal nerve)和岩大、小神经沟(sulcus for greater and lesser petrosal nerve)

膝状神经节位于岩大神经管裂孔处,其中约有17%无骨板覆盖而暴露。 裂孔与外耳门上方乳突上嵴相距2.7(2.1～3.8)cm。 岩大神经出裂孔后行于岩大神经沟内,沟宽1.5(0.4～3.8)mm。 岩大神经起端与三叉神经节相距1.42(1.25～1.56)cm,与内耳道底相距0.27(0.11～0.40)cm,与鼓室之间的骨壁厚度一般不超过1～2mm。 棘孔位于岩大神经的前外侧,两者间最短距离为1.08(0.71～1.47)cm。 岩小神经位于岩大神经外侧,行于岩小神经沟内,沟宽0.9(0.3～1.8)mm。 岩大、小神经分别有脑膜中动脉的分支岩支和鼓室上动脉伴行,两神经间距为0.1～0.3cm,其间有时连有交通支(Majorov,1997)。 在经颞入路切断岩大神经治疗血管舒缩性鼻炎时,不宜距膝状神经节太近,以免损伤鼓室壁或内耳道底;剥离硬脑膜时,也不宜过度向前外侧分离,以免损伤岩小神经和脑膜中动脉。

10.脑膜中动脉沟(sulcus for middle meningeal artery)

在1/3 的新生儿和婴儿的颅底即可见到,至2 岁开始逐渐加深。 应该指出,血管沟是血管逐渐被生长的颅骨包围所致,而非血管长入颅底或侧壁形成的。 前支沟宽约3mm,后支管径细,压迹不如主干和前支明显。 当发现脑膜中动脉沟扩大、尤其是末梢支的压迹异常增大、变直或迂曲,并行向局限性颅骨骨质增生区或破坏区时,有助于脑膜瘤的诊断。

如上所述,颅中窝的孔、裂较多,颅脑损伤时,此区容易发生骨折,以蝶骨中部和颞骨岩部最多见,并常伴有脑膜撕裂。 颞极紧邻锐利的蝶骨嵴,外伤时容易发生挫伤;眶上裂骨折时,可损伤通过此裂的动眼神经、滑车神经、眼神经和展神经,出现患侧眼球完全固定、上睑下垂、瞳孔散大、额部皮肤感觉和角膜反射消失等症状,即“眶上裂综合征”;若骨折伤及蝶窦及其黏膜,可出现鼻腔内出血和脑脊液鼻漏;损伤颞骨岩部,可出现面神经麻痹或失听;损伤鼓室盖,则血液和脑脊液可流入中耳,再经咽鼓管、咽而至口腔,也可通过损伤的鼓膜而自外耳道流出。 蝶骨体骨折时,如损伤两侧的海绵窦及其内的颈内动脉、动眼神经、滑车神经、眼神经和展神经,可导致动静脉瘘和神经麻痹,也可引起眼静脉淤血,从而出现典型的搏动性突眼症候群。 骨折如合并视神经损伤,则影响视觉。 伤及脑膜中动脉,则可形成硬膜外血肿。

二、颅中窝处脑的被膜

颅中窝处脑的被膜在基本形态上与颅腔其他部位的一致,由外向内分为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜3 层。

（一）颅中窝硬脑膜

颅中窝硬脑膜在前方附着于蝶骨嵴;内侧附着于蝶鞍,构成海绵窦壁;后内侧附着于颞骨岩部上缘,并在其前部构成三叉神经腔,容纳三叉神经节。 硬脑膜在颅中窝底的孔裂处附着极牢固,而在其他部位附着则不太紧密。

除形成三叉神经腔和海绵窦外,颅中窝硬脑膜的两层之间形成潜在性硬膜内隙,通过有三叉神经分支。 此隙向内侧至小脑幕游离缘,向后外侧至下颌神经后缘处硬脑膜两层融合并覆于颞骨岩部前面,向前外侧硬脑膜两层至眶上裂、圆孔与卵圆孔连线处相互融合,并在这些区域分别与神经血管共同鞘以及上、下颌神经的鞘膜延续。 若去除眶上裂后外侧壁并扩大圆孔和卵圆孔,可暴露该融合区,此处是切开硬脑膜、进入硬膜内隙的起点。 在眶尖处,颞极硬脑膜和眶上裂硬脑膜之间的颞极硬脑膜索带与神经血管共同鞘关系密切,相互间无确切的解剖界面,若直接切开则易损伤出入眶上裂的神经、血管,故不宜在此处切开硬脑膜两层。 硬脑膜内层与隙内的三叉神经各分支之间连接疏松,易于分离;而在海绵窦外侧壁,因海绵窦固有层多不完整,故在翻开海绵窦外侧壁硬脑膜时,应注意保护其内静脉丛以减少出血。

1.硬脑膜隔

颅中窝的硬脑膜隔为大脑镰。 大脑镰(cerebral falx)呈镰刀状,前窄后宽,由硬脑膜内层自颅顶中线部伸入两侧大脑半球之间的大脑纵裂而形成。 前端附着于鸡冠,向后依次附着于盲孔、额嵴和上矢状窦沟,后端附着于小脑幕上面和枕内隆凸,并参与围成直窦;上缘处形成上矢状窦,下缘游离于胼胝体上方,并常与胼胝体周池的蛛网膜粘连,下矢状窦位于下缘内。 大脑镰宽度在前端最窄处为0.9～1.9cm,在中部为4.0～6.7cm;前半部薄而半透明,厚0.21mm;后半部稍厚,为0.32mm。 大脑镰表面的桥静脉有1.6(0～5)支(左侧)或2.3(0～5)支(右侧),最大横径为2.8(2～4)mm(左侧)或2.5(1～4)mm(右侧),长度为12.7(3～20)mm。 大脑镰在鸡冠处常有穿孔,在此切断,不会损伤硬脑膜窦和重要回流静脉,因为上矢状窦伸达鸡冠的前方,而下矢状窦在此平面则并不存在。 大脑镰下缘可作为切开胼胝体的中线标志。

大脑镰根据其下缘与胼胝体之间有无间隙及其形状的不同可分为3 型:①Ⅰ型,间隙前宽后窄,下缘与胼胝体间的最大距离为0.9～2.6cm, 其中以1.2～2.0cm 多见,占47%。因间隙较大,一侧大脑半球占位性病变或脑水肿时,扣带回可经间隙凸向对侧,形成扣带回疝(大脑镰下疝);②Ⅱ型,下缘紧贴于胼胝体膝和压部,仅中间留有较小间隙(0.3～1.0cm),占21%。 在大脑半球占位性病变时,部分扣带回可凸向对侧;③Ⅲ型,为封闭型,下缘紧贴胼胝体,占32%,不易发生扣带回疝(图1-3-35)。

大脑镰33%可有自然缺口,其直径小于1.0cm 者占23%,多成群存在;直径在2.0cm 左右者占6%;直径大于3.0cm 者占4%(图1-3-36)。 缺口的位置多在前下部,以圆形或卵圆形多见,存有较薄弱的结缔组织网眼,故颅内压增高时,少部分脑组织可经缺口疝入对侧。 大脑镰有时发生钙化,称大脑镰骨化,在大脑循环障碍和精神病患者中较为多见,在X 线下可呈凹凸形、四边形、卵圆形或圆形、三角形或不规则多角形。 据Lang 对2905 例病人的统计, 其出现率为5.8%(男)或6.5%(女);而Sands 等(1987)在3000 例MRI发现12 例骨化(0.4%),Lee 等(1988)则报道MRI 检出率为0.7%。

在大脑镰内,有时存在上矢状窦与下矢状窦、直窦或横窦之间的直接吻合,具有与大脑半球上外侧面的上、下吻合静脉类似的作用。 当上矢状窦后端栓塞或被结扎时,此吻合便成为侧支循环通路;颅脑手术时如误伤此类静脉,可发生意外的大出血。

2.硬脑膜窦

主要有蝶顶窦、上矢状窦、下矢状窦和海绵窦等(图1-3-4)。

(1)蝶顶窦(sphenoparietal sinus):

位于蝶骨小翼后缘处硬脑膜内,沿蝶骨嵴行向下内侧,至动眼神经上方注入海绵窦前部。 此窦75.7%与脑膜中静脉前支相连;在其中部,常常接纳颞前板障静脉以及数支来自大脑浅静脉的桥静脉。故在开颅剥离蝶骨嵴处硬脑膜时应需谨慎;在牵拉颞叶时,切勿撕断桥静脉以致严重出血。 传统上认为大脑中浅静脉最终注入蝶顶窦的蝶部,但San Millɑ'n Ru􀆐z 等(2004)采用解剖、铸型结合血管造影研究,认为并不存在蝶顶窦,其实际上为脑膜中静脉前支的顶段和小翼窦的合称,后者是位于蝶骨小翼下方的独立的硬脑膜窦,连接内侧的海绵窦与外侧的脑膜中静脉前支;而大脑中浅静脉注入旁海绵窦、海绵侧窦或海绵窦,而与蝶顶窦无关。

(2)脑膜中静脉窦(middle meningeal sinus):

亦有人称为脑膜中静脉。 因其连接上矢状窦与蝶顶窦,并非完全与脑膜中动脉伴行,尤其是具有硬脑膜窦的特点,解剖发现其中上段有数个大小不一的蛛网膜粒,后者86.2%对颅骨内板产生压迹,故不少学者还是将其归入硬脑膜窦范畴。

脑膜中静脉窦行于颞、顶骨内面的血管沟内,此沟在冠状缝后方、脑膜中动脉前支压迹的前方。 此窦在35.8%的头颅平片上显示为较宽的透亮带,应注意与此部颅骨骨折以及脑膜瘤时扩张、迂曲的脑膜中动脉压迹相鉴别。 根据中国人资料,脑膜中静脉窦的出现率为63.3%,宽度为2.4(1.0～3.7)mm,向上通入上矢状窦,途中接受来自邻近的板障静脉和脑及其被膜的静脉支。 向下走行时与脑膜中动脉关系密切,但二者并非完全伴行,而是脑膜中动脉或其分支穿行于窦内。 其中与脑膜中动脉前支密切者,向下注入蝶顶窦、海绵窦或蝶导静脉;与脑膜中动脉后支密切者,向后注入横窦。此窦并借棘孔和卵圆孔处的小静脉向下连于颞下窝内的翼静脉丛。 经额顶入路行开颅术时,应注意脑膜中静脉窦存在与否,否则翻开此部颅骨时,会扯断此窦与板障静脉间的交通支,甚至不同程度地撕裂此窦而致大出血。

(3)上矢状窦(superior sagittal sinus):

