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第二章 精神分裂症
【学习要求】
1.掌握精神分裂症的临床表现、诊断标准、药物治疗原则和方法，主要的鉴别诊断要点。
2.巩固症状学知识，培养资料收集和分析能力、临床思维和沟通能力、制订规范化治疗方案的能力。
3.熟悉遵循伦理和法律的临床决策与风险评估的基本内容和方法。
4.熟悉阳性与阴性症状评定量表（PANSS）、治疗副反应量表（treatment emergent symptom scale，TESS）、临床疗效总评量表（clinical global impression，CGI）等常用量表的临床应用。
5.了解精神分裂症患者的康复措施与社区管理过程。
【核心知识】
精神分裂症（schizophrenia）是症状表现、病程及预后的变异性都很大的一组 精神病性障碍（psychotic disorder）。常有认知、情感、意志和行为等多方面的异常表现以及不同程度的整体精神功能损害。初次发病年龄多在15～35岁，慢性、隐袭起病者多见，也有急性起病并伴有严重行为紊乱者。通常意识清晰，可有认知功能损害，但基本智能尚好（可合并精神发育迟滞）。
本病常导致正常人保持个体性、唯一性和自我定向体验的基本功能受到损害。患者常有个人化的原发体验，如感到深层思维、情感和行为被他人洞悉、共享、影响，由此可产生解释性妄想。患者可能将自己作为一切事件的核心，或者感到日常处境中的人或事具有专门针对自己的特殊意义。幻觉（尤其是听幻觉）很常见，有些具有诊断特异性。患者典型的思维特点是将正常精神活动中受到抑制的某个整体概念的不重要或者与处境无关的特性放到首要位置，表现出思维模糊、省略及隐晦，频繁出现思潮断裂和无关插入语，使得正常人与之交流时感到费力、难以理解、不知所云。患者的心境常是肤浅、反复无常或不协调的，矛盾意向和意志障碍可表现为惰性、违拗或木僵。可存在紧张症。可有幼稚、愚蠢、怪异、攻击和暴力行为。20%的患者有自杀企图，5%～6%的患者最终死于自杀。
由于缺乏客观指标，目前诊断仍停留在症状学层面，其信度和效度并未完全解决。本病的基础处理是对症治疗，即使用抗精神病药物控制精神症状。一些药物治疗效果不佳和（或）有木僵、违拗、频繁自杀、攻击冲动的患者，可以单用或合用电抽搐治疗。难治性患者在经过仔细的临床评估后，可以通过增加药物剂量、换药、合并用药以及等待观察等方案来处理。以循证医学证据为导向的治疗指南是临床上决定治疗方案的重要参考。当前，对症治疗的目标已经逐渐被功能恢复的目标所取代，心理-社会干预和全面康复伴随药物治疗贯穿治疗全过程，有助于获得比以前更为良好的整体预后。
【临床病例】
病例一
病历摘要（一）
女，49岁，大学文化，已婚，公务员。因缓起孤僻、发呆、自语自笑、行为异常半年，加重3个月，由丈夫等家属陪同入院。
半年来，患者无明显原因逐渐变得孤僻，很少出门，下班回家不做家务，常独坐发呆又否认有心事。睡眠差。近3个月更为异常，长时间发呆，有时突然冒出一句：“看你们究竟要怎样？”或者对丈夫说：“出门要小心！你最近有没有听到关于我的传言？”1个月前患者拒绝上班，经常自言自语，有时大笑或者对空骂人。近1周来，患者睡前将菜刀放在枕边说要“自卫”。近2天通宵不眠，情绪激动，频繁自语、冷笑、对空谩骂，拒绝进食，说食物里有异味。经家人反复劝说才勉强来诊。病中无头痛、发热、抽搐史。
既往体健。半年前体检发现总胆固醇（total cholesterol，TC）偏高（5.6mmol/L），余无异常。行2，有姊妹3人，幼年生长发育无异常。22岁大学毕业。病前性格好强、敏感、多疑，人际关系尚好，工作能力强。27岁结婚，育有1子（在读大三）。近半年来月经紊乱，但未绝经。无烟、酒及违禁药品使用史。家族史阴性。
［问题1］
据以上资料，患者可能存在哪些症状？
思路：应高度怀疑存在言语性幻听、关系妄想、被害妄想。
幻觉和妄想是精神科最常见的症状。有幻听的患者常有自语自笑、倾听状、发呆、对空谩骂等表现。有妄想的患者常有相应的情绪与行为改变，如被害妄想者可以表现出警觉性高、紧闭门窗、闭门不出、拒绝饮食、发怒、攻击等；嫉妒妄想者会对配偶纠缠不休地询问、检查、跟踪等。
不能浅尝辄止地根据患者和家属的简单描述就确定症状的存在，应当深入澄清具体现象的内容、频度与强度、持续时间、当时情景、患者的看法和反应等，最好能举例描述，以确定症状的性质及其特异性。还要注意澄清各种表现之间的关系（如原发和继发的关系），思考是否构成临床综合征等。
知识点
根据病史初步判断疾病特征
不同种类的精神障碍可能有某些相同表现，同一种精神障碍也可能有不同表现，这种特点在精神分裂症患者中表现尤为突出。但是，任何疾病都有相对特异性的症状和体征，医生从最初采集病史时就应注意发现和甄别。
多数病史提供者将患者最外显的言行异常作为患者有病的证据，有时不免忽略重要但不引人注目的细节；有的家属则过分强调自己对病因的猜测，忽略患者的具体表现。医师在接诊时应以患者及其家属讲述的主要外在表现为基础线索，进行全面而深入的问诊和分析，确定症状的性质特征，弄清症状产生的前因后果，形成对疾病特征的初步判断。
［问题2］
目前考虑哪些假设诊断？为什么？
高度怀疑患者存在“幻觉-妄想状态”，此为“精神病性症状”，因此判断患者属于“精神病性障碍”而非“神经症性障碍”。在疾病分类学诊断中，器质性精神病、精神活性物质所致精神障碍、精神分裂症及妄想性障碍、双相障碍、抑郁障碍等均可能出现精神病性症状，因此均应列入最初的假设诊断。
思路1：本例患者起病年龄较晚，从临床思路上应首先排除器质性精神障碍。同时依据诊断之“马和斑马”原则（首先考虑多发病和常见病），精神分裂症在重点考虑之列。由于目前资料不能确认当前“幻觉-妄想状态”是否有诊断特异性，因此还要考虑其他诊断的可能性。
思路2：假设诊断为鉴别诊断提供了一个基本的思路框架。鉴别诊断是一个逐渐排除假设诊断的过程，无法排除的假设诊断才有可能是最终诊断。
知识点
几种临床思维方法
1.顺向思维：以患者的特异或典型的表现、体征及实验室检查为依据，直接作出诊断。
2.逆向思维：根据患者的病史及检查结果的某些特点，初步判断出诊断范围（即建立多个假设诊断），然后根据进一步检查和分析，排除其中的大部分，筛选出最可能的诊断。
3.肯定之否定：对某些疑似诊断假设其肯定，以此来解释全部病史和体征，如果发现不能以该诊断来解释全部临床表现，则诊断不成立。
以上思维方法在精神科诊断分析的S-S-D思路中经常综合、交替地使用。
［问题3］
如果要确定诊断，还需要从哪些方面重点收集资料？
还需要补充询问病史，进行全面的躯体和神经系统检查、精神状况检查、常规的以及必要的实验室检查和物理检查。精神状况检查是重中之重。
思路1：全面、深入的精神状况检查是建立精神障碍诊断的基础。这需要多年的历练和经验总结才能达到纯熟。低年资住院医师要学会抓住两个重点：一是直接从病史提供的异常表现入手，锻炼“深入检查”的能力。要仔细澄清异常表现的性质、频度、强度、持续时间、可能的原因、患者的看法和反应等。二是从日常生活状态入手，锻炼“全面检查”的能力，探索患者在睡眠、饮食、工作、学习、生活和社会功能方面的问题，勾画患者病前和病后的整体精神状态，比较其变化，分析其问题，再逐步深入到患者的内心世界。
本例患者高度怀疑存在幻觉-妄想状态，因此要注意澄清幻觉、妄想的内容和表现形式，以及有无诱发因素、症状出现的先后顺序（原发与继发）、出现的频度、持续的时间、患者对症状的态度等，以判断这些症状是否相伴出现、是否构成某些特殊的综合征等。还要注意询问患者为何睡不着觉，为何发脾气、骂人，睡前为何要放一把刀在枕边等（在此要评估患者的暴力、自伤自杀风险）。
知识点
精神分裂症的特异性症状
对于精神分裂症的诊断而言，只有相对特异尚无绝对特异性的症状。即使是Bluler的“4A”症状或Schneider的首级症状，也可见于其他精神障碍。
精神症状很少单独出现，某些症状或症状群的同时或相伴出现就构成了临床症状群。如幻觉和妄想经常同时出现（可以是原发和继发的关系，也可以没有紧密联系），并可能伴随其他症状，构成具有较高诊断特异性的综合征（如康金斯基综合征等）。资料收集时要有“构筑综合征”的思路，因为综合征的诊断意义常比单个症状要大。