不成对,单干型或双干型几乎各占一半。 位于大脑镰上缘,全长(24.66±1.87)cm。 前端起自鸡冠,并有交通支连于额板障静脉,有时经盲孔与鼻腔和面上部的静脉相交通;后端可居中注入窦汇或分为两支分别续于两侧横窦(68%),亦可偏向一侧续于右侧横窦(30%)或左侧横窦(2%)。 此窦接受脑膜中静脉窦(66%)以及大脑半球上外侧面和内侧面的静脉,并通过顶导静脉与头皮静脉及枕静脉相交通。

上矢状窦横切面有时呈椭圆形,但以底在上、尖向下的三角形为多见,上壁为硬脑膜外层,两下外侧壁为大脑镰起始处的两层纤维板,注入窦汇处截面积为20mm2。 管腔自前向后逐渐增宽,其直径在鸡冠附近为1.5mm,在终端为11mm。 丁文学等依据前囟点和人字点将上矢状窦分为前、中、后3 段,在前段中点、前囟点、中段中点、人字点和窦汇前2cm 处的宽度依次为3.5mm、5.1mm、6.7mm、7.9mm 和7.9mm,高 度 依 次 为3.0mm、 4.0mm、 5.6mm、 6.2mm 和6.5mm。 据Kaplan 等记载,上矢状窦前端9%闭锁,最长可达9cm;而万玉碧等则报道前端有34%闭锁,长3.22(2.20～4.40)cm。 管腔内常有索状纤维小梁(44%),称Willis 索,呈横位、斜位或垂直位架于窦壁间;有时亦可出现水平位或矢状位的长方形薄片(64%),长0.35～1.77cm,不完全分隔上矢状窦。 小梁和薄片多见于上矢状窦中1/3,其次为后1/3。据王娜等(2011)记载,中国人上矢状窦内纤维索可呈瓣膜状(47.3%)、小梁状(30.7%)或板层状(22.0%),其中瓣膜状纤维索主要分布于桥静脉注入后段(74%)或前段(22%),小梁状纤维索主要分布于桥静脉注入后段(58%)或前段(20%),板层状纤维索主要分布于桥静脉注入后段(64%)或近窦汇处(33%)。 在大脑上静脉的开口处覆有半透明的瓣膜,后者可能有利于上矢状窦内血液平稳回流。 上矢状窦内血栓形成时,造影剂增强检查呈“空三角征”,即三角区中心出现不强化区。 Fukusumi 等(2010)采用三维CT 静脉成像技术观察到前述上矢状窦静脉血回流的4 种形式,即注入窦汇(20.0%)、分两支分别续于两侧横窦(26.7%)、偏向一侧注入右侧横窦(44.2%)或左侧横窦(9.2%),并报道上矢状窦内存有间隔以及窦汇处存有复杂静脉管道1 例。

上矢状窦有向外侧扩展的不规则腔隙,即外侧陷窝(lateral lacuna),也称静脉陷窝,内有静脉血,蛛网膜粒也突入其中,脑脊液经此注入静脉。 其在出生后即出现,中年以后减少,在成人每侧有4(1～ 7)个,见于上矢状窦中1/3 部(80%)、前1/3 部(10%)、后1/3 部(10%)。 外侧陷窝呈长条形或卵圆形,在中1/3 部最大者为20mm×5.4mm;外侧缘与正中线的距离一般不超过1.5cm,超过2cm 者较少,故在开颅后,应在正中线旁2cm 以外剪开硬脑膜,以免损伤外侧陷窝而致出血。 每个陷窝在窦壁上有3(1～9)个开口,直径为2.4mm;大脑皮质静脉行经陷窝深面再注入上矢状窦,故手术中进入或阻塞陷窝,一般不影响大脑皮质静脉和上矢状窦。 此外,中央前、后回处外侧陷窝的深面有静脉通过,处理外侧陷窝时,若伤及静脉可致肢体瘫痪。 在CT 图像上,可根据外侧陷窝的位置、形态特征加以辨认,一般呈边缘锐利、形态较为规则的局限性小缺损。

Belo(1950)在复合性脑疝和蛛网膜粒疾病患者100 例的硬脑膜采用组织学技术发现,上矢状窦壁较硬,有时厚达 3～4mm,在其后部壁内存有海绵状间隙系统,由若干条长 1～2cm 的海绵体组织构成,间断地分布于窦壁内皮与硬脑膜之间,类似阴茎海绵体;其内腔隙直径为50～100μm,较大者可超过500μm。 海绵状间隙位于窦壁胶原纤维之间,壁不完整,亦无平滑肌纤维;此隙由硬脑膜的小动脉供血,充血时,形体膨大,可减缓上矢状窦引流而致脑内被动性淤血;此系统排空时,则窦腔开放,引流增加。 因此,此系统在调节脑血流量和脑脊液引流方面可能有一定意义。 在直窦周围亦有类似结构,但海绵组织相对较少,常在窦壁一侧,而非完全环绕,且个体差异显著;在窦汇区,壁增厚并形成“衬垫样”隆凸突入窦腔,隆凸内有海绵体组织。 在上矢状窦前部、横窦、海绵窦和乙状窦的壁内或硬膜其他部分均未见此系统。 曹郁奇(1989)亦通过组织学技术证明在上矢状窦后半部分存有此海绵状间隙系统,内有少量细小神经束通过;在神经调节下,由硬脑膜小动脉充血而充满此隙。

(4)下矢状窦(inferior sagittal sinus):

较上矢状窦细小,位于大脑镰游离下缘的后2/3 部,接受大脑半球内侧面和额叶下部的小静脉。 起端常有变异,多不在颅前窝内,Crosby等(1962)认为下矢状窦起始自大脑镰下缘中部,并收纳镰内静脉丛。 有统计,此窦起自大脑镰下缘中1/3 段者占53%,前1/3 段者占33%,后1/3 段者占13%,缺如者占1%。 后端与大脑大静脉汇合而成直窦。 下矢状窦有时保持胚胎型,行向上后方,在枕内隆凸上方约4cm 处注入上矢状窦。 下矢状窦平均直径为2.0mm,长度为7.0(1.9～11.0)cm,腔内无蛛网膜粒。 颅前窝手术时,大脑镰及上、下矢状窦均可切断,一般不出现神经缺损症状。 下矢状窦在CT 血管成像上可呈凸向上方的弧状或弯曲状,管腔可粗细不均,缺如率达35%(尤云峰等,2009)。

(5)岩鳞窦(petrosquamous sinus):

脑静脉系与颈外静脉系间主要借大脑中静脉经海绵窦和(或)颅中窝底导静脉与翼静脉丛相交通,其次则为横窦前部借岩鳞窦与颞窝内静脉相连。 岩鳞窦位于颞骨岩部与鳞部之间的沟内,此处亦可形成骨管,称为Vergi 颞管(Wysock,2002);经颞鳞处的盂后孔或假颈静脉孔出颅,前方与颞深静脉及脑膜中静脉窦相交通,向后注入横窦或岩上窦的后部,也接受通过岩鳞裂而来的中耳小静脉。 此窦在半数人体中存在,出现于单侧者较双侧者多3 倍。 中耳感染可借此窦扩散至颅内静脉系。 Chauhan(2011)曾报道1 例左侧岩鳞窦连于扩大的乳突导静脉,而右侧则连于发育不全的右侧横窦外侧面。

(6)其他:

在颅中窝内有时可出现一些少见的硬脑膜窦,如Kelch 副窦自眶上裂行向后方,越颞骨岩部上缘注入岩上窦或横窦,向前经眶上裂与眶内静脉相交通;Hyrtl 眼岩窦可能与Kelch 副窦相同,来自眶上裂附近,经蝶骨大翼内面和颞骨岩部前面注入横窦,有时经卵圆孔出颅或至棘孔与脑膜中静脉相交通;Verga 副窦连接前方的海绵窦或眼静脉与后方的横窦,可能为上述窦的另一种变异。 这些变异的硬脑膜窦根据其行程也称蝶岩窦,熟悉它们对于临床手术和影像诊断具有重要意义。

3.颅中窝硬脑膜的血管和神经

(1)血管:

供血动脉主要为脑膜中动脉,与其关系密切的静脉则为脑膜中静脉(窦),已在前面述及。 此外,在大脑镰内尚有镰内静脉丛。

1)脑膜中动脉:

为颅中窝入路重要的定位标志,在颞下窝内发自上颌动脉,其中94%起自第1 段;本干长1.7cm,外径为2mm。 多经耳颞神经两根之间穿棘孔入颅,继而沿蝶骨大翼内面的脑膜中动脉沟行向前上外侧, 一般行经2.0～4.5cm 后分为前、后2 支。 前支较粗,自颧突中点行向前上方,沿蝶骨大翼至顶骨前下角,再沿顶骨前缘后方上行一段距离,然后分为数支至颅顶甚或枕部。 通常前支在翼点附近行于骨管内(60%),骨管长1.0cm,骨质较薄,受到直接暴力打击时,易受损伤而出血;在此分离硬脑膜时,也可能撕破血管而发生颅内出血。 后支稍细,沿颞鳞行向后上方,经顶骨后下角的前方至顶骨,分布于硬脑膜后部及顶骨。 脑膜中动脉在颅中窝发一岩支至面神经和鼓室壁,并与耳后动脉的茎乳支吻合,还发出鼓室上动脉至鼓膜张肌及中耳。 在少数例子,前支(0.8%)或后支(0.6%)可缺如;有时脑膜中动脉分成前、中、后3 支。 脑膜中动脉主要分布于小脑幕上方、除颅前窝一小部分以外的全部硬脑膜,并分支至颅后窝的硬脑膜。 硬膜外入路时必须切断脑膜中动脉,方能充分翻开颞骨岩部表面的硬脑膜,这是磨除颞骨岩部、暴露岩斜区的前提。

除脑膜中动脉以外,硬脑膜的营养血管还有经卵圆孔入颅的脑膜副动脉、经破裂孔入颅的咽升动脉分支、颈内动脉颅内段的细小分支以及泪腺动脉的返支。 据中国人资料,脑膜副动脉的出现率为86.6%,其中1 支者80.9%,2 支者5.7%;主要起自脑膜中动脉(75.7%)或上颌动脉(23.6%);穿卵圆孔(73.1%)或蝶导静脉孔(10%)入颅,分支至三叉神经节及其附近硬脑膜。

2)镰内静脉丛(falcine venous plexus):

众所周知,大脑镰上、下缘处分别有上、下矢状窦。 而Tubbs(2007)采用乳胶和墨汁灌注27 例成人头颅标本,发现所有大脑镰后1/3 段均存在镰内静脉丛,主要在此段下2/3 部;此丛由小静脉交织而成,静脉直径平均为0.6(0.5～11)mm。 镰内静脉丛全部与下矢状窦相交通,而与上矢状窦的交通情况存在3 种类型:①Ⅰ型,与上矢状窦不相通,占37%;②Ⅱ型,与上矢状窦有少量相通,占26%;③Ⅲ型,与上矢状窦明显相通,占37%。也就是说,上、下矢状窦借镰内静脉丛相交通者占63%(Ⅱ型和Ⅲ型)。 因此,可以认为在多数标本(Ⅰ型和Ⅱ型)中,上、下矢状窦之间的大脑镰前2/3 段为相对安全区,可在此行切开或穿刺大脑镰;而经小脑幕或经胼胝体后入路以及大多数脑膜瘤、大脑镰开窗术等,从后下方切开或穿刺大脑镰均有致镰内静脉丛出血可能,应予重视。