对患者的行为进行追踪评论的幻听、彼此对患者加以讨论的幻听，或来源于身体某一部位的其他类型的幻听、思维鸣响、被动体验和被控制妄想、荒谬离奇的原发性妄想和妄想知觉等症状，对诊断精神分裂症具有较高的特异性。
思路2：纵向了解整体的人。横断面的精神状况检查是了解目前患者疾病状况的基础，纵向了解患者的既往情况是建立正确诊断的重要补充。从整体的“人”的概念来分析患者的情况，对确立诊断和制订治疗方案都有重要意义。因此需要仔细了解既往史、个人史、家族史、婚姻生育史、月经史等资料。
思路3：躯体和神经系统检查以及常规的和有针对性的辅助检查（包括实验室检查、物理检查、量表评定等）是鉴别诊断和制订治疗方案的重要依据，也是监测药物不良反应、调整治疗方案所必需的信息。
病历摘要（二）
体格检查：T 36.3℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。
躯体及神经系统检查：未见明显异常。
精神检查：患者由多人陪送步行入院，年貌相称，衣着欠整。意识清晰，定向力完整。被动接触，目光警惕。经医生耐心解释和安慰，患者表示愿意和医师交流。自诉半年前开始发现同事的眼神、动作在“议论”自己，不久就发展成散布谣言说她卖弄风骚勾引领导，还用监视器跟踪她，窃听她的手机通话。自己在路上也经常看到不三不四的人三五成群地谈论她，电视、报纸、网络上都有影射她的文章。近1个月来，她经常听到耳边有声音议论她，多是难听和威胁的话，但又看不到人。声音有时清晰有时模糊，多是一些不熟悉的人，有男有女，白天晚上都出现。还有声音说要将她丈夫和孩子一起“做了（杀了）”，有时一说就是几个小时，搞得她非常难受，就和他们对骂。说到此处，患者号啕大哭，说“自己没有做过坏事，为什么要这样对我！”医师问她为何这两天不吃饭，她回答说不敢吃，闻到饭里气味不对，如今科技这么发达，不知道他们又使了什么办法想害她。问其为何睡前在枕头边放菜刀，患者冷笑着说：“我还不想死，实在逼急了就和他们同归于尽！”问其采取过什么防范措施比如报警等，患者说害怕报警不能解决问题，反而危险更大，因为公安局里也有他们的人。患者因感到被害而心情不好，紧张害怕。
患者不承认有精神方面的疾病，但承认因为害怕和担心而睡眠很不好，同意服用药物帮助睡眠。患者自诉本来不想住院，听说医院很安全，24小时都有医师、护士值班保护，所以同意到医院“躲一躲”。
实验室资料及辅助检查：PANSS量表评定总分97分（阳性量表分34分，阴性量表分12分，一般精神病理量表分51分）。其他实验室资料暂缺。
［问题1］
根据目前资料，最可能的诊断是什么？
初步诊断：精神分裂症（偏执型、晚发型）。
思路1：首先确立症状学诊断为“幻觉-妄想状态”。具有对诊断精神分裂症特异性较高的评论性幻听，妄想内容具有荒谬和不可能的性质（电视、报纸、网络上都有影射她的文章），心情不好、激越、哭泣、失眠等均系继发症状。患者意识清晰，智能正常，既往体健，病史中未有发热、头痛、抽搐等表现，首次发病年龄49岁，故考虑晚发型精神分裂症的诊断。
知识点
晚发型精神分裂症
90%的精神分裂症起病于15～55岁之间，高峰年龄段男性为10～25岁，女性为25～35岁。与男性不同的是，约3%～10%的女性患者起病于40岁以后。
40岁以后首次发病者一般称为“晚发型精神分裂症”（late onset schizophrenia），60岁以后起病者称为晚期妄想痴呆（Roth，1955）或极晚发分裂症样精神病。
晚发型精神分裂症女性多于男性，临床表现以妄想为主，幻觉常见，以听幻觉为主，精神衰退和思维紊乱（瓦解症状）常不突出，较少出现情感淡漠，预后相对较好。
有研究发现，晚发型精神分裂症患者比早发型患者的遗传学负荷较轻，较多偏执型人格和分裂型人格特征，较多脑器质性改变及感觉缺陷。
思路2：首次起病年龄偏大，应重点排除器质性精神障碍、精神活性物质所致精神障碍，并与妄想性障碍、伴有精神病性症状的心境障碍进行鉴别。本例患者的病史资料表明她既往体健，没有物质滥用史；妄想逐渐发展为泛化、趋于荒谬，幻听较为突出；无长期的病理性优势情感（抑郁、躁狂），情感症状继发于幻觉和妄想，因此以上几类疾病不作优先考虑，必要时做脑影像学检查如脑MRI，重点排除脑器质性精神障碍。
知识点
精神分裂症的主要鉴别诊断
1.脑器质性及躯体疾病所致精神障碍：理论上讲，凡能引起大脑功能异常的疾病均可能出现精神症状，尤其当颞叶和中脑受到损伤时。鉴别要点：①躯体疾病与精神症状的出现在时间上密切相关，病情的消长常与原发疾病相平行。②症状多在意识障碍的背景上出现，幻觉常以幻视为主，症状可有昼轻夜重，较少有精神分裂症的“特征性”症状。某些患者由于病变的部位不同，还会有相应的症状表现。③体格检查和实验室检查常可找到相关的证据。
2.精神活性物质所致精神障碍：鉴别要点是确定的用药史，精神症状与药物使用在时间上的密切关系，用药前患者精神状况正常，症状表现符合不同种类药物所致（如有意识障碍、幻视等）精神障碍的特点。
3.妄想性障碍：病前常有性格缺陷（如偏执性人格），幻觉少见并且不突出，妄想结构通常系统、严密，内容有一定现实基础且相对固定，思维有条理和逻辑；行为和情感反应与妄想一致，一般无人格衰退。
4.心境障碍：严重抑郁可出现精神运动性迟滞，达到木僵程度，需与紧张性木僵鉴别。严重抑郁可出现与心境低落有关的自罪妄想、被害妄想、幻听等精神病性症状，严重躁狂（谵妄性躁狂）患者可出现夸大妄想、行为紊乱等症状，需综合考虑患者的情绪背景、症状出现和缓解的先后、精神病性症状持续的时间、治疗反应、病程特点等因素作出判断。
［问题2］
基本完成资料收集后，在作出临床治疗决策前需要进行哪些总体评估与考虑？
思路1：与诊断有关的评估。
知识点
与确立诊断有关的综合评估
包括：①评估发病的原因或诱因；②澄清病史资料，应尽量向熟悉患者的不同知情人核实；③完整的体格检查和精神检查；④确定共患的精神、躯体疾病，如物质使用、感染性疾病（梅毒、HIV）等；⑤常规实验室检查及必要的脑影像学检查（首发或症状表现不典型患者）等。
思路2：与治疗有关的评估。合理的治疗选择应建立在诊断正确、对个体的总体状况有充分了解的基础之上。
知识点
与治疗有关的综合评估
1.与患者及其照料者制订、经营好治疗联盟。这样有利于提高治疗依从性，改善长期预后。
2.分析与预后有关的优势与劣势（包括支持网络和经济状况等），改善不利于预后但是可以进行干预的因素。
3.评估总体躯体健康状况，同时治疗共患的躯体疾病。
4.治疗前评估可能受到抗精神病药物影响的某些基础数据：包括生命体征；体重、身高、体重指数（body mass index，BMI）、腰围；锥体外系反应（extrapyramidal symptom，EPS）； 迟发性运动障碍（tardive dyskinesia，TD）；认知状况；糖尿病危险因素；血催乳素水平；血脂；心电图；血清钾、镁浓度；视觉检查，筛查视力变化；怀孕和性传播疾病（sexually transmitted disease，STD）等。
思路3：风险评估。风险评估是治疗干预决策中的重要一环，仔细的评估可以防止或减轻患者由于疾病所导致的继发性伤害，减少医患纠纷。精神科临床风险种类主要有：①人身安全风险：暴力攻击、自杀自伤、逃跑走失、受到他人伤害等；②合并躯体疾病风险；③医疗措施风险：保护性约束中的伤害、治疗措施风险（治疗方案的规范与程序、药物不良反应、物理治疗和心理治疗风险）、治疗结局风险（无效或恶化）；④经济风险：拖欠费用、费用过高不能坚持治疗；⑤关系风险：关系逾越风险、沟通风险；⑥其他风险：法律和伦理方面的风险。
推荐使用结构式临床判断法进行风险评估（详见第一章）。对高风险患者应及时采取相应措施并告知监护人。
［问题3］
如何决定治疗方式？
本例患者尽管由家属送诊，但在与医生沟通后接受住院建议，也属于自愿住院。患者没有明确的危险行为，但存在潜在危险，如精神症状导致的攻击冲动行为或者自伤行为（晚上在枕头边放刀），因此属于“有条件的自愿住院”，要设置较为严格的风险防范措施，做好随时转入非自愿住院治疗的知情同意。
思路1：如果门诊患者存在以下情况，医生应建议其住院治疗：①有伤害自身或危害他人安全的行为或者危险的；②生活不能自理者；③需要持续监护者；④门诊治疗不安全或无效者。
思路2：自愿住院是基本原则。患者符合《精神卫生法》非自愿住院治疗标准的，则应按照法律执行，并做好充分的知情同意。