镰内静脉丛应与胎儿期的永存镰状窦(persistent falcine sinus)相区别。 后者为胎儿大脑镰内正常的静脉结构,连接大脑大静脉与上矢状窦后份,出生前逐渐退化。 此窦与直窦一样,均来源于中脑曲(头曲)的间质。 当直窦缺如、发育不良、血栓形成或肿瘤压迫致慢性梗阻等时,此窦可恢复再通。既往认为永存镰状窦在正常人极为罕见,常合并有颅裂、Galen 静脉畸形、胼胝体发育不全、Apert 综合征、成骨不全症、ChiariⅡ型畸形、枕部脑膨出、小脑幕缺如或双侧巨大顶孔等。 据尤云峰等(2009)记载,此窦在CT 血管成像的显示率为9%,连于直窦起始部与上矢状窦或两侧顶叶大脑浅静脉之间,部分伴有上矢状窦前部或一侧横窦缺如;司建荣(2010)分析100 例正常成人冠状位二维时间飞跃法(2DTOF)颅内MR 静脉成像资料,永存镰状窦的发生率为4%,仅1 支,行径相对恒定,即在大脑镰内连接上矢状窦后份与大脑大静脉或下矢状窦后端,但管径和形态有差异;Ryu CW(2010)将此窦在CT 血管成像上定义为连接Galen 静脉或下矢状窦与上矢状窦的中线静脉结构,出现率为2.1%,其中直窦2/3 缺如或退化、1/3 正常,仅1 例伴有小脑幕先天性发育不全;而Fukusumi(2010)记载,此窦在CT 静脉成像片上出现率为2.5%。 因此,永存镰内窦在成人中并非罕见,而且大多与先天性异常或静脉窦闭锁无关。

(2)神经:

硬脑膜的神经分布主要来自三叉神经的感觉支、第1～3 对颈神经和颈交感干,少数来自迷走神经和舌下神经的脑膜支。 颅中窝硬脑膜及小脑幕完全由三叉神经三大分支所发小支支配(图1-3-5)。

1)小脑幕神经(tentorial nerve):

或称Arnold 神经,为眼神经发出的最大脑膜支,在靠近滑车神经处向后跨过三叉神经节,分布于小脑幕、大脑镰后1/3 和顶枕区硬脑膜。

2)脑膜中神经(middle meningeal nerve):

又称返支,发自上颌神经,有时为双支或三支,附于脑膜中动脉前支或后支上并连结成丛,随血管分支分布于颅中窝前部及相应颅顶部的硬脑膜。

3)棘孔神经(nervus spinosus):

由下颌神经在颅外发出,发小支至耳神经节后,再沿脑膜中动脉经棘孔入颅,随血管分支分布于颅中窝后部及相应颅顶部的硬脑膜。

4)脑膜中动脉的血管运动纤维:

发自颈上神经节,沿此动脉分支分布于脑膜。

硬脑膜各部的敏感程度不一,某些部位受刺激时可产生牵涉痛。 Penfield 和McNanghton 以及Ray 和Wolff(1940)认为,除含有血管的部位外,颅顶大部分硬脑膜不敏感;同样,除沿上矢状窦的两缘外,大脑镰对刺激也不敏感;而颅中窝底的硬脑膜及小脑幕上面对痛觉较为敏感。 硬脑膜对切割刺激不敏感,但局部麻醉下的手术中,用银夹钳夹血管时可致头痛。

（二）颅中窝的蛛网膜粒和蛛网膜下池

1.蛛网膜粒(arachnoid granulation)

由Pacchioni 在300 多年首先描述,主要位于上矢状窦和外侧陷窝处,还可存在于横窦、窦汇、乙状窦和直窦等处。 蛛网膜粒较大时可破坏附近颅骨内板,甚至侵蚀至外板。 据陈峰等(2011)记载,颅中窝内蛛网膜粒大多呈球形或手指状,组织学观察可分为单个型或分叶型;其在33 例尸头标本中24 例的颅中窝内发现228 个蛛网膜粒,直径(3.1±1.6)mm,主要位于脑膜中静脉窦(63.2%)、蝶顶窦(20.6%)、圆孔外侧(8.3%)和海绵窦(7.9%);采用64 层螺旋CT 在40 例患者中23 例的颅中窝内发现80 个蛛网膜粒,直径(3.2±1.3)mm,主要位于脑膜中静脉窦(62.5%)、蝶顶窦(28.8%)和圆孔外侧(8.8%),而海绵窦和脑膜中静脉窦附近静脉陷窝处的蛛网膜粒很难确定。

2.蛛网膜下池

在气脑造影时,空气占据大脑纵裂底部及胼胝体周围,此间隙即胼胝体周池,向前经终板池通向视交叉池,向后经大脑大静脉池与四叠体池相交通。

横裂池(cistern of transverse fissure)位于大脑横裂内,有时称横裂蛛网膜下腔,从上方观察,此池为三角形,长20～25mm,宽(背侧)35～40mm;从矢状面观察,此池常有一高的正中隆起,向上突入两侧穹隆脚分叉处。 池内有大脑内静脉及其部分属支以及脉络丛后动脉。 横裂池向前伸延到室间孔,再向外侧伸延到穹隆带和丘脑带,并进入侧脑室,向背侧伸延到丘脑枕和膝状体。

三、颅中窝的脑部和脑神经

大脑半球借中央沟、外侧沟和顶枕沟分为额叶、顶叶、颞叶、枕叶和岛叶5 叶,其中额叶位于颅前窝,而颞叶等其余部分则位于颅中窝及其邻近部。 为了临床应用方便起见,现在此将颞叶及半球的其他部分一并叙述。 而行经颅中窝的脑神经有第Ⅲ～Ⅵ对脑神经。

（一）颅中窝的脑部

每侧大脑半球均分为上外侧面、内侧面和下面3 个面,第Ⅰ躯体感觉区、听觉区、视觉区和部分语言中枢等位于此部。

1.大脑半球的上外侧面

(1)颞叶(temporal lobe):

在外侧沟下方有与之平行的颞上沟和颞下沟,从而将颞叶分隔为颞上、中、下回;在外侧沟下壁上有2～3 条横行短小的颞横回。 颞上沟较恒定,深度为2.0(1.6～2.6)cm;颞下沟常断续不定,深度为1.24(0.8～1.70)cm。 颞上回长11.1cm,前部宽1.2cm,中部宽1.3cm,后部宽1.4cm;颞中回长9.6cm,前部和中部宽1.3cm, 后部宽1.6cm; 颞下回长7.7cm,前部宽1.0cm, 中部宽1.1cm,后部宽0.9cm。 此处主要有听觉区、听觉性语言中枢等。

1)听觉区(auditory area):

在颞横回(41、42 区),接受内侧膝状体来的纤维,低频和高频冲动分别定位于此区前外侧部和后内侧部。 颞横回的前部称颞前横回(Heschl 回),为皮质听区的定位标志,中心区相当于41 区,其后方隆起的周边区为42 区,可能部分地起着听觉联络皮质的作用。 颞横回后部称为颞平面,其左侧较大者占65%,右侧较大者占11%;颞平面与颞上回外侧面上22 区的后部合为听觉联络皮质。一侧听觉区损伤后可引起双耳听觉敏感度降低,对侧听觉丧失更大,但因听觉为投射至两侧皮质,故听觉损害仍较轻微。

2)听觉性语言中枢(auditory speech area):

在颞上回后部(22 区),可调整自己的语言和听懂他人的言语。 此区受损后,病人能听到别人说话,但不能理解语义,自己也能讲话,同样不能理解,称为感觉性失语症。 因为阅读和书写都是在听懂语言之后获得的,故此症常伴有阅读和书写障碍。

(2)顶叶(parietal lobe):

在中央沟之后有与之大致平行的中央后沟,其间为中央后回。 由中央后沟向后伸出顶内沟,从而将中央后沟之后的部分分为顶上小叶和顶下小叶,后者又分为围绕外侧沟后端的缘上回和环绕颞上沟后端的角回。 中央后沟完整者占58%,多数未到达大脑半球上缘和外侧沟,深度为2.0(1.2～3.5)cm;顶内沟长4.5～4.9cm,几乎有一半伸入枕叶。 中央后回长10.3cm,宽1.2～1.5cm,下部稍宽;缘上回明显者占86% ～ 94%,角回明显者占 52%～66%。

1)第Ⅰ躯体感觉区(first somatic sensory area):

又称躯体感觉中枢,位于中央后回和中央旁小叶后部(3、1、2 区),接受背侧丘脑腹后核传来的对侧半身痛、温、触、压觉以及本体感觉,身体各部在此区的投影与第Ⅰ躯体运动区相似,也是上下颠倒、但头部是正的,各部投影范围大小取决于该部感觉敏感程度。 此区受损可致对侧躯体感觉障碍,先是各种感觉均消失,但痛觉恢复很快,而恢复较少的是轻触觉和辨别触觉。 刺激感觉区可诱发运动反应,而刺激运动区则可诱发感觉反应,这提示两区之间存在联系和功能重叠,故可被认为是围绕中央沟的感觉运动带(sensorimotor strip)。

2)第Ⅱ躯体感觉区(second somatic sensory area):

位于中央前、后回下面的岛盖皮质,在电刺激下,在猴显示有一个完整的包括面部代表区的身体。

3)躯体感觉联络皮质(somesthetic association cortex):

主要位于顶上小叶和大脑半球内侧面的楔前叶(5、7 区)。接受来自躯体感觉区的纤维,并与背侧丘脑外侧核群的背侧组相互联系;通过整合有关普通感觉及触觉、视觉资料,使人能认识、记忆物体的实物感,如大小、形状、纹理、质地和轻重等。 此部受损可致失认症,即不能认识常见物体以及辨别其纹理、质地、轻重等,出现立体感觉丧失。

4)视觉性语言中枢(visual speech area):

又称阅读中枢,在优势半球的角回(39 区),接近视觉区。 此部受损后,无视觉障碍,但不能理解文字符号的意义,称为失读症。 视觉性和听觉性语言中枢之间没有明显界限,有学者将它们合称为Wernicke 区,包括颞上、中回的后部以及缘上回和角回,一旦受损,则出现严重的感觉性失语症。

5)味觉区(gustatory area):

可能在中央后回下部(43区)、舌和咽的一般感觉区附近。 来自味蕾的冲动至脑干孤束核上部的味觉核,后者发出纤维越过中线,上升至背侧丘脑腹后内侧核,再经丘脑皮质纤维投射至味觉区。