思路3：对于不符合非自愿住院治疗的法律标准，但又不承认有病的精神分裂症患者，劝说接受治疗是精神科医生必须重点培训的沟通能力。应善于利用患者能够接受的观点，劝说其接受住院或者门诊治疗。
知识点
提高治疗依从性的注意事项
1.建立长期药物维持治疗的理念。从一开始就要与患者和家属沟通，达成长期治疗是病情稳定的基础这一基本共识。
2.最大限度地避免药物不良反应的发生。
3.把药物治疗作为日常生活和社区保健的常规事务，使之习惯化。
4.持续不断地进行依从性治疗训练。包括共同回顾病史以讨论持续治疗的重要性；改善患者对患病和治疗的态度；进行精神卫生知识宣教（尤其是精神症状的基本知识）；深入了解患者对治疗抵触的原因，有的放矢地进行解释和教育；尊重患者对治疗的感受，适时调整治疗方案，尽可能减轻不良反应；利用典型案例和团体康复策略。
病历摘要（三）
入院当日给予利培酮1mg、阿普唑仑0.8mg，晚上口服。同时完善常规实验室检查。患者睡眠改善，次日晨起未诉不适。1周内逐渐将利培酮加量至4mg/d。期间各项辅助检查结果回报：血尿便三大常规、肝肾功能、ECG、血糖、血PRL水平均正常。血脂偏高（总胆固醇5.7mmol/L）；脑MRI检查正常。主治医师和主任查房均诊断为“精神分裂症”，指示在系统药物治疗的同时逐步加强心理-社会干预。
［问题］
对于确诊的精神分裂症患者，如何制订合理的治疗计划？
思路1：首先要有总体考虑。精神分裂症多为慢性病程，需要长期、综合、个体化的治疗计划，即目前倡导的全病程治疗。合理的药物治疗是基础，恰当的心理-社会干预措施对提高总体预后有重要作用。
知识点
制订精神分裂症综合干预计划需要考虑的问题
1.制订和执行治疗计划：①制定符合实际的治疗目标；②选择合适的药物和心理-社会干预措施；③使用量表如PANSS、BPRS、CGI等评估疗效；④确保执行治疗计划，并根据患者的具体情况适时调整治疗计划。
2.形成治疗联盟，促进治疗依从：①将患者的个人目标与治疗结局联系起来，使患者理解科学治疗是良好结局的基础，而良好结局又是实现个人目标的基础；②减少或消除不利于治疗依从的因素，如药物不良反应、缺乏自知力、患者对药物治疗风险与利益的感知与理解、认知和记忆损害、治疗联盟、花费、交通、文化信念、社会支持等。
3.为患者和家庭提供健康教育：①疾病的性质；②复发表现；③应对策略等。
4.治疗共病：包括焦虑抑郁、物质滥用、躯体疾病等。
5.确保不同服务之间的协调，整合多学科服务。
6.做好全程治疗记录（要保管好记录）。
思路2：不同治疗阶段的考虑。不论首发还是多次复发的精神分裂症患者，治疗阶段均包括急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗。各治疗时期的治疗目标和治疗方法有所侧重。本例患者处于首次发病急性期，首先需要按照急性期的处理原则来执行。患者为49岁的女性首发患者，阳性症状为主，无明显兴奋、激越，基本配合治疗，药物可能引起的月经紊乱及闭经对其生活和生育影响不大，故首先选择性价比较高、抗胆碱能不良反应少、疗效不错的利培酮口服治疗。
知识点
精神分裂症患者急性期治疗目标和某些重要考虑
1.治疗期的治疗目标
（1）选择合适的方法，尽快缓解主要症状，争取临床缓解。
（2）为恢复社会功能、回归社会做准备。
（3）预防自杀自伤、攻击暴力、外逃、毁物、受到他人伤害等继发性不良后果的发生。
（4）将药物不良反应降到最低，防止严重不良反应的发生，提高长期治疗的依从性。
2.急性期治疗的一些重要考虑
（1）选择对患者最少应激的环境，降低环境应激因素。
（2）讲解疾病的性质和处理方式。研究发现，即使是处于急性发作期的患者，医师合理的讲解也能被患者不同程度地接受和理解。
（3）与家属沟通，讲解疾病的性质，告知可能涉及的治疗方法；了解家属对疾病的理解与期待，纠正某些不正确的认知；对家属提供合理的建议和心理支持。
（4）尽快启动抗精神病药物治疗。药物治疗前，尽量与患者及家属讨论药物治疗的风险与效益，尽可能取得患者同意，尽量减少药物的不良反应，尽快滴定到可以耐受的目标治疗剂量。药物的选择一般需要基于以下情况来综合考虑：①症状特征和严重程度；②以往治疗的症状改善程度；③以往的不良反应情况；④服药的便利性；⑤药物的不良反应特征；⑥患者的偏好；⑦便于使用的剂型；⑧可以接受的价格。
病历摘要（四）
利培酮4mg/d合并阿普唑仑0.8mg qn，口服治疗3周，患者睡眠明显改善，每晚能安静入睡5～6小时。耳边议论的声音次数减少且逐渐模糊不清（入院前每天几乎持续出现，现在一天出现1～2次，每次10～20分钟），虽然仍感烦恼和奇怪，但情绪稳定。认为住院环境是安全的，但仍然认为家里和单位存在危险，不认为自己的症状是精神病的表现。生命体征正常、饮食及大小便正常，未见其他明显药物不良反应。当前PANSS评定：总分51分（阳性量表分17分，阴性量表分10分，一般精神病理量表分24分）。
［问题］
针对患者目前情况，如何考虑下一步处理措施？
患者治疗3周后病情好转，治疗反应较好，无明显药物不良反应，故应维持原治疗方案，继续观察。
思路1：疗效满意、不良反应最少是抗精神病药物个体化治疗的基本要求。相对于复发患者来说，首发患者的药物剂量可以取治疗剂量的低值，目前患者已有较好的治疗反应，但观察期只有3周，故维持此方案进一步观察。
知识点
抗精神病药物治疗的总体处方原则
1.尽可能使用所选药物的最低有效剂量。如要加量，至少要观察两周以上，评估效果不佳后进行。
2.除某些例外情况（如氯氮平的增效治疗），多数患者应单一用药，必要时合并情绪稳定剂和镇静催眠药物。
3.长效制剂首次用药后血药浓度在6～12周内仍在上升，所以在此期间增加剂量不合适。
4.多种抗精神病药物联合使用增加Q-T间期延长和突发心搏骤停的风险。
5.对单药治疗（包括氯氮平）不佳的患者，需要对联合治疗所针对的靶症状和不良反应做仔细的评估和记录，如6～10周的联合治疗无效，应恢复单药治疗或换药。
6.不应将抗精神病药物当作临时镇静剂使用，需要时推荐短程使用苯二氮 
（benzodiazepine，BDZ）类。
（benzodiazepine，BDZ）类。
7.应使用标准化量表评估患者对药物的治疗反应并予以记录。
8.用药期间监测躯体症状及生理指标（血压、心率、ECG、血常规、LFT、血糖、血脂）。
思路2：如果初次发病患者经治疗剂量的药物治疗3周无效或症状改善非常有限（PANSS量表减分率低于20%），最新观点认为应及早加量或换药。
知识点
抗精神病药的起效速度
以往认为抗精神病药多延迟起效（2～4周），此观点有两层含义：其一是在治疗上需要等待适当的时间（多数治疗指南推荐4～6周）才能换药；其二是抗精神病药物的早期作用是非特异性的（如镇静），和抗精神病相关甚少。此观点目前受到质疑。Agid等（2003）认为，抗精神病药物的抗精神病效应在第1周就明显起效，不只是对激越和敌意的非特异性效应。
早期起效的三个临床含义：①强调一种药物在患者治疗初期起效的重要性，有利于在治疗初期仔细观察患者的变化；②鼓励医师利用定式问卷评估患者疗效；③有利于医师较早作出是否换药的决定：对于治疗前2～3周无效或几乎无效者，可以考虑增量或换药，因为不少研究发现，如果治疗前2周症状减分率低于20%，提示此药对患者疗效不佳。
病历摘要（五）
原方案继续治疗2周，配合自知力恢复训练，患者仍有间断的评议性幻听，频度与持续时间变化不大，但认识到是幻觉。患者感到肢体运动不如以前灵活，走路时有点迈不开腿，讲话舌头不灵活，睡眠较多。PANSS量表评定总分49分（阳性量表分16分，阴性量表分11分，一般精神病理量表分22分）。
［问题］
针对目前情况，你会如何处理？
思路1：有效治疗剂量范围内共治疗5周，虽然有效但症状没有完全消失，此时应该考虑适当增加药物剂量。
知识点
处理抗精神病药物反应不佳时的建议
1.症状控制不佳时通常有四种选择：增加剂量、换药、合用其他药物、继续观察等待。应在仔细进行临床评估的基础上作出具体选择。
2.首先需要评估的因素包括：服药依从性；是否为快速药物代谢者；是否为药物吸收不良者；测量血药浓度。如血药浓度适当、疗程足够而治疗反应不佳，可考虑加量或换药。
3.对两种以上药物相继治疗疗效不佳者，建议选用氯氮平。
4.对氯氮平治疗仍然不佳者，可以考虑合并用药或其他增效治疗措施。
思路2：患者出现肢体运动不如以前灵活，走路有点迈不开腿，讲话觉得舌头不灵活等，提示有轻度锥体外系反应（EPS），可以加用盐酸苯海索。患者睡眠多，目前没有明显焦虑、激越和静坐不能等症状，可以逐步减停阿普唑仑。
知识点
抗精神病药物所致EPS的处理
1.类帕金森病：①盐酸苯海索2～12mg/d或异丙嗪25～75mg/d；②减少药量（如病情许可）；③换药（上述处理无效或患者不能耐受时）。
2.静坐不能：①β-受体阻断剂如普奈洛尔10～60mg/d，症状缓解即减、停，不宜长期使用；②尝试使用抗焦虑药物如苯二氮 
类，有效则可能是药源性的焦虑、激越；③适当减少药物剂量（如病情允许）；④换药（上述处理无效或患者不能耐受时）。
类，有效则可能是药源性的焦虑、激越；③适当减少药物剂量（如病情允许）；④换药（上述处理无效或患者不能耐受时）。
3.急性肌张力障碍：即刻肌内注射东莨菪碱0.3mg，同时加用常规剂量的盐酸苯海索。
4.迟发性运动障碍（TD）：一般发生在长期、大量用药之后，可以表现多种形式的躯体不自主运动，典型表现为口-舌-颊三联症，严重者表现为躯体向一侧强直弯曲或一侧肩后旋倾斜等。处理：①重在早期识别评估；②停用抗胆碱能药物；③异丙嗪50～150mg/d，口服或静脉滴注，严重者临时用小剂量氟哌啶醇；④逐渐减、停原来药物，换用致EPS少的药物，如氯氮平、奥氮平等。
病历摘要（六）
增加利培酮剂量至5mg/d，盐酸苯海索2mg/d，治疗1周后幻听明显减少，继续治疗1周后幻听消失且未再出现，自知力基本恢复。患者情感反应协调，无不适主诉。肝肾功能、血常规、心电图复查正常。家属和患者均要求出院，医师评估后同意出院，并嘱咐出院后的注意事项。出院前PANSS量表评定总分39分（阳性量表分7分，阴性量表分10分，一般精神病理量表分21分）。
［问题1］
就患者目前的情况，下一步该如何处理？
思路：此患者在住院的急性期治疗中获得了满意的疗效，下一步进入巩固治疗期，巩固治疗期一般3～6个月，此期间药物治疗剂量原则上不减量，除非出现明显的药物不良反应和某些特殊情况。如患者在巩固治疗期间病情一直稳定，则可以进入维持治疗期。
知识点
精神分裂症巩固期治疗
1.治疗目标：预防症状复燃；促进回归社会。
2.措施：①监测药物疗效和治疗剂量持续6个月；②评估不良反应，一般不主张减少治疗药物剂量，必要时调整药物来减少不良反应；③控制精神分裂症后抑郁或强迫症状，预防自杀；④控制和预防长期药物不良反应，如EPS、TD、溢乳、体重增加、糖脂代谢障碍、肝肾功能及心电图变化等；⑤给予持续的心理干预；⑥对患者和家庭进行健康教育，包括解释疾病的病程和预后特征、说明依从治疗的重要性、为患者制定现实的目标等；⑦联络好医院-社区服务系统，使患者能在社区中获得持续服务。
［问题2］
为何要向患者及家属解释精神症状？
思路：精神分裂症患者在其疾病早期会对自身的症状感到迷茫、奇怪、将信将疑或采取相应的应对措施（如询问别人是否有相同体验、用纸塞耳朵、不外出等），随着病情的发展，患者会对病态表现变得坚信。多数患者的症状经合适的药物治疗后会逐步减轻直到消失，但他们仍会对精神症状的产生表示不解。此时对患者进行科学并且浅显易懂的解释，对增加患者服药的依从性、正确应对疾病有很大帮助。
［问题3］
出院时应重点告知患者及家属哪些注意事项？
思路：急性期的治疗只是全病程治疗的开始，康复过程还有很长的路要走，需要患者、家属、专业人员及社会各界的共同努力。
知识点
精神分裂症患者出院医嘱的重点
1.坚持按医嘱服药：不要自行增、减药量，药品最好由专人管理。
2.定期复查：病情稳定者1～3个月复查一次，不稳定的患者随时复诊且要增加复诊频度。
3.定期检查：主要是可能因药物影响的躯体和实验室指标（比如服用氯氮平查血常规）。
4.告知禁忌事项：如尽量不要使用精神活性物质，不要从事某些高危作业和职业（如驾车，高空、高温作业等）。
5.照料者责任：督促患者自理生活，从事力所能及的工作，增加社交活动，促进社会功能恢复，注意疾病早期复发的迹象、常见药物副作用的表现及应对措施，避免过度保护或者忽视。
6.保持联系通路：告知医院的紧急咨询电话、门诊联系电话等。
病历摘要（七）
患者出院半个月即恢复上班，能完成工作任务，个人生活自理。家人发现她不如以往注意仪表，很少参加社交活动。每月由丈夫陪同复查，维持利培酮5mg/d，盐酸苯海索2mg/d。各项常规化验检查结果正常（总胆固醇5.8mmol/L，与入院时差不多）。出院后5个月第5次复查时，患者丈夫反映患者近半个月来言语、活动明显减少，常自责，说对不住家人，得了精神病会影响孩子的前途。精神检查未发现有幻觉、妄想，但存在明显的心境低落、易疲劳、兴趣减少、不想做事、自责、早醒、醒后难入睡、对未来担忧、食欲差。承认有自杀念头，但觉得如果自杀会对不起丈夫、孩子及亲人。否认感到单位同事及周围人的偏见和歧视。
［问题］
针对患者目前的情况，你有何考虑？
思路1：患者出院后半年内有一些阴性症状（如不太注意仪容仪表、很少参加社交活动），近半个月出现抑郁症状群，应考虑精神分裂症后抑郁的诊断。精神分裂症患者的抑郁、焦虑症状可能属于疾病的一部分，也可能是继发于疾病的影响、药物不良反应以及患者对精神病态的认识和担心。以阴性症状为主要表现者较少出现焦虑抑郁情绪，而焦虑抑郁情绪明显者提示发生自杀和物质滥用的可能性增加，需要特别注意。
知识点
ICD-10关于精神分裂症后抑郁的描述和诊断要点
这是一种发生在精神分裂性疾病的余波之中的抑郁发作，病程可迁延。仍存在某些精神分裂症的症状，但已不构成主要的临床相，分裂性症状既可是阳性症状，也可是阴性症状，但后者更常见。至于抑郁症状究竟是在原有的精神病性症状缓解后才显露出来（而不是新发生的抑郁），还是构成精神分裂症的内在组成部分（而非对精神分裂症的心理反应）尚不明确，对诊断也不重要。抑郁症状极少达到满足重度抑郁发作的严重程度，而且很难确定哪些症状源于抑郁症，哪些症状源于抗精神病药物治疗或源于精神分裂症自身的意志损害和情感平淡。这种抑郁障碍伴有自杀危险性的增加。
诊断要点：只有同时满足下列条件，方能作出诊断：①过去12个月内患者曾患过符合精神分裂症一般性标准的分裂性疾病；②某些精神分裂症症状依然存在；③抑郁症状明显并困扰患者，至少符合抑郁发作的标准，且症状已存在至少2周。
如患者已不存在任何精神分裂症的症状，应诊断为抑郁发作。如果分裂性症状仍很鲜明和突出，应维持精神分裂症相应亚型的诊断。
思路2：针对患者目前的情况，临床医师应该对患者的抑郁程度、可能的自杀危险等进行评估，并给予合理的处理措施，如合并使用抗抑郁药、加强心理干预、告知家人注意监护等。
病历摘要（八）
调整治疗方案：利培酮4mg/d，盐酸苯海索2mg/d，舍曲林50mg/d，艾司唑仑1mg/d，同时给予支持性心理治疗和认知治疗，嘱家人注意看护，要求患者每1～2周随访一次，必要时随时就诊。2周后患者复诊，诉心情好转，饮食睡眠也有改善，一直坚持上班。交谈时有笑容，对医生表示感激，要医生和丈夫放心。对患有精神病仍存在心理负担。
［问题1］
针对患者目前情况，如何考虑下一步的处理？
思路1：患者的精神病性症状在急性治疗期消失，巩固治疗期间也未出现，患者在巩固治疗期间虽有抑郁症状出现，但经过调整治疗方案对症处理后症状已有改善，因此可以考虑进入维持治疗期，目前的药物治疗方案可以继续维持不变。精神分裂症后抑郁的抗抑郁药物治疗疗程究竟要多久，目前尚无统一规定，一般认为抑郁症状消失数月后可以考虑减、停药物。
知识点
维持治疗方案的要点
1.维持期抗精神病药物治疗
（1）药物剂量：第一代药物为接近出现EPS时的剂量；第二代药物为不出现EPS时的剂量或治疗剂量。
（2）权衡减量与复发危险之间的关系并告知患者及照料者。
（3）鉴别激越症状与静坐不能，给予对症处理。
（4）评估阴性症状，给予对症处理：是否继发于帕金森综合征？是否为抑郁症状？是否为抗胆碱能药物和其他镇静剂所致？
2.维持期的心理-社会治疗：根据患者的特点，选用不同的心理-社会治疗，增强应对躯体、心理应激能力。
3.维持期的辅助药物治疗需注意药物之间的相互作用
（1）合用其他精神药物治疗应出于以下目的：①治疗共病状况（物质滥用、焦虑抑郁等）；②治疗攻击行为；③增加治疗效果（增效治疗）；④治疗副作用或不良反应。