6)运用区:

在缘上回。 损伤后,肢体虽能活动,但不能作有目的性的工作,称为失用症。

7)平衡觉区(vestibular area):

定位不明,一般认为在中央后回下端、头面部感觉区附近。

8)联络皮质(association cortex):

存在于顶下小叶和颞叶后部,对人脑诸多独特性质和电位起作用。 保留数年内的印象或记忆痕迹可能是形成智力水平的学习基础。 而颞叶前部显示出与脑功能最高级水平有关的特殊功能,被称为心理皮质。 在神志清醒病人中,电刺激该部可诱发近期或远期的经历等,而颞叶肿瘤病人可有听或视幻觉,有时产生回忆较早期的经历。

(3)枕叶(occipital lobe):

位于顶枕沟与枕前切迹(在枕叶后极前方约4cm 处)连线的后方。 顶枕沟的深度为2.0(1.1～3.7)cm。 枕叶中部有前后走向的枕外侧沟,沟的上、下方分别为枕上回和枕下回。

枕叶皮质17～19 区均与非意志性眼球运动有关,此区称为枕叶眼运动区(occipital motor eye field),简称枕眼区(occipital eye field)。 18 区是平滑追随运动的启动部位,除与对侧枕眼区联系以外,还通过额眼区的联系纤维参与眼的感觉-运动协调机制;19 区是视觉信息整合的主要部位;17 区发出纤维依次至18 区、19 区,再由19 区发出纤维返回17区,形成一条便于对追随运动进行控制的环路。 不随意性水平同向运动的皮质中枢较广泛,一般认为在枕叶后部的纹状旁区和纹状周围区(18、19 区),其皮质下中枢位于脑桥;不随意性垂直同向运动的皮质中枢也在枕叶纹状周围区(19区),其皮质下中枢位于中脑上丘。

(4)岛叶(insular lobe):

也称脑岛,位于大脑外侧沟的深面,被额、顶、枕叶岛盖所覆盖。 切开岛盖部皮质即可暴露出三角形的岛叶,周围包绕有岛环状沟(图1-3-37)。 岛叶前下角的尖称岛阈(limen of insula),朝向大脑半球下面的前穿质。 中央部有斜向前下方的岛中央沟, 深0.4～0.5cm,与大脑中央沟平行。 岛中央沟将岛叶分为前、后两部,前部有3～4 个岛短回,后部仅有1 或2 条岛长回。 岛叶的动脉起自大脑外侧窝池内的大脑中动脉,其中上干及其分支营养前、中、后短回、前界沟、短沟和岛叶尖,下干及其分支大多至后长回、下界沟和岛阈区,两干分布区域间常相互独立;最外侧的豆纹动脉是岛叶手术中的重要标志,距离岛叶尖14.6mm 处起始,穿入前穿质向内侧15.3mm 至岛阈。 静脉包括中央前沟静脉、中央沟静脉和中央后沟静脉,分别行于同名沟及环形沟内,主要引流入大脑中深静脉,可注入大脑中浅静脉或经大脑浅静脉至上矢状窦,也可直接注入蝶顶窦,其中岛叶中央前沟静脉是最常与大脑中浅静脉相连者(Tanriover,2004)。

2.大脑半球的内侧面和下面

(1)大脑半球内侧面:

有沿胼胝体走行的胼胝体沟和胼胝体沟上方的扣带沟。 扣带沟向额叶发出较短的升支,称中央旁沟;末端转向上方,称缘支。 由扣带沟向后伸出顶下沟。自胼胝体压部下面呈弓形向后至枕极的深裂为距状沟,沟深1.8cm,部分还越过枕极至上外侧面走行一短距离;此沟中部与顶枕沟相连,故被后者分为前、后两段。 胼胝体沟与扣带沟之间为环绕胼胝体的扣带回,至胼胝体后端向前移行为海马旁回;扣带回的宽度变异较大,为1.1～1.8cm。 中央旁沟与缘支之间为中央旁小叶,在顶下沟上方、缘支与顶枕沟之间的部分为楔前叶,与上外侧面的顶上小叶相续。 顶枕沟与距状沟之间为楔叶,距状沟下方为舌回。 在内侧面上还可见到2 个重要的纤维结构,即胼胝体和穹隆;而围绕胼胝体周缘的脑回合称为边缘叶。

1)胼胝体(corpus callosum):

位于大脑纵裂底,由连接两侧大脑半球新皮质的纤维构成,其纤维横过中线,加入半卵圆中心,继而辐射至各个脑回,广泛联系各脑叶。 胼胝体在正中矢状面上为弓形的宽厚纤维板,前部呈钩形,为胼胝体膝,由此向上后方为胼胝体干,向下后方成为胼胝体嘴,连结终板,终板后方为前连合;胼胝体后端为压部,遮盖松果体和中脑,也是识别大脑半球后部沟回的重要标志之一,被认为是颞、枕叶在脑下面的分界。 胼胝体膝的纤维联系两侧额叶,呈剪状,称额钳(小钳);压部的纤维联系两侧枕额叶,也呈剪状,称枕钳(大钳)。 自胼胝体膝前缘至压部后缘的长度平均为7.4(6.2～8.6)cm,高度为2.2cm;厚度在膝附近和压部为1.2cm,在中部为0.6cm。 纵切面上的面积为6.22(3.3～9.0)cm2,约有250 亿根连合纤维。

半卵圆中心(semiovale center)由投射、联络和连合3 种纤维组成,主要为有髓纤维,故在CT 图像上呈低密度,在MRI T1WI 上呈高信号。 多发性硬化、肾上腺脑白质营养不良和脑结节硬化症等脑内脱髓鞘病变常在此区出现单发或多发病灶。

2)穹隆(fornix):

为连结海马与下丘脑乳头体之间的弓形纤维束。 两侧穹隆在胼胝体下方前行并相互靠拢,并有小部分纤维越至对边,构成穹隆连合(fornix commissure),连接两侧海马,其在人类并不发达。 穹隆的位置可分为正常位(77%)、前置位(4%)和后置位(19%)3 种,断面面积约25mm2。

在穹隆与胼胝体之间连有透明隔,左右各一,由神经纤维浅面被覆一层灰质构成。 其面积在穹隆为后置位时最大(424mm2),正常位时居中(262mm2),前置位时则最小(160mm2)。 透明隔有时有不同程度或多发性缺损,两侧侧脑室可借这些大小不等的缺损直接相通。 Hochestetter(1929)曾报道1 例透明隔完全缺损。 两侧透明隔之间可有大小不等的透明隔腔(详见本章第一节)。

3)边缘叶(limbic lobe):

由扣带回和海马旁回、沟以及连接两回的扣带回峡组成,围绕在脑干的边缘。 这些结构又称为边缘叶的外环,外界为扣带沟、顶下沟、距状沟前段、侧副沟和嗅脑沟,内界以胼胝体沟和海马沟与内环相分隔。 内环包括海马、齿状回、束状回、灰被(胼胝体上回)、胼胝体下区、终板旁回和斜角带。 边缘叶与附近的皮质(如梨状区和杏仁体等)在结构和功能上相互间有密切联系,从而构成统一的功能系统,称边缘系统,与内脏活动、躯体活动、情绪反应及记忆等功能密切相关。

(2)大脑半球下面:

可见内侧的侧副沟和外侧的枕颞沟,均呈前后走行,与颞下沟大致平行。 在侧副沟的前方为短的嗅脑沟,两者有时相连;嗅脑沟亦是旧皮质与新皮质的分界沟。 海马旁回(海马回)位于侧副沟和嗅脑沟的内侧,长约5.7cm,宽约1.5cm;前端向后内侧弯曲,称为钩。 侧副沟以外的部分被枕颞沟分为枕颞内侧回(梭状回)和枕颞外侧回,前者形态上极不恒定,为不规则的沟所中断;后者即上外侧面的颞下回的移行部分。 据Lang 记载,在大脑半球下面,自颞极至枕极的纵径为123(115～136)mm,自海马沟中部至大脑半球最外侧缘的横径为53.6mm(左侧)或55.1mm(右侧)。

海马(hippocampus)和齿状回(dentate gyrus)合称为海马结构。 海马构成侧脑室下角的底壁,冠状断层较易显示海马及其周围毗邻关系。 海马头因其上缘的海马足而呈波形外观;海马体居于海马沟与脉络裂之间,无波形外观;海马尾的特征是海马槽(室床)形成海马伞(fimbria of hippocampus),后者又形成穹隆。 测量海马和杏仁体的体积对于颞叶癫痫、缺氧后健忘症和Alzheimer 病的诊断具有重要意义,Jack 等(1997)认为标准化的MRI 海马结构体积是内颞叶记忆受损最敏感的检测指标。 Watson 等利用MRI 测量海马的体积为(4903.1±683.6)mm3(左侧)或(5263.8±652.3)mm3(右侧),杏仁体的体积为(3348.8±218.6)mm3(左侧)或(3443.3±209.5)mm3(右侧),两侧差别有统计学意义;但Bhatia 等则指出整脑、颞叶和海马体积男性大于女性,但两侧间差异不明显。 华建明等(2010)采用经统计参数图处理测量法测量正常成人海马结构体积为(2.99±0.07)cm3(左侧)或(3.02±0.06)cm3(右侧),而传统手工描绘ROI 测量法结果为(2.97±0.08)cm3(左侧)或(3.00±0.05)cm3(右侧);而两种方法测量Alzheimer 病患者的海马结构体积分别为(1.88±0.07)cm3(左侧)或(1.93±0.08)cm3(右侧)和(1.87±0.06)cm3(左侧)或(1.91±0.09)cm3(右侧),大约减少37%。

(3)大脑皮质机能定位:

包括视觉皮质、嗅觉区和内脏活动的皮质中枢等。

1)视觉区(visual area):

在距状沟后段上、下方的皮质,即楔叶和舌回内(17 区),为视觉的中心区,接受外侧膝状体来的纤维。 此区皮质较薄,厚度为1.5mm;因其含有肉眼可清楚观察到的Gennari 线,故又称纹状区。 一侧视觉区接受双眼同侧半视网膜来的冲动,而上部和下部视网膜分别投射至距状沟上方和下方的视觉皮质,黄斑区则投射至距状沟后1/3 的上、下方,靠近枕极。 因此一侧视觉区受损,可致双眼对侧半视野偏盲,即同向性偏盲,其大小和定位取决于损伤位置和范围。 但在视野检查时可能中心视力完整无损(如大脑后动脉血栓所致梗塞),即黄斑回避现象(macular sparing),这可能与大脑后动脉闭塞后,来自大脑中动脉分支的侧支循环部分维持了与中心视力有关的17 区血液供应;也有认为是在检查中心视野时,病人轻度移动固定点所致的人为现象。

2)视觉联络皮质(visual association cortex):