（2）体重管理：除了控制饮食、多运动外，也可试用二甲双胍、托吡酯治疗。
（3）积极治疗共患的躯体疾病。
4.继续监测和评估
（1）每次复诊评估EPS、异常的不随意运动。
（2）每3个月评估1次体重、BMI、腰围。有代谢综合征的高危个体以及服用奥氮平、氯氮平者，每月测一次甘油三酯；空腹血糖和糖化血红蛋白于服药后第3个月测一次，其后至少每年测一次，对服用高危药物者，测量次数要更频繁。
（3）每年评估1次电解质，肝、肾、甲状腺功能。
（4）有临床指征时应评估生命体征、血常规、心电图、催乳素等指标。
5.维持期使用电抽搐治疗（electroconvulsive therapy，ECT）的目的：①患者对ECT治疗效果好；②药物维持治疗效果不佳或不能耐受的患者可以使用ECT维持治疗。
6.与最可能观察到患者症状复发的人员保持联系，结成治疗联盟，提高治疗依从性。
7.鼓励患者参与、利用自助治疗机构（组织）。
思路2：维持治疗期的主要目的是：预防疾病复发和恶化，恢复社会功能，实现患者的全面康复。在此期间，除药物治疗、临床评估外，还有大量的心理-社会康复工作需要完成。本患者目前对患精神病仍有心理负担，需要进行支持性心理治疗。应根据患者的具体情况选择适当的心理-社会干预措施，这些措施包括：家庭干预、支持性就业、 积极的社区治疗（assertive community treatment，ACT）、社交技能训练、认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT）、体重管理、 认知校正（cognitive remediation）、 同伴支持和同伴提供服务（peer support and peer-delivered services）、综合性的心理-社会干预（combined psycho-social interventions）。
思路3：我国大多数重性精神病患者和家人同住，大量的照料工作由家属完成。不良的家庭气氛和不健全的家庭结构不仅会影响个体正常的发育与个性的发展，还会影响已患疾病的预后甚至导致复发。本例患者属于预后良好的个案，家庭气氛和睦，患者服药依从性较好，只是对疾病有一些消极的认识和社交退缩，因此需要进行适当的心理支持治疗和认知治疗，配合社交技能训练。然而，对于预后不佳的精神分裂症患者，家庭照料是一个非常需要技巧的工作。
知识点
家庭照料者的责任和监护内容
1.密切观察和记录病情，定期带患者随诊复查。
2.督促患者按时按量服药，说服和劝导维持服药。
3.解决具体困难；指导或督促患者的日常生活。
4.熟悉复发预警症状，定期为专业人员提供病情动态。
5.防止意外事件：当出现肇事行为时，有义务对其采取强制性保护措施；陪同送医院诊治，承担相应费用。
6.向社会呼吁，改变对精神病患者的歧视与偏见。
7.负责患者的人身安全、基本权利的获得及财产保管。
8.做好患者的心理疏导工作。
［问题2］
如何消除或减轻患者对精神疾病的顾虑？
思路：精神疾病的 病耻感（stigma）是一个世界性的问题，社会对精神疾病的偏见和歧视是导致患者讳疾忌医、阻碍患者康复与社会整合的重要因素。病耻感的产生来源于疾病本身的特殊性、社会各界的误解以及患者本人的自我感受增强等方面，减轻病耻感有助于患者提高自信以接受现实。
知识点
消除或减轻病耻感的常用方法
1.使用“正常化”信息（例如，幻觉可以在特定环境下出现于任何人）。
2.鼓励对疾病“无羞耻”地接受，与其他内科疾病做类比。
3.以小组的形式，如将有共同体验的成员组成一个小组，解释这一现象的广泛性。小组形式对年轻的患者特别有效，可能与年轻人的价值观自主性和年轻人的文化特点有关。
4.来源于患者支持小组的合适书面材料或自传记录、疾病治疗成功者的个案报道（榜样作用）。
病历摘要（九）
患者维持治疗1年，在医师的指导下于2个月前减少利培酮剂量至3mg/d，停服舍曲林和盐酸苯海索。患者病情稳定，工作和生活正常，无精神病性症状，情感适切。体重增加3.5kg，但患者表示对此不太在意。此时患者及家属都希望进一步减、停药物。
［问题］
如何考虑和应答患者要求减药的想法？
思路1：根据患者的具体情况（起病年龄、治疗效果、治疗依从性等），结合患者个性特征，可以考虑进一步减少药物剂量直至停药，但要告知注意事项。目前学术界对精神分裂症患者药物维持治疗的时间尚无定论，多数学者认为：多次复发或疾病发作时危险性较大的患者，宜长期服药维持。首次发作、病期短、症状消失快且彻底，在1年维持治疗期间症状无波动者，可以考虑缓慢减、停药物，期间密切观察病情变化，告知患者和照料者识别和应对复发迹象的方法。
知识点
精神分裂症的复发
1.复发先兆：①失眠及生活规律的改变；②旧事重提；③否认有病；④不按医嘱服药，擅自减药或拒药；⑤情绪、行为改变；⑥躯体改变、躯体不适主诉增多等。应该说明的是，上述症状缺乏特异性，对某一特定患者上述某些症状的组合构成这一患者的复发标志。家属发现上述的某些情况时一定要与患者沟通，了解为何会出现这些情况，患者如何解释，必要时与医生联系。
2.预防复发：①坚持按医嘱服药；②及时识别复发早期的预警症状；③正确处理社会心理应激因素；④提供有效和方便的求助策略；⑤保持良好的社会角色；⑥避免使用非法药物；⑦营造良好的家庭环境。
3.应对复发：密切关注病情的变化，但不要轻易下复发的结论；及时门诊随访，适当增加药物剂量或更改药物；严防消极冲动行为，必要时住院治疗；寻找导致复发的可能因素，做好心理调节。
思路2：患者服药的副作用不大，服药对个体生理指标没有明显影响，但是减、停药物导致的复发风险肯定存在。大量研究表明，精神分裂症的复发率超过80%，且目前尚难以预测谁会复发、谁不会复发。因此，如果不考虑经济和其他方面的原因，建议患者考虑更长时期的药物维持治疗。
知识点
精神分裂症的病程、结局状况及预后影响因素
1.对近30年间发表的有关精神分裂症的前瞻性随访研究的系统回顾发现，预后良好者占42%，一般者占35%，不良者占27%。
2.世界卫生组织（WHO）将精神分裂症的病程转归类型归纳为：①单次发作，完全持久的缓解；②单次发作，不完全缓解；③两次或多次发作，间歇期完全或基本正常；④两次或多次发作，间歇期残留部分症状；⑤首次发作后即表现为持续的精神病态（无缓解期），逐渐衰退。
3.影响预后的因素：大多数研究认为，女性、文化程度高、已婚、初发年龄较大、急性或亚急性起病、病前性格开朗、人际关系好、病前职业功能水平高、以阳性症状为主症、症状表现中情感症状成分较多、家庭社会支持多、家庭情感表达适度、治疗及时且系统、维持服药依从性好等因素常是提示结局良好的因素，反之则为结局不良的指征。
病例二
病历摘要（一）
男，20岁，大二学生，汉族。因急起头痛乏力、行为紊乱、自语自笑8天，由家人陪同转诊入院。
患者8天前出现头痛、头晕、乏力，半夜起床外出2次，不知其所为。次日出现目光呆滞，讲话无条理，自语自笑。夜间不眠，多次起床开灯、关灯，说：“房间有老鼠”，问：“妈妈是不是在外面叫我？”频繁自语，话多，内容杂乱无主题，不时自笑。第4天由父母送往专科医院住院治疗，第8天（今日）家属认为患者病情加重而转院。
起病以来有低热（T 37.3～37.6℃），无抽搐、昏迷及大小便失禁现象。饮食少，睡眠差，生活不能完全自理。无烟酒及其他成瘾物质使用的嗜好史，心理-社会应激情况不详。
［问题］
就目前信息，你有哪些考虑？
患者表现出急性发作的精神病性状态，根据“马和斑马”原则，首先考虑最常出现此类状态的常见疾病：急性短暂性精神障碍、脑器质性及躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、急性应激障碍、心境障碍以及精神分裂症急性复发。
思路1：急性短暂性精神病性障碍（分裂样精神病）。依据有：①急性起病，病期8天；②临床表现为言语、行为紊乱等明显的精神病性症状。
知识点
急性短暂性精神病
急性短暂性精神病（acute and transient psychosis）指一组起病急骤、症状表现多种多样、大多在3个月内痊愈的精神病性障碍。有如下临床特征：
1.急性起病：在2周或更短的时期内（48小时内起病者称暴发性起病）从正常状态转变为明显异常的精神病性状态（不含焦虑、抑郁、社会退缩或轻度异常行为的前驱期）。