在大脑半球内侧面和上外侧面围绕视觉区(18、19 区),接受来自17 区的纤维,并与其他皮质区和丘脑枕相互联系。 此部的作用涉及视觉诸多复杂功能,包括现在和过去视觉经验的联系、认识所见物体并鉴别其意义等。 故视觉联络皮质损伤可致视觉失认症,不能认识对侧视野的物体。

3)嗅觉区(olfactory area):

在海马旁回钩的内侧部及其附近。

4)内脏活动的皮质中枢:

一般认为在边缘叶,呼吸、血压、瞳孔、胃肠和膀胱等各种内脏活动均在此叶有代表区,故有人认为,边缘叶是内脏神经功能调节的高级中枢。

3.基底核(basal nuclei)

是蕴藏在大脑半球深部的灰质团块,位置靠近脑底,包括尾状核、豆状核、屏状核和杏仁体(图1-3-38)。 其中尾状核和豆状核合称纹状体(corpus striatum)。

(1)尾状核(caudate nucleus):

位于背侧丘脑的背外侧,分头、体、尾3 部,其中头位于室间孔前方,构成侧脑室前角的外侧壁,两者之间缺乏正常脑组织支撑,故一旦出血,则易破入侧脑室;体构成侧脑室中央部的外侧壁;尾构成侧脑室下角的顶。 尾状核头、体部的外侧缘借额-枕弓束及胼下束与胼胝体相邻。 尾状核头、体部的最大长度约为3.3cm,最大宽度约为0.9cm,最大高度为2.4cm;尾状核头部长1.9cm、宽1.5cm、高2.7cm。 尾状核头部的中心坐标是(10.0,24.0,6.5),头体交界处的中心坐标是(11.0,15.5,15.0)。 尾状核头部的血液供应来自大脑前动脉的内侧纹状体动脉,体部来自大脑中动脉的外侧豆纹动脉,尾部来自脉络丛前动脉的穿支。

(2)豆状核(lenticular nucleus):

位于岛叶深面,借内囊与内侧的背侧丘脑和尾状核相分开,而前端与尾状核前端相连接;此核的前、上、后缘毗邻放射冠,下缘有前连合嵌入。豆状核形似双凸透镜,在横切面上呈三角形,并被2 个白质板分为3 部。 外侧部最大称壳(putamen),质地松软,结构似海绵,易与内囊和苍白球分离,其最大长度约为3.7cm,最大宽度约为1.0cm,最大高度为2.4cm。 内侧2 部合称苍白球(globus pallidus),质地坚硬,与内囊纤维结合紧密,其外侧部的最大长度约为2.4cm,最大宽度约为0.8cm,最大高度为1.4cm;内侧部的最大长度约为2.0cm,最大宽度约为0.4cm,最大高度为1.0cm。 苍白球内、外侧面分别距中线1.0cm、2.6cm。 壳的的中心坐标是左侧(-22.05,12.42,4.45)、右侧(23.10,11.05,4.75)或(24.5,9.0,6.5),苍白球腹后外侧部毁损的常用靶点坐标是(8-22,2-3,-6),而成良正等则建议靶点坐标是(22,1-2,-7),此点位置偏外且偏深,疗效更好并且不损害视束。 壳的前份的血液供应来自内侧纹状体动脉和内侧豆纹动脉,壳的后份和苍白球内侧部均来自脉络丛前动脉的穿支,苍白球外侧部来自内、外侧豆纹动脉。

在种系发生上,尾状核和壳是较新的结构,合称新纹状体(neostriatum);苍白球为较旧的结构,称旧纹状体(paleostriatum)。 纹状体是锥体外系的重要组分,在调节躯体运动中起着重要作用,而苍白球作为基底前脑的一部分,参与学习记忆功能。

(3)屏状核(claustrum):

功能未明,是位于岛叶皮质与豆状核的壳之间的薄层灰质核团,从而将后两者之间的白质分为外囊和最外囊。 屏状核和外囊的血液供应来自外侧豆纹动脉。

(4)杏仁体(amygdaloid body):

旧称杏仁核(amygdaloid nucleus),位于侧脑室下角前端的上方、海马旁回钩的深面,连于尾状核末端;作为边缘系统的皮质下中枢,参与调节内脏活动和情绪以及记忆活动等。 在横断层上识别杏仁体可依其与钩及侧脑室下角之间的恒定关系作为定位标志。

基底核与大脑皮质、背侧丘脑、红核、黑质、底丘脑及网状结构有着广泛的纤维联系,在功能上属于锥体外系,是控制运动的调节系统。 其中新纹状体病变时,表现为运动过多和肌张力低下,患者作无目的、不自主的运动,即临床上所谓的舞蹈病;而旧纹状体病变时,表现为运动减少和肌张力过高,患者步态缓慢、面部表情呆板,即临床上所谓的震颤麻痹。

基底核在临床上也称基底神经节(basal ganglion),从形态学角度,通常是将上述核团归入其范围;但从功能学角度,常将与运动密切联系的黑质和底丘脑核归入其内,而排除与运动功能联系较少的屏状核和杏仁体。

4.内囊(internal capsule)

大脑皮质与皮质下各中枢间的上、下行投射纤维大多经过内囊,这些纤维在内囊上方四向辐射,与皮质联系,形成放射冠(corona radiata)或称辐射冠,常与胼胝体纤维交互混杂。 内囊位于背侧丘脑、尾状核和豆状核之间,在横切面上呈向外开放的“V”字形,分为前肢、膝和后肢3 部;上下径约为2cm,相当于苍白球和壳高度之和。 内囊前肢伸向前外侧,位于豆状核与尾状核头之间,其内有额桥束和丘脑前辐射通过;内囊膝介于前、后肢之间,即“V”字形转角处,通过有皮质核束;内囊后肢伸向后外侧,又分为3 部,其中位于豆状核与背侧丘脑之间的豆丘部通过有皮质脊髓束、皮质红核束、顶桥束以及丘脑中央辐射和丘脑后辐射等,豆状核后部通过有视辐射和枕桥束,豆状核下部通过有听辐射和颞桥束。 脑血管病变如脑出血等常累及一侧内囊,病变范围虽不大,但可损害各种传导束而出现多种症状,故内囊的血液供应具有重要的临床意义。 内囊前肢的血液供应来自内侧纹状体动脉和内侧豆纹动脉,膝部和后肢均来自外侧豆纹动脉和脉络丛前动脉的穿支(图1-3-39)。

临床上有时运用立体定向内囊前肢毁损术治疗强迫症、焦虑症和恐怖症等精神疾患,靶点在尾状核头与壳之间。 据中国人资料,在连合间线(AC-PC 线)上4mm、8mm、12mm 和16mm 水平,内囊前肢的长度依次为20.20mm、18.60mm、17.00mm 和14.90mm,其前2/3 范围的中心点距膝部依次为10.80mm、11.90mm、13.40mm 和14.14mm。 前肢宽度自上而下逐渐变窄,最窄处在连合间线上4mm 水平(2.6mm)。内囊前肢与矢状面成25°～30°角。 内囊前肢毁损时,应选择在自大脑原点向前20～24mm 处,坐标为:x=(13.7±3.40)mm,y=(13.30±7.20)mm。

内囊后肢在CT 扫描时常显示不佳,需借助正常解剖中与背侧丘脑、苍白球的境界坐标,以在相关立体定向手术中保护后肢或准确地在后肢埋藏电极。 内囊后肢长18.84mm,长轴与X 轴成56.6°角。 将内囊后肢三等分,以后肢与背侧丘脑外侧缘及苍白球内侧部的交点为警戒点,则自前向后,内侧的3个警戒点坐标为(12.10±3.80,-2.96±3.20,5)、(15.35±5.12,-3.14±3.64,5)和(17.34±4.0,-7.59±2.50,5),外侧的3 个警戒点坐标为(16.18±4.03,-4.49±3.18,5)、(19.74±4.40,-5.45±1.92,5)和(22.60±2.40,6.36±3.20,5)。

（二）行经颅中窝的脑神经

行经颅中窝的脑神经有动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经(图1-3-40)。

1.动眼神经(oculomotor nerve)、滑车神经和展神经(abducent nerve)

均为运动性脑神经,并穿经海绵窦入眶。 入眶前三者关系密切,故颈内动脉瘤或垂体腺瘤等疾病可同时累及此三神经,引起完全性眼肌瘫痪。 动眼神经在后床突的前外侧,即在后床突与小脑幕游离缘的最前端穿硬脑膜入海绵窦;滑车神经在后床突的稍后方,恰在小脑幕游离缘下方穿硬脑膜,故切开小脑幕时,只要不紧贴颞骨岩部,就不会轻易损伤滑车神经,但有时滑车神经入口离后床突较远,而神经贴附于小脑幕下面,此时向后延伸切口可能会损伤神经,故应首先找出滑车神经,沿其入口的后方作切口则较安全;展神经最初行于颅后窝的硬脑膜内,故其至海绵窦的入口在颅中窝看不见。

2.三叉神经(trigeminal nerve)

为脑神经中最粗大的混合性神经。 临床上有时经颅中窝实施三叉神经感觉根切断术或采取药物注射、射频热凝技术治疗三叉神经痛。 三叉神经感觉根连于三叉神经腔内的三叉神经节,在运动根神经节的深面。 Ziyal 等(2004)根据与脑干、脑池和骨性结构的关系将三叉神经全程分为6 段:前3 段在分出3 大分支之前,即脑桥段、脑池段或称节前段和神经节段;后3 段在分出3 大分支之后,即孔裂前段或称节后段、孔裂段和颅外段或称孔裂后段。

(1)三叉神经腔(trigeminal cave):

又称为Meckel 腔,为两层硬脑膜所形成的裂隙,位于颞骨岩嵴前外侧面的三叉神经压迹处。 此腔为口形孔道,呈开放式三指手套向前延伸,有三叉神经根、三叉神经节及其发出的三大分支通过(图1-3-41,图1-3-42)。 据Sabancı 等(2011)记载,三叉神经根孔高4.2(3～5)mm,宽7.6(6～8)mm;位于内耳道上内侧12(10～15)mm,距离下外侧的展神经穿入硬脑膜处6.5(5～8)mm, 与外侧弓状隆起的间距为20(18～23)mm。 而陈立华等(2008)报道三叉神经根孔高(5.0±1.1)mm,宽(8.3±1.2)mm,两侧三叉神经腔间距(24.5±2.3)mm。 蛛网膜也随三叉神经根突入三叉神经腔内,在周围部与三叉神经节的结缔组织相连。 蛛网膜下隙包绕神经根直达神经节处,在腔内扩大形成三叉神经池(trigeminal cistern),向后与脑桥小脑三角池相交通,故在Amipaque 脑池造影CT 检查时可被增强;此池在神经根与神经节连接处附近,其浅部因蛛网膜与神经节融合而闭合,而深部则沿下颌神经延伸至神经节的近侧 2/3 部。 这种毗邻关系对于三叉神经节注射治疗显得特别重要,勿使注入的药液进入蛛网膜下隙,以免扩散侵及脑干。Kehrli 等(1997)发现,硬脑膜和蛛网膜均终止于三叉神经节,而未延伸至三叉神经的3 大分支,后者被各自独立的周围神经鞘所包裹。