2.存在典型综合征：首推迅速变化和起伏的“多形性”精神病状态，其次为典型的精神分裂症症状。
3.有或者没有急性应激。
4.2～3个月内（往往在几周甚至几天内）痊愈。仅一小部分患者发展成持久的残疾。
5.不符合躁狂或抑郁发作标准；不是由于器质性病因、物质或药物使用所致。
思路2：病毒性脑炎所致的精神障碍。依据有：①青年，急性起病；②起病前有头痛、头晕、乏力等前驱症状以及体温偏高；③可疑幻视（说房间有老鼠）。
知识点
病毒性脑炎的主要临床表现
1.多为急性或亚急性起病：部分患者发病前有上呼吸道或肠道感染史，急性起病者常有头痛、疲惫，可伴脑膜刺激征，部分患者可有轻、中度发热。
2.精神症状：以精神运动性抑制症状较多见，也可表现为精神运动性兴奋，可有视听幻觉、各种妄想等。记忆、计算、理解能力减退常见。
3.中枢神经系统症状：多数患者在早期有不同程度的意识障碍，可有癫痫发作及肢体上运动神经元性瘫痪、舞蹈样动作、扭转性斜颈、震颤等各种不随意运动。
4.脑神经损害：如眼球运动障碍、面肌瘫痪、吞咽困难、舌下神经麻痹等。
5.自主神经症状：以多汗为常见，伴有面部潮红，呼吸增快等。
6.其他：如瞳孔异常、视盘水肿、眼球震颤、共济失调和感觉障碍都可见到。
思路3：急性躁狂发作。依据有：患者急性起病，话多，内容杂乱。尽管患者没有情感高涨、夸大等表现，但部分急性躁狂患者可以表现为不协调的精神运动性兴奋，且患者病程短，疾病尚未充分发展，故暂时无法排除急性躁狂发作。
知识点
谵妄性躁狂
常由急性躁狂过度而来。患者有意识障碍、定向错误，可有幻觉、错觉和妄想。患者高度兴奋，不食不眠，言语、动作不停且杂乱，语句毫无联系，由于话多而导致声音嘶哑或语不成声，动作毫无目的性。有些患者表现为情绪紧张，全身震颤，出汗，脉搏加快，瞳孔散大，体温升高，大小便不能自理，若不及时治疗则可衰竭致命。待处理好转后，患者对病中经过部分或全部遗忘，意识障碍消失后才呈现躁狂症的基本特征。
病历摘要（二）
既往体健。独子，第1胎，母孕期吃过保胎药（不详），早产4周，出生13个月才会叫“爸、妈”，1岁半才会行走。7岁上学，成绩中等，高中毕业考入“二本”大学。病前性格内向、胆小、害羞，喜独处，从不主动交友，无特殊爱好和烟酒嗜好。恋爱史不详。
其堂兄患“精神分裂症”5年，2次住院，目前仍在服用利培酮维持治疗，因工作能力明显下降而待业在家。父亲为公务员，母亲为中学教师，家庭经济状况较好，家庭关系和睦。
躯体及神经系统检查：T 36.7℃，四肢肌张力稍增高。余无异常。
实验室检查：血白细胞为11.5×10 9/L，大小便常规、肝肾功能、心电图、血糖、血电解质均无异常发现。
［问题］
根据上述资料，你有哪些考虑？
思路1：患者母孕期吃过保胎药，为早产儿，幼年时有发育延迟的表现，这些可能是后天罹患精神疾病的易感因素。堂兄患精神分裂症5年，提示患者有遗传易感素质。
知识点
神经发育缺陷和遗传因素在精神分裂症病因中的作用
有学者认为，精神分裂症的病因主要有两方面证据：神经发育缺陷和遗传因素。研究发现，患者的海马、额叶皮层、扣带回和内嗅脑皮层有细胞结构紊乱，这些变化不伴有胶质细胞的增生，推测是在脑发育阶段神经元移行异位或分化障碍破坏了大脑皮层联络的正常模式，故有精神分裂症的神经发育异常假说（Stefan & Murray，1997）。
大量研究提示，精神分裂症患者在出现精神症状之前就已存在某些脑病理及临床方面的轻度异常，其异常可能源于胚胎时期的神经发育障碍。一方面可能与母孕期及婴幼儿期暴露于某些神经发育危险因素有关，另一方面，遗传素质本身也可能构成了个体的易感素质基础，且两者之间存在复杂的相互作用。
思路2：患者自幼内向、胆小、害羞，喜独处、从不主动交友等性格特征，是罹患精神疾病的易感个性特征。性格特征是遗传和神经发育状况的外部体现。持续的易感个性特征可能出现信息处理紊乱、心理-生理反应异常和社会竞争力缺陷。而外部刺激与性格特征之间的相互作用可能使个体大脑对信息加工产生过度负荷，交感警觉性增强以及对外部刺激的处理过程损害，从而出现精神症状和（或）功能性障碍，导致进一步的环境冲突，形成恶性循环。
知识点
精神疾病的易感性
遗传易感性：多基因共同作用，产前不能诊断，所以通过修正遗传易感性的方法来预防精神病的发生目前尚不可能。
神经元（神经发育）易感性：各种原因导致的大脑发育异常。优生优育，针对产前与产后的保健可以减少神经元易感性。
精神应激易感性：通过提高应对应激的能力、减少应激源等方法可以降低。
躯体易感性：如头部外伤、药物依赖等。可以部分预防。
病历摘要（三）
精神状况检查：被动接触，检查合作但较难深入。年貌相称，不修边幅。意识清晰，时间、空间及人物定向准确。言语无条理，交谈不切题。医生问他为何来住院？患者反问“你们是坏人还是好人？”医生回答“我们是好人，不会伤害你”，患者哈哈大笑并大声说：“医生是好人，神仙姐姐是好人！”突然站起来要抱女医生，然后又说“神仙姐姐告诉我，我能读博士。”医生问“神仙姐姐在哪里？”他说“神仙姐姐在天上，她只和我说话。”一会儿叫“爸爸”，过一会儿又说“爸爸不是真的。”医生问“是否感觉有人想伤害你？”他答“爷爷被人害死了，爸爸被人害死了，你们都是害人精……”说完后又傻笑。智能粗查无异常。情感不协调，有时哭泣，有时发笑。举止怪异，起坐不安，不时伸舌头，张嘴傻笑，自言自语。暂未发现暴力攻击、自伤自杀行为。无自知力，不认为自己有病，但对住院治疗持无所谓的态度。PANSS评分总分96分。
［问题］
据以上全部信息，目前有哪些诊断上的考虑及处理？
思路1：首先建立症状学诊断而不是匆忙作出疾病分类学诊断。某些首发的精神障碍由于患者尚处于疾病早期，疾病的某些症状和体征尚未充分表现，或受某些因素的影响（如共患躯体疾病、不适当的治疗等）而表现不典型时，难于作出明确的疾病分类学诊断。此时建立症状学诊断不仅是诊断思路的要求，也体现了严谨、科学的态度。依据不足而匆匆作出诊断结论，可能导致误诊误治和医疗纠纷。
思路2：在紧急评估的基础上进行对症处理。精神科大多数疾病的处理都是对症处理，除非药物治疗对患者来说有某些特殊禁忌或患者及其监护人强烈反对药物治疗。本例患者目前处于急性精神病性状态，思维和行为紊乱，可能存在幻听和妄想，饮食睡眠不好，因此需要立即接受抗精神病药物治疗及支持治疗。
知识点
精神分裂症患者“治疗延误”的原因、后果及对策
许多患者在接受药物治疗前疾病已持续相当长时间，这种“治疗延误”的原因包括：①家属识别能力有限。将某些行为改变认为是正常的反应，对青少年的反常或怪异行为常不像对成人的行为一样引起重视。②担心与顾虑。担心精神病的“帽子”引起的病耻感，否认异常行为的严重程度。③获得精神卫生服务有困难。④初级卫生保健机构识别能力有限。⑤精神卫生专门人员的不确切诊断等。
“治疗延误”的后果包括：①增加某些不良后果发生的几率。病态行为带来继发性的自伤自杀、伤人毁物、受到他人伤害等；物质滥用问题增加（可能由于精神疾病所致，抑或是作为一种应对措施），将使问题变得更为复杂。②总体预后变差：接受药物治疗前阳性症状持续的时间越长，其恢复越慢，缓解常不彻底，复发率增加。“治疗延误”可以恶化长期结局，因疾病的生物学毒性可导致长期病态。
减少“治疗延误”的可能措施包括：①重点教育：集中于社区和某些易于接触到精神疾病患者的机构（如学校心理咨询所、收容所等）。②一般教育：培训初级卫生保健人员，提高识别能力。③尽快接受专家的建议，增加转诊，提供方便的精神科服务并督促执行精神卫生服务的治疗协定。④在低耻辱感的场所（low stigma setting）接受治疗；治疗强调最好的疗效、最少的副反应、最佳的效价比。⑤心理-社会干预贯穿始终，不仅注重急性症状的缓解，还要注意促使患者回归社会的整合问题。⑥持续监测最大疗效的获得和复发的预防。⑦对首发患者采用注册制，定期接触，防止脱落而未能接受医疗干预。
思路3：风险评估。风险评估是精神疾病诊疗过程中的重要一环。尽管本患者目前暂无明显攻击、暴力等危险行为，但是随着疾病的进一步发展，这类症状有可能出现，因此要做好看护工作（风险评估详见第一章）。
思路4：尽快明确诊断。完整的病史材料，全面的躯体、神经系统及精神状况检查，常规的以及必要的实验室检查和物理检查等资料，都是建立正确诊断的基础。本例患者尚需进一步落实病史材料，动态评估观察其躯体、神经系统及精神状况变化，必要时做脑电图、脑脊液及脑影像学检查来排除脑器质性疾病。