岩上窦通常在三叉神经腔开口和三叉神经根的上方行于小脑幕的基底部,但在40%的个体中,此窦可在开口下方沿岩嵴走行;偶尔岩上窦分裂为二,分别位于开口的上、下方。 三叉神经腔根据与三叉神经节的位置关系可分为上腔和下腔,由蛛网膜和硬脑膜分别在岩上窦下方或岩嵴上方反折而成。 据中国人资料,上腔深度为13～15mm,下腔深度为14～17mm,宽约12mm,厚约5mm。 三叉神经腔上壁近侧部偶有骨化进而形成骨孔,三叉神经近侧部穿经其内。 Kassam等(2009)采用内镜下扩大经鼻手术入路,以眶下神经和翼管神经血管束作为手术标志,经上颌窦、翼腭窝至三叉神经腔的“前门”,即由展神经、上颌神经和颈内动脉围成的四边间隙,从而到达三叉神经腔的前下内侧部,充分暴露此腔及其邻近结构,并可经颞骨岩部至脑桥小脑三角区。 三叉神经腔在静脉增强的CT 图像上呈不被增强的低密度影;而以眦耳线为准、1.5mm 薄层CT 扫描,即使不增强,也能显示三叉神经腔,但是无论使用何种扫描,其内三叉神经节均不单独显像。

(2)三叉神经节(trigeminal ganglion):

呈半月形,故又称半月神经节(semilunar ganglion),长17～20mm,宽5mm,厚3mm,其中最宽部在分出上颌神经处。 三叉神经节的后缘凹陷,连结感觉根;前缘凸隆,发出三大分支;上缘(或内侧缘)不同程度地与海绵窦外侧壁相接触;下颌神经部与颈内动脉间隔以颈动脉管前端的硬脑膜或偶尔为一薄层骨板,此部深面有三叉神经运动根。 三叉神经痛最常侵犯上、下颌神经,若在近脑干处切断神经根,则采用颅后窝入路;若在近神经节处切断神经根,通常采用经颞入路,此时不应沿神经节上部切开硬脑膜,否则会损伤海绵窦,可沿神经节后缘切开硬脑膜以暴露神经根。 三叉神经节虽含有神经元胞体,但主要的还是大量纵横交错的神经纤维,其中运动根被神经外膜包裹,与浅面的神经节之间分界明显,这提示三叉神经节并不符合“神经节”的传统定义,故有人称之为“三叉神经丛”。三叉神经节在三叉神经腔内发出大量微细分支至腔壁,并在海绵窦内与交感神经间存在大量交通支。 三叉神经节的营养血管可能来自海绵窦下外侧动脉、脑膜垂体干的外侧支、脑膜中动脉、小脑幕动脉、颞深中动脉和脑桥下外侧动脉的外侧支等。 三叉神经节及上、下颌神经起始部存有丰富的静脉丛,其中在后两者处不完整者分别为59%和75%。

Janjua 等(2008)采用断层解剖学方法研究发现,三叉神经腔由颅后窝硬脑膜向前伸延而成,其中骨膜层经颅中窝底与颅外骨膜相续;腔的顶壁比底壁厚,并全部被覆有延续自小脑幕的爪形纤维组织,直至神经节处;在45%的例子中,此腔的硬脑膜壁与海绵窦的静脉间隙之间存有自小脑幕延伸至海绵窦底的独立纤维界壁。 腔内三叉神经根长11.8mm,眼神经和上、下颌神经分别长19.4mm、12.3mm 和7.4mm。据Ziyal 等(2004)记载,一层疏松结缔组织沿上、下颌神经至神经节,从而经三叉神经入路可分离至三叉神经节处。

三叉神经腔在横断层上呈半月形或卵圆形;在经后床突后方的冠状断层上为最大面积,呈卵圆形,两侧共同形成“八”字形;在矢状断层上呈瓜子形。 CT、MRI 是研究三叉神经腔及其内容的主要影像学技术,但因此腔结构较小且充满脑脊液,加上颅底骨伪影较多,故CT 扫描的实用价值不大,除非病变侵及周围骨质;而MRI 扫描则可良好显示其形态结构,以冠状断层为最佳,矢状断层亦有较高价值,且T1WI 较T2WI 能更有效地评价三叉神经。 在T1WI 上,三叉神经腔在横断层和冠状断层上呈卵圆形低信号影,在矢状断层上呈开口向后的“C”字形低信号影;其内三叉神经节显示率为34%,增强后可达77%。 在T2WI 上,三叉神经腔呈卵圆形高信号影,神经节不显示。 Downs 等(1996)回顾性分析57 例MRI 图像,三叉神经节87.7%显示为三叉神经腔下外侧部的不连续半月形增强结构,12.3%与下外侧硬脑膜混淆而呈一较厚的增强区,这一结果与20 例尸体标本高分辨力CT 扫描结果相符。 Yousry 等(2005)采用非增强和增强三维稳态构成干扰序列(3D CISS)以及增强三维时间飞跃法磁共振血管成像(3D TOF MRA)3 种MRI 技术研究发现,3 种方法对三叉神经节的显示率依次为77.3%、100%和92.9%,而三叉神经三大分支的显示率依次为0% ～50%、79.5% ～100%和100%;窦神经节(sinus ganglia)和神经节唇(ganglion lip)在增强3D CISS 的显示率为98%;感觉根(sensory rootlets)在3D CISS 的显示率为100%,而3D TOF MRA 则不显示。 由此可见,增强3D CISS 对三叉神经节、窦神经节和神经节唇显示效果甚佳,而增强3D TOF 序列可良好显示三叉神经三大分支的发起,故前种技术方法可能更有价值,而两种方法结合可更好地完整评估三叉神经节和神经根。 Downs 等(1996)指出,三叉神经节增大是正常的,并能在MRI 常规检查中发现;但Williams 等(2003)回顾性分析32 例无三叉神经相关疾病的患者,三叉神经节和下颌神经扩大非常少见,发生率仅为4%和3%,上颌神经扩大则为18%。

四、颅中窝的血管

在颅中窝的血管主要有大脑中动脉、大脑后动脉交通后段以及Galen 大、小静脉。

（一）大脑中动脉

1.形态与变异

大脑中动脉(middle cerebral artery)为颈内动脉的直接延续,向外侧横过前穿质,在蝶骨小翼附近进入大脑外侧沟,沿岛叶外侧面上行;在岛阈附近可呈单干型、双干型或三干型,并发出皮质支至大脑半球上外侧面(图1-3-43,图1-3-44)。 此动脉主干为起点至分出皮质支之前的一段,长1.5(0.3～1.8)cm,外径3.0(1.5～4.0)mm;由主干发出中央支经前穿质入脑。 大脑中动脉根据血管造影可分为5 段:①水平段(M1段),自颈内动脉分出后,水平行向外侧,长约3cm;②岛叶段(M2段),在岛叶表面行向后上方,并发出颞前动脉;③侧裂段(M3段),为自M2段基部发出向中央沟上升的升动脉,分为小的眶额动脉和大的额顶升动脉(ascending frontoparietal artery),后者再分为中央沟动脉和中央前、后沟动脉,如同蜡烛台,故又称蜡台动脉;④分叉段(M4段),为大脑中动脉分出顶后动脉、角回动脉和颞后动脉处;⑤终段(M5段),即角回动脉,为大脑中动脉的终末支。其中M2、M4和M5段合称为大脑外侧沟动脉组,正常情况下,此3 段均在床突-顶骨线(前床突与人字点上方2cm 处的连线)上方,并随年龄增长而逐渐接近此线。

大脑中动脉变异较少,主要有:①大脑中动脉双干(duplicated middle cerebral artery), 出现率为0.2%～3.0%,即颈内动脉分出双干进入外侧沟。 Chang 等(2011)回顾性分析5229 例常规、CT 及MRI 血管造影,其总体发现率为0.48%(0.28%～0.72%),根据起始部位可分为2 型,即起自颈内动脉末端附近的A 型(8 例),此时两干平行走行,直径相等或近似,可认为系大脑中动脉过早分叉;起自脉络丛前动脉起点与颈内动脉末端之间的B 型(17 例),两干直径相等、近似或差别较大,可平行走行或其中一支弯向颞叶,可认为系大脑中动脉直接分叉或其过早分出颞支;②副大脑中动脉(accessory middle cerebral artery),出现率约为3%,主要发自大脑前动脉(80%),尤其是A1段或A2段近侧部;与主干共同进入外侧沟,两支在大脑皮质处有着丰富吻合,故此动脉可作为主干闭塞时的主要侧副通路。 此动脉行程中可发出3～4 支穿支穿入前穿质。 Abanou 等(1984)在6000 例血管造影中发现副大脑中动脉的出现率为0.31%,并将其分为3 型,分别起自近颈内动脉分叉部、大脑前动脉A1段近侧部和A1段更远处,据此,其中第1 种实为大脑中动脉双干。 而Kim等(2009)在1250 例脑血管造影中发现15 例(1.2%)存在16支副大脑中动脉,其中约2/3 起自A1段远段,其余起自A1段近段、中段或A2近段;均平行大脑中动脉主干走行,分支分布于眶额、额前和中央前区,部分较粗者还可至中央区和顶前区。 副大脑中动脉与大脑中动脉近侧端外径比值为(0.57±0.21),而大脑前动脉近侧端与大脑中动脉主干比值为(0.95±0.31)。 ③缺如,McCormick(1969)发现约0.3%的病人未见到大脑中动脉。 ④大脑中动脉有时呈岛状。

2.分支与分布

大脑中动脉的分支主要有2 组,即皮质支和中央支。

(1)皮质支:

通常为10 支。 当大脑中动脉为单干型(13%)时,一般由主干上壁发出眶额动脉、中央前沟动脉、中央沟动脉和中央后沟动脉,下壁发出颞极动脉和颞前、中、后动脉,主干末端分为角回动脉和顶后动脉;双干型(76%)时,通常上干发出眶额动脉、中央前沟动脉、中央沟动脉和中央后沟动脉,下干发出颞极动脉和颞前、中、后动脉,角回动脉和顶后动脉可发自上干或下干;三干型(11%)时,通常上干为眶额动脉,中干发出中央前沟动脉、中央沟动脉、中央后沟动脉和顶后动脉,下干分出颞极和颞前、中、后动脉,角回动脉可发自中干或下干。 此外,有人将大脑中动脉主干在分叉前发出的皮质支称为早期分支,分布于额、颞叶。 其中至额叶者出现率为6%,起点距离大脑中动脉分叉处5.5(5.0～6.0)mm,终于眶额区和额前区;至颞叶者出现率为48%,起点距离大脑中动脉分叉处11.2(3.5～30.0)mm,常供应颞极区和颞前区。 Michotey 等将大脑中动脉的皮质分布区分为12 个区,即眶额区、前额区、中央前区、中央区、顶前区、顶后区、角区、颞枕区、颞后区、颞中区、颞前区和颞极区。