思路5：与家属沟通。对家属的疑惑、顾虑、期望等问题进行必要的解释和了解，努力建立好治疗联盟。
病历摘要（四）
入院后急查血糖、血常规、血电解质、心电图，均未见异常。肌内注射氟哌啶醇5mg紧急处理。进一步补充病史材料。父母反映患者此前2个月内除了说过睡眠不好、常有头部不适感以外，并无言行异常。同学反映患者最近1个多月来似乎较以往更为内向，有时躺在床上发呆，走路经常低着头，半个月前有几次因头痛、疲劳而缺课，没有发现其他异常言行。同学否认患者遭遇重大精神刺激。本次入院前已连续3天每日2次肌内注射氟哌啶醇10mg，同时口服利培酮1～2mg/d，阿莫西林胶囊0.5g，每日3次。
［问题1］
根据上述资料，你有何考虑？
思路1：多数精神分裂症患者在明显的精神症状出现之前会有时间长短不一的前驱期，症状表现多种多样，没有特异性。本例患者也有某些前驱期症状。
知识点
精神分裂症患者常见的前驱期症状
1.情绪症状：抑郁，焦虑，情绪波动，易激惹等。
2.认知症状：异常或古怪的观念，学习或工作能力下降。
3.感知症状：对自我和外界的感知改变，蒙眬或困惑感。
4.行为症状：社会活动退缩或丧失兴趣，多疑，功能水平下降，动机下降等。
5.躯体症状：各种躯体不适感，睡眠和食欲改变，乏力。
思路2：患者的四肢肌张力增高与注射氟哌啶醇有关还是神经科疾病所致，尚需仔细鉴别。口服阿莫西林胶囊后体温和血常规已经正常，提示其发热可能为细菌感染所致。
［问题2］
如何识别精神分裂症的早期表现？
思路：前驱期症状并不一定会发展成精神病，可以产生于其他躯体疾病或是对应激性事件的反应。因此，当一个既往健康的个体（尤其是年轻人）出现了无法解释的适应功能下降或者丧失同伴关系时，需仔细评估以判断是否属于精神分裂症的早期表现。
知识点
精神分裂症早期表现的识别要点
一旦发现个体具有前驱期症状，需要仔细进行以下评估：
1.高危因素：①年龄：青少年和成年早期；②特征性危险因素：精神病阳性家族史、易患人格、病前适应能力较差、头部外伤史、产科并发症、出生季节等；③状态危险因素：生活事件、心理应激、药物依赖等。
2.探索精神病性症状的可疑线索，确定患者有无幻觉、妄想、思维障碍：患者为什么辍学？为何出现睡眠障碍？为何不想见朋友？生活习惯为何会改变？对来自家庭和朋友所告知的资料进行评定非常重要，因为他们可能会注意到患者自己不能意识到或不愿意讲的行为变化。
［问题3］
对有精神分裂症前驱期症状的个体，可能的干预措施有哪些？
思路：延误治疗不利于预后，然而前驱期症状缺乏特异性（假阳性率太高），不恰当地早期干预同样会产生不良后果，而且面临伦理困境。以下措施可供参考：①通过专家评定，告知其近亲属保持密切观察，并告知观察的主要内容；②对高危个体进行随访，对某些特定问题进行干预（如减少应激源、治疗药物滥用等）；③提供适当的心理干预措施。
病历摘要（五）
入院后给予口服奥氮平5mg/d，肌内注射氟哌啶醇5mg bid。次日患者出现张口困难，吐词不清，颈部扭转，表情痛苦。立即肌内注射东莨菪碱0.3mg，约15分钟后症状缓解，加口服苯海索2mg bid，未再出现类似情况。复查肝肾功能、脑电图检查均无异常。住院第1周末，奥氮平剂量增加至15mg/d，停止注射氟哌啶醇。患者睡眠改善，但常有自言自语、言语杂乱，有时无原因地喊叫。情感不协调，时有傻笑。喜欢摸女医护人员，几次在走廊上脱光衣服玩生殖器。对医生说：“神仙姐姐讲话了，要我安心住院”，还说死去的爷爷也和他讲话了，要他好好学习等。未发现明显的妄想。住院后一直意识清晰，无抽搐及大小便失禁现象，神经系统检查无异常。
继续给予奥氮平15mg/d治疗两周，总体状况明显改善，接触交谈较前合作，行为异常及自语、傻笑现象明显减少，不再听到“神仙姐姐”和他对话。情感平淡。承认自己大脑可能出了问题，但对具体表现没有认识。PANSS量表评分71分。
［问题1］
如何考虑下一步的治疗？
思路1：奥氮平治疗已3周，症状有一定程度改善，属于部分有效，可以考虑继续增加奥氮平的剂量到20mg/d，继续观察2～3周。
思路2：此患者在3周的治疗过程中没有发现脑器质性精神障碍的证据，也无病理性的优势情感（躁狂、抑郁），故目前考虑诊断为精神分裂症，应按照首发精神分裂症的急性期治疗原则处理（具体原则参见本章病例一）。
［问题2］
该患者选择奥氮平治疗的理由是什么？
思路：本例患者以不协调的精神运动性兴奋症状群为主要临床相，年轻男性，紧急处理中发现其易于出现锥体外系反应，其堂兄服用利培酮效果一般，家庭经济状况较好。根据以上因素综合考虑，故选用镇静作用较强、抗胆碱能作用较轻、EPS发生率低的奥氮平治疗。
知识点
首发精神分裂症的选药需要考虑的重点
1.药物的药理特点和不良反应，尽量做到个体化对症：因为目前无充分证据表明抗精神病药的有效性方面存在明显差异，针对个体的不良反应就成为重点考虑的问题。
2.患者的个体因素：如年龄、性别、工作性质、激惹/睡眠紊乱的程度、是否伴发焦虑抑郁症状、有无家族史等。肌张力障碍在年轻的首发患者（尤其是男性）中较易出现；老年患者应尽量避免使用抗胆碱能药物或使用抗胆碱能作用强的抗精神病药；有的女性患者对体重增加非常反感等。家族中同类患者疗效很好的药物可作首选（药物遗传学特征）。
3.药物的可及性和维持治疗的可能性：应考虑患者的经济状况、药物可获得性、当前治疗和长期治疗的综合平衡。比如对长期服药反感者可首选长效针剂。
4.药物使用的临床经验：如镇静作用较强的药物适合有睡眠障碍或激越的患者；有抗抑郁作用的抗精神病药（如舒必利、齐拉西酮）适用于伴发抑郁症状的精神病性障碍；镇静作用较小的药常可联合镇静药物（如苯二氮 
类）使用，待睡眠紊乱或激越症状缓解后，再逐渐撤除。
类）使用，待睡眠紊乱或激越症状缓解后，再逐渐撤除。
病历摘要（六）
奥氮平增加到20mg/d继续治疗2周，精神症状明显改善，能有效交谈，否认幻觉妄想，思维有条理。情感显平淡，接触被动，否认有情绪不好。偶有自笑，问其笑什么，回答说“想到好笑的事情就笑。”不愿意提及病中的病态表现，说“那是脑子糊涂了，现在好了。”体重由60kg（身高173cm）增加到63kg（BMI=21），余无其他不适。复查血常规、肝肾功能、心电图、血脂、血糖均正常。患者愿意回家服药，家属也要求出院。
［问题1］
如何考虑下一步的治疗？
思路：急性期治疗目标基本达到，阳性症状得到控制，残留个别阴性症状，此时应考虑进入3～6个月的巩固治疗期，使症状进一步改善，防止阳性症状复燃。巩固期最好不要减少药物剂量，除非有明显的药物不良反应和特殊情况。巩固治疗期间病情稳步好转，则进入维持治疗期。
［问题2］
出院时医师应该告知患者和家属哪些注意事项？
思路：急性症状的控制只是全病程治疗中的第一步，后续治疗和康复需要患者、家属、专业人员及社会各界的共同努力。重要告知事项详见本章病例一。
病历摘要（七）
患者出院后休学，维持奥氮平20mg/d口服，出院后2个月自笑症状完全消失，也无幻觉、妄想、思维紊乱等阳性症状。坚持每月到医院复诊，第3次复诊时家属反映患者的学习、生活的主动性与病前相比差别较大，病前虽然性格内向，但喜欢看书学习，一般交往也可以，但目前不愿意外出，不与人交流，也不锻炼身体，每次需要家人督促、陪同才外出散步，每天窝在家里看电视、上网；食欲好，每天睡10小时以上，体重增加到74kg（BMI=24.7）。患者自觉状态不错。没有锥体外系反应，复查肝肾功能、血脂、血糖、心电图均正常。
［问题1］
如何考虑下一步治疗？
思路：患者精神病性症状消失较慢，自笑症状在出院后2个月才完全消失，且目前尚存在主动性低、社交退缩等阴性症状，无锥体外系反应，但体重增加明显。因此药物治疗剂量暂不宜减量，同时需要督促工娱治疗、进行体重管理。具体方法可参见本章病例一。
［问题2］
如果患者经奥氮平20mg/d治疗6周疗效不佳，应如何处理？
思路：按目前治疗指南，首发患者如果对所选药物在足量（药品说明书上规定的上限）、足疗程（一般4～6周）治疗无效或效果不佳时，可以考虑换药。当前最新观点认为：如果初始治疗2～3周无效或几乎无效即可考虑增量或换药，因为不少研究发现治疗头两周症状减分率低于20%则提示药物对该患者疗效不佳。
［问题3］
如果经过两种不同作用机制的抗精神病药物足量、足疗程治疗，疗效还是不佳，你如何处理？