1)眶额动脉(fronto-orbital artery):

可为1 支(75.0%)、2 支(23.6%)或3 支(1.4%),起始部外径为1.0mm。 发出后,经外侧沟深面浅出,行向前上方,再分为3～5 支,前方的1～2 支沿眶沟前行,分布于额叶眶面外侧部,并与大脑前动脉分支吻合;后方的2～3 支沿外侧沟的前支和升支走行,分布于额下回的三角部和岛盖部以及额中回下部。

2)中央前沟动脉(artery of precentral sulcus,prerolandic artery):

可为1 支(80.5%)或2 支(19.5%),起始部外径为1.3mm。 发出后,向后上方斜行,并分为2～3 支,沿中央前沟或其前方上行,其中前部分支至岛盖后部和额中回后部,后部分支至中央前回下3/4 部。 此动脉分支最终进入中央前沟直至上端,故可作为中央前沟的定位标志。

3)中央沟动脉(artery of central sulcus,Rolandic artery):

可为1 支(76.0%)、2 支(23.0%)或3 支(1.0%),起始部外径为1.3mm。 发出后,向上越过中央沟下方的脑回,进入中央沟内或沿沟的前、后缘上行,发出小支至中央前、后回。 此动脉与中央沟有着显著恒定关系,可用以确定中央前、后回。

4)中央后沟动脉(artery of postcentral sulcus,postrolandic artery):

又称顶前动脉,可为1 支(93.0%)或2 支(7.0%),起始部外径为1.2mm。 发出后,在中央后沟内行向后上方,分布于中央后回下3/4 部;并发一分支向后伸入顶内沟,分布于缘上回和顶上小叶下部。 此动脉与中央后沟和顶内沟关系密切,故可作为此二沟的定位标志。

5)顶后动脉(posterior parietal artery):

又称缘上回动脉,可为1 支(97.0%)或2 支(3.0%),起始部外径为1.3mm。 发出后,沿外侧沟后支上行,越过缘上回至顶内沟或其邻近处,分支分布于缘上回和顶上小叶下部。

6)角回动脉(angular artery):

仅有1 支,起始部外径为1.5mm。 发出后,先在外侧沟深部走行一段距离,再浅出越过颞上回至颞上沟内后行,越过角回至顶内沟后部,分布于角回和顶上小叶后部下缘及枕叶。 此动脉在大脑中动脉分支中最恒定,其自外侧沟浅出之前是颞平面后界的定位标志,浅出的部位是外侧沟末端与缘上回的定位标志。

7)颞后动脉(posterior temporal artery):

可为1 支(99.5%)或2 支(0.5%),起始部外径为1.5mm。 发出后,在外侧沟末端浅出,越过颞上回行向后下方,分支分布于颞上、中回后部和颞下回后部的上缘。

8)颞中动脉:

可为1 支(88.6%)、2 支(10.0%)或3 支(1.4%),起始部外径为1.3mm。 发出后,在外侧沟中段浅出,越过颞上回行向后下方,分支分布于颞上、中回中部和颞下回中部的上缘。

9)颞前动脉(anterior temporal artery):

可为1 支(92.0%)或2 支(8.0%),起始部外径为1.0mm。 多在主干进入外侧沟之前发出,向后外侧斜行,越过颞上回前部再斜向后下方,分支分布于颞上、中回前部和颞下回前部的上缘。

10)颞极动脉(temporal polar artery):

可为1 支(94.0%)或2 支(6.0%),起始部外径为0.7mm。 起始常有变异,可发自主干、下干、脉络丛前动脉或与颞前动脉共干,向前下外侧行至颞极,并与大脑后动脉分支共同营养海马旁回钩。

大脑中动脉皮质支主要分布于大脑半球上外侧面的大部和岛叶,而额、顶叶上部由大脑前动脉分布,颞叶下部和枕叶大部由大脑后动脉分布。 主干在分出中央支以后闭塞时,主要皮质软化区在额中、下回的后部和中央前、后回及角回等,而此部包含躯体运动区、躯体感觉区和语言中枢等,临床表现为对侧偏瘫(面、舌及上肢尤重)、感觉减退或消失以及存在实体感觉障碍,如为优势半球,则有运动性失语症并伴有书写、阅读障碍;如闭塞发生于单独的皮质支,则出现该支供应区软化的症状,如优势半球的角回动脉闭塞,可出现失读症和感觉性失语症。

(2)中央支:

也称豆纹动脉(lenticulostriate artery),可分为内、外侧穿动脉2 群。

1)内侧穿动脉:

1～9 支,以2～3 支者多见(46%)。 绝大多数(97%)发自大脑中动脉主干,一般在主干起始后1cm范围内发出,行经蛛网膜下隙一段距离后,穿入前穿质,分布至豆状核、内囊和尾状核。

2)外侧穿动脉:

1～9 支,以2～3 支者多见(51%),外径为0.6mm;可发自主干及分叉处(54%)、上干(34%)、下干(2%)和皮质支(10%)。 据Sen 等(2011)记载,大脑中动脉M1段发出7(4～11)支外侧豆纹动脉。 豆纹动脉也可同时来自早期颞支(13.3%)为1(1～3)支;少数来自早期额支(6.6%),为2(1～4)支;极少数发自大脑中动脉上干起始部。因脑动脉瘤好发于大脑中动脉、尤其是分叉处,故手术处理动脉瘤时需注意避免损伤外侧穿动脉。 外侧穿动脉多呈锐角发起,然后取与主干血流相反方向逆行至前穿质,穿入脑内,再呈扇形分支分布于豆状核、内囊后肢和尾状核。 此种逆行方向走行,延长了血管长度,在正常情况下,具有调整血压的作用;但在高血压时,在一定条件下,这种机制失去平衡,加上逆行时出现多次近似直角的弯曲,使血管承受了血流动力学上的强大负荷,从而可促进血管破裂而发生高血压性脑出血。

大脑中动脉中央支细小,呈“S”形弯曲向上入脑,主要分布于豆状核、内囊膝和后肢的前部以及尾状核。 因其在高血压动脉硬化时容易破裂,故又称大脑出血动脉。 出血时,可出现典型的“三偏”症,即对侧肢体偏瘫、对侧偏身感觉障碍和两眼同向性偏盲。

（二）大脑后动脉

1.形态与变异

大脑后动脉(posterior cerebral artery)为基底动脉的终支,也可发自颈内动脉,由一特大的后交通动脉所代替。 此动脉在动眼神经和小脑上动脉的上方,绕大脑脚向后行,经小脑幕与大脑半球之间,在胼胝体压部下方进入距状沟,分为顶枕动脉和距状沟动脉而终。 其终支绕至大脑半球上外侧面与大脑前、中动脉的终支相吻合。 据Párraga 等(2011)观测35 例人脑标本发现,大脑后动脉多起自脚间池、相当于脑桥中脑连接处水平处(65.7%);依其行程分为4 段:①P1段,自起点至与后交通动脉连接处,长7.7mm;②P2段,自后交通动脉至中脑外侧面的后缘处,以大脑脚最外侧面为界分为前、后两段,长度分别为23.6mm 和16.4mm;③P3段,自中脑外侧面的后缘至顶枕沟与距状沟交点处,长19.8mm;④P4段,沿顶枕沟和距状沟后段或在两沟内走行,即顶枕动脉和距状沟动脉。

大脑后动脉借后交通动脉连于颈内动脉末端,故其全长也可分为交通前段和交通后段。 交通前段即大脑后动脉水平段(P1段),详述于蝶鞍区;交通后段的外径为(2.35±0.39)mm(左侧)或(2.35±0.18)mm(右侧),依据血管造影又分为P2段(环绕段,即围绕中脑上行的一段)、P3段(即P2段向外侧发出的颞下动脉)和P4段(即P2段向上发出的顶枕动脉和距状沟动脉)3 段。 P2与P4段在前后位上的交界点恰在小脑幕切迹后缘,也是两侧大脑后动脉最接近之处。正常情况下,大脑后动脉在C-L 线(前床突与人字点的连线)之下,而在颅后窝肿瘤时,可上移至此线之上。

2.分支与分布

大脑后动脉交通后段发出皮质支和部分中央支。

(1)皮质支:

共5 支,包括颞下前、中、后动脉和顶枕动脉以及距状沟动脉。 其中颞下前、中、后动脉的起源变异很多,可三支各自独立发出(23%),也可其中二支合干(34%)甚或三支合干(29%),其余则以四支或五支起始(14%)。

1)颞下前动脉(anterior infratemporal artery):

常为1 支,外径约0.9mm。 在海马旁回钩处发出,向前外侧越过海马旁回前部,继续前行并分为内、外侧支,分布于颞下回前部及上外侧面。

2)颞下中动脉(middle infratemporal artery):

常为1 支,外径约1.0mm。 在海马沟中部发出,向外侧越过海马旁回中部至侧副沟,经枕颞内侧回前部达颞下沟中部,分布于枕颞内侧回前部和颞下回中部。

3)颞下后动脉(posterior infratemporal artery):

1～3 支,外径约1.4mm。 在海马沟后部发出,向后外侧越过海马旁回和侧副沟后部,在枕颞内侧回的中、后部分为数支,分布于此处及舌回前、中部,并绕至枕叶上外侧面。

4)距状沟动脉(calcarine artery):

常为1 支,外径约1.0mm。 在距状沟与顶枕沟交汇处发出,于距状沟内分为上、下两支,分布于楔叶下部及舌回后部,并绕至枕极外侧面。

5)顶枕动脉(parietooccipital artery):

1 支,外径约1.3mm。 在距状沟与顶枕沟交汇处发出,于顶枕沟内分为上、下两支,上支至楔前叶后部和顶上小叶后缘,下支至楔叶上部。

除上述分支外,大脑后动脉还发出海马动脉、齿状回动脉和胼胝体压部动脉,分布于相应区域。 其中胼胝体压部动脉有时也称为胼周后动脉(posterior pericallosal artery),起自大脑后动脉主干或顶枕动脉,在脉络膜后外侧动脉后方行向前上方,绕胼胝体压部与大脑前动脉的胼周后动脉相吻合。此外,在25%的大脑半球,有一直径约0.3mm 的动脉供应胼胝体压部,Ture 称之为副胼周后动脉(accessory posterior pericallosal artery),可来自顶枕动脉、海马动脉和脉络丛后内、外侧动脉等。

大脑后动脉皮质支主要分布于颞、枕叶的下面、枕叶内侧面及顶上小叶后部,并在海马旁回前部、颞下回及枕极等处与大脑中动脉皮质支有着丰富的吻合,故皮质支闭塞较少出现症状,除非吻合不充分或缺乏吻合时,如海马动脉闭塞可导致记忆丧失,距状沟动脉闭塞则引起两眼同向性偏盲,优势半球的颞下后动脉闭塞可出现命名性失语症和失读症。

(2)交通后段的中央支:

主要有大脑脚支、丘脑枕上丘臂支、丘脑膝状体支和脉络丛后内、外侧动脉等。

1)大脑脚支:

为数小支,外径约0.3mm,分布于大脑脚。

2)丘脑枕上丘臂支:

多为1 支,外径约0.4mm,分布于丘脑枕、上丘臂和外侧膝状体。

3)丘脑膝状体动脉(thalamo-geniculate artery):

又称后外侧中央动脉(posterolateral central artery)或下外侧动脉(inferolateral artery),多发自交通后段,一般4～5 支,外径约0.5mm,主要分布于背侧丘脑后内侧部、内侧膝状体和下丘臂。 此动脉闭塞可引起丘脑综合征(thalamic syndrome),出现对侧半身感觉障碍、对侧面部表情障碍、对侧半身不自主活动和对侧半身小脑性共济失调。

4)脉络丛后动脉(posterior choroidal artery):

可分为内、外侧2 组:①脉络丛后内侧动脉(medial posteriorchoroidal artery),多起自大脑后动脉P2段,外径约0.7mm。 发出后,绕大脑脚后行,经四叠体池至松果体外侧,向前进入第三脑室,构成第三脑室脉络丛,最后经室间孔入侧脑室,故依其行程可分为脑干周段、四叠体-松果体段、脉络丛段3 段。 此动脉沿途发出分支至大脑脚、中脑顶盖、后丘脑、松果体和缰三角等处。 松果体肿瘤早期即可使此动脉向前或向后移位;小脑肿瘤使小脑幕上凸,从而推动此动脉前移。 ②脉络丛后外侧动脉(lateral posterior choroidal artery),起自P2段,多为1 支,少数为2 支,外径约0.6mm。 发出后,紧贴背侧丘脑外侧行向上外侧,经脉络裂进入侧脑室,构成侧脑室脉络丛,并与脉络丛前动脉相吻合,两动脉的直径此消彼长。 此动脉沿途发出分支至后丘脑、丘脑枕、上丘臂和大脑脚等部。 背侧丘脑肿瘤时,在脑血管造影侧位和前后位片上,可见此动脉曲度增加并向外侧移位。 Vinas 等(1995)在26 例脑标本中发现51 支脉络丛后内侧动脉和78 支脉络丛后外侧动脉,前者长(77.1±15)mm(左侧)或(77.6±15)mm(右侧),外径为(0.8±0.4)mm(左侧)或(0.8±0.5)mm(右侧),发出分支有(25±9)支;后者长(58.0±23)mm(左侧)或(49.5±26)mm(右侧),外径为0.6mm(左侧)或0.72mm(右侧)。

（三）大脑内静脉和大脑大静脉

在大脑半球内部存有许多细小的髓质浅、深静脉及部分脑贯穿静脉(图1-3-45,图1-3-46),位于半卵圆中心内,沿放射冠纤维走向,浅静脉至脑的表面与大脑浅静脉相吻合,深静脉至大脑深部。 其中髓质深静脉和脑贯穿静脉分为3 群,分别注入前、中、后室管膜静脉,最终经大脑内静脉至大脑大静脉。 据Jimenez 等(1989)记载,髓质浅、深静脉与脑实质的营养和引流有关,在血管造影时可见;而脑贯穿静脉则与脑脊液再吸收的调控有关,仅在异常状况下可见,如流量增加(动静脉短路)合并正常静脉引流途径和侧支循环受阻时。Huang 等(1997)发现,髓质深静脉在注入室管膜静脉前,于半卵圆中心处形成外层、蜡台、掌状和室管膜下等4 个静脉汇聚带,尤其是在额顶区,这可能与出生前后投射纤维、连合纤维和联络纤维等快速生长有关。

1.大脑内静脉(internal cerebral vein)

又称Galen 小静脉,左右各一,收集大脑深部、间脑和基底核的静脉血。

(1)形态与变异:

大脑内静脉的起始位置和属支常有变异,可在室间孔附近、穹隆柱后缘处由丘纹上静脉、脉络丛静脉和透明隔静脉连结并向后弯曲而成(38%),也可由丘纹上静脉弯曲单独形成(32%),有时还可遇到其他情况。 两侧大脑内静脉并行向后(间距约4mm),经第三脑室顶脉络丛到达缰连合,在松果体尖后方约1mm 处汇合成大脑大静脉, 此汇合处距离室间孔3.5(3.0～4.1)cm(图1-3-47)。 大脑内静脉全程呈现数个弯曲,即前部凸向下、中部凸向上、后部凸向下。

丘纹上静脉自后向前行,至室间孔后缘处急转向内侧,注入大脑内静脉,故此在两静脉接续处形成向后开放的锐角,称静脉角(图1-3-48)。 此角的顶点常作为室间孔的定位标志,其位置在室间孔后缘者占80%,在背侧丘脑前1/3 者占12%,在背侧丘脑中1/3 者占8%,显然后两者的静脉角均向后移。 在脑血管造影静脉期可显示静脉角,其形状改变有助于背侧丘脑和大脑深部占位性病变的诊断。

(2)属支与收集范围

1)丘纹上静脉(superior thalamostriate vein):

或称终静脉(terminal vein),长约2cm,位于尾状核与背侧丘脑之间的终沟内,在室管膜下方向前行至室间孔后方,再向后内侧弯曲移行为大脑内静脉。 其属支主要有:①中室管膜静脉,又称前终静脉(anterior terminal vein),在侧脑室底面尾状核头部室管膜下方,行向后内侧,引流尾状核头端脑室面的静脉血;②后室管膜静脉,又称后终静脉(posterior terminal vein),在侧脑室中央部的底面、尾状核体部内侧的室管膜下方,行向前内侧,引流尾状核体部脑室面的静脉血;③尾状核横静脉(transverse caudate vein),为数支横位于尾状核脑室面的静脉,其近侧端注入前、后终静脉,远侧端在侧脑室外侧壁的白质内借较小的尾状核纵静脉(longitudinal caudate vein)相连,从而形成脑内静脉间吻合。 豆状核毛细血管丛在豆状核上部汇合成豆状核上内、外侧静脉,再向上注入多支纹状体上静脉(superior strate vein),后者经内囊、尾状核注入尾状核横、纵静脉;血管丛在豆状核下部汇合成豆状核下内、外侧静脉,再向下注入纹状体下静脉(posterior strate vein),后者向下汇聚至前穿质,注入大脑中深静脉。

2)透明隔静脉(vein of septum pellucidum):

收集胼胝体嘴和透明隔的静脉血,经侧脑室顶行向内侧,沿透明隔斜向后下方,注入大脑内静脉起始部,有时注入大脑内静脉前部、中部或后部。 其属支向远侧经尾状核头部的腹侧至额叶白质。

3)脉络丛静脉(choroidal vein):

起自侧脑室下角,循脉络丛外侧缘迂曲走行,引流脉络丛和附近海马区的静脉血。其在侧脑室下角处与基底静脉分支间存有吻合,在侧脑室三角区与侧脑室静脉相吻合。 脉络丛静脉可分为2 支,脉络丛上静脉(superior choroidal vein)在侧脑室中央部和三角区的脉络丛内,至室间孔后缘处与丘纹上静脉和透明隔静脉汇合成大脑内静脉;而细小的脉络丛下静脉(inferior choroidal vein)在侧脑室下角的脉络丛内,向前下方汇入侧脑室下静脉,或直接汇入大脑大静脉。

4)侧脑室内侧静脉:

或称后角静脉,由侧脑室中央部的后部及后角处的数小支汇合而成,向前越尾状核,经背侧丘脑上面后部斜向前内侧,汇入大脑内静脉后段。

5)丘脑上静脉(epithalamic vein):

引流间脑背侧部的静脉血,在背侧丘脑内侧面的后上部、丘脑髓纹的下缘处穿出,平行向后,注入大脑内静脉后端。 而背侧丘脑腹侧部及下丘脑的静脉血则有小静脉导入脚间窝的静脉丛,再注入海绵窦或蝶顶窦。

2.大脑大静脉(great cerebral vein)

又称Galen 大静脉或Galen 静脉,为Galen 静脉系的主干,主要由两侧大脑内静脉在胼胝体压部后下方汇合而成,同时直接接受两侧基底静脉、小脑、四叠体和松果体的静脉以及海马旁回后部和扣带回后部的皮质静脉等(图1-3-49)。 此静脉为一短粗、壁薄而脆弱的静脉主干,长约1.0cm,外径为3～5mm;在胼胝体压部后下方弯向后上方,呈直角(60%)、锐角(30%)或钝角(10%)注入下矢状窦与直窦的移行区。 有时两侧大脑内静脉直接注入直窦。 在行经蛛网膜下隙时,大脑大静脉穿行于许多致密结缔组织纤维,从而维持主干及其属支固定于一定位置。 大脑大静脉与松果体关系密切,在多数情况下,静脉位于松果体后方,此时松果体上方为两侧大脑内静脉,两侧为基底静脉和侧脑室静脉。 大脑大静脉易破裂出血,在感染或外伤时可发生闭塞,出现昏迷、高热、心动过速、去大脑强直、瞳孔缩小和视神经乳头水肿等症状和体征。 在脑血管造影的静脉期,大脑大静脉的显示率为15%～20%。

Suzuki 等(2005)采用三维CT 血管成像技术观测大脑大静脉与大脑内静脉和直窦的夹角分别为(73.1±27.3)°和(67.1±31.9)°。 在经枕经小脑幕入路(occipital transtentorial approach)中,大脑大静脉与直窦的夹角为锐角时,松果体邻近四叠体;而为钝角时,则邻近第三脑室。 两侧大脑内静脉间距为(4.66±2.28)mm,可形成纺锤形、平行形、发卡形或圆形;其在大脑大静脉较长者注入其前部,较短者则注入其后部。 基底静脉注入大脑大静脉的后部或前部、大脑内静脉、小脑幕窦或岩上窦,分为发育良好型、发育不全型、难于辨认型和重复型,后者系因中脑外侧静脉和房外侧静脉(lateral atrial vein)等属支并未加入而是与基底静脉平行走行所致。此外,在三维CT 血管成像中,枕叶内静脉和小脑中央前静脉几乎全能显示,胼周后静脉约半数被显示,这些静脉多注入大脑大静脉,少数注入基底静脉或大脑内静脉等;而上蚓静脉仅5%被显示,其直接或经小脑中央前静脉间接注入大脑大静脉、直窦或基底静脉。