思路：针对以上情况，目前多数治疗指南建议选用氯氮平治疗。氯氮平对难治性精神分裂症患者中的30%～50%有效，高于其他抗精神病药物。如不能使用氯氮平（患者拒绝、血象有问题等），还可以选择其他合并用药方案，或使用增效治疗，或合并使用电抽搐治疗和重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）等。合并用药最好选择作用机制不同的药物，还要避免合用的两种药物有共同的不良反应（如氯氮平和氯丙嗪均有很强的镇静作用）。如果合并用药8～12周仍然无效则建议恢复单一用药，因为联合治疗的增效证据并不充分，却可能增加不良反应。
知识点
难治性精神分裂症
难治性精神分裂症（treatment resistant schizophrenia，TRS）的概念至今尚未统一，目前国内外相对广泛接受的定义由Kane于1996年提出：过去5年内对3种剂量（相当于氯丙嗪600mg/d）和疗程（8周）适当的抗精神病药物（3种药物至少有2种化学结构是不同的）的治疗反应不佳或不能耐受其不良反应，即使经充分的维持治疗，病情仍然复发或恶化者才可称为TRS。
难治性精神分裂症的处理原则：①重新审查诊断是否正确，是否共患其他疾病，是否有持续的心理-社会应激源；②血药浓度是否在治疗范围；③重新梳理用药史，针对目标症状群制订新的治疗方案，维持一种积极的治疗态度；④配合心理-社会干预，如认知行为治疗等。
［问题4］
如果氯氮平治疗效果也不佳，应如何处理？
思路：对氯氮平治疗反应不佳者，有学者称之为“超难治性精神分裂症”。对这些患者选择氯氮平的增效治疗是一种常用策略。
知识点
对氯氮平反应不佳者的增效治疗
1.合用阿米舒必利（400～800mg/d）：可能有一些增效作用。
2.合用阿立哌唑（15～30mg/d）：证据不多，可能改善代谢指标。
3.合用氟哌啶醇（2～3mg/d）：有一些支持的证据。
4.合用拉莫三嗪（25～300mg/d）：对部分患者有效；还可以减少酒精消耗。
5.合用omega-3脂肪酸：可能有效。
6.合用利培酮（2～6mg/d）：部分有效。
7.合用舒必利（400mg/d）：对部分患者有效。
8.合用托吡酯（200～300mg/d）：有支持和不支持的结果，可能可以减轻体重，但可能引起认知功能损害。
9.合并电抽搐治疗：可能有效。
病历摘要（八）
患者出院后一直维持奥氮平20mg/d口服，病情稳定。半年后随访时家人反映：患者的学习主动性和兴趣有所增加，能看英语书、独自外出散步、游泳等。睡眠越来越多（每天12小时以上），体重持续增加到84kg（BMI=28.1）。复查肝肾功能、血脂、血糖、心电图均正常。
［问题1］
就患者目前的情况，应如何处理？
思路1：患者巩固治疗期基本完成，期间未见阳性症状的复现，阴性症状也有改善，可以考虑进入维持期治疗。患者睡眠较多，体重增加明显，可考虑将药物剂量适当减少，严密观察病情变化，严格控制饮食和进行体重管理。
思路2：体重增加是某些抗精神病药物的常见不良反应，其发生率和体重增加的量以氯氮平、奥氮平最明显，喹硫平、利培酮等次之，阿立哌唑、齐拉西酮及某些第一代抗精神病药物（如奋乃静、氟哌啶醇）较少。抗精神病药物所致体重增加的个体差异性大，与药物可能存在量效关系。治疗前无法预测谁会体重明显增加，只能根据患者的基础体重及家族肥胖史来作一些初步预测。
知识点
精神分裂症与代谢综合征
代谢综合征（metabolic syndrome，MS）为一组代谢内分泌紊乱的危险因素，包括糖耐量减低、胰岛素抵抗、糖尿病、肥胖（尤其是内脏肥胖）、脂代谢紊乱及高血压等。
大量研究发现，精神分裂症患者MS、心血管疾病与糖尿病的患病率增高。长期应用某些抗精神病药物可引起体重增加、血糖及血脂代谢异常，增加MS的风险。
抗精神病药物所致MS的干预措施：强调早期干预。对每个患者选择最合适的剂量；对有糖尿病史或糖耐量减低、糖尿病家族史、肥胖或超重、年龄、性别等糖尿病的危险因素进行评估；监测体重、血压、血糖、血脂、血清胰岛素水平及尿常规，出现异常及时调整，必要时予以降糖药物治疗。此外，对患者进行糖尿病知识教育，指导合理饮食、适度运动。
［问题2］
如果药物减量后患者的体重继续增加，应如何处理？
思路1：对于抗精神病药物所致的不良反应，总的处理原则是：如果病情控制良好，首先考虑的是适当减少剂量或合用对抗药物，只有在减量或使用对抗药物均不能解决问题、患者难以耐受时才应考虑换药。对于某些急性、危重的不良反应则需要立即停药或换药，并给予相应对症处理。
知识点
抗精神病药的换药方法
1.骤停原药换药法：适用于出现严重不良反应时，如恶性综合征、严重过敏、严重肝细胞坏死、粒细胞缺乏等。此法易于出现疗效空档致复发或撤药综合征，应在住院时进行。
2.快速停原药加新药：两药重叠时间短，适用于撤药反应不明显的药物。
3.缓减原药、缓加新药：是临床上最常用的换药方法，两药重叠时间视服药的种类和剂量而定，一般2周左右。此法可减少撤药反应及症状复燃，但可能增加合用的不良反应。
临床上一般多采用缓慢递减方法，使药物作用的受体功能恢复有一个适应过程。这样可以减少撤药反应，也可减少病情的复发。
思路2：氯氮平、氯丙嗪等低效价高剂量的抗精神病药物不宜骤停，否则容易出现撤药综合征。
知识点
抗精神病药物的撤药综合征
1.抗胆碱能反跳：抗胆碱能药物或抗胆碱能作用强的抗精神病药物快速撤除所致，主要表现为失眠、恶心、呕吐、出汗等症状，症状大多轻微，严重者可以出现谵妄，一般持续不超过2周。
2.运动障碍、焦虑激越：突然撤药后多巴胺功能反跳性增强所致。表现为口、唇、舌、下颌、肢体、躯干不自主的或刻板的运动，睡眠时消失，焦虑紧张时加重；有的出现焦虑、躯体不适感和激越行为。
3.超敏性精神障碍：长期抗精神病药治疗中断后精神病阳性症状的恶化或复发，其机制可能是抗精神病药引起多巴胺D 2受体超敏。主要表现为即使继续用抗精神病药，复发率仍增加；抗精神病药的耐受性增加，增量无明显副作用，且病情仍恶化；减量后出现新的或更重的精神病性症状等。
病历摘要（九）
奥氮平调整至17.5mg/d口服，观察2个月，病情稳定。进一步调整药量至15mg/d，维持治疗4个月，病情稳定。患者恢复上学，能适应学习和学校生活，有疲劳感，睡眠较多。体重82kg。复查肝肾功能、血脂、血糖、心电图均正常。奥氮平减少至12.5mg/d，继续治疗3个月，病情稳定，将奥氮平减至10mg/d。患者治疗依从性好。
［问题］
维持期抗精神病药物的剂量如何调整？维持治疗多久合适？
思路1：迄今为止，关于维持期抗精神病药物的减量速度、维持剂量究竟多大合适，国际上尚无统一标准。多数专家认为减药的速度越慢越有利于疾病的稳定。2013年发表的一项最新研究结果建议：如使用第一代药物，剂量为接近出现EPS时的剂量；如使用第二代药物，剂量为不出现EPS时的剂量或治疗剂量。
思路2：对于维持治疗究竟要多久合适，目前也无一致观点。长期随访研究发现，80%以上的精神分裂症患者会复发，况且无法预测谁会复发谁不会复发。因此原则上建议尽可能长期维持治疗，尤其是对于发作时危险性很大的患者，除非有某些禁忌证的出现。
知识点
关于抗精神病药物长期治疗的观点
1.抗精神病药物不能“根治”精神分裂症，其治疗性质类似于降糖药物治疗糖尿病。
2.具体维持服药时间无统一规定，但对于有严重攻击、自杀行为和残留症状者，可能需要终生服药。
3.预防复发需要长期的药物治疗，维持治疗剂量个体化。
4.家庭干预及认知行为治疗有利于全面预后。
5.不同药物适用于不同个体，要与患者讨论其感受到的不良反应，找到最适合的药物。
6.抗精神病药物不能突然停药。
思路3：不同精神分裂症患者的长期结局具有较大变异性，因此对维持剂量和维持时间均需要个体化考虑。有观点认为，如果患者在接受药物治疗前仅有一次阳性症状发作，且在其后一年的维持治疗中无阳性症状及复发迹象，可试行停药观察，但要使患者及其家属意识到潜在的复发风险并同意这一方案，并告知复发的早期表现与应对措施。
病历摘要（十）
患者持续服奥氮平10mg/d 3年余，病情稳定，坚持3个月复诊一次，各项化验指标正常，体重下降到75kg。目前大学毕业，在某银行做财务工作，基本能胜任工作。患者及家属对疗效均感到满意，但担心长期服药会对身体和智力产生伤害。
［问题］
针对患者的担心，应如何进行告知和解释？
思路：抗精神病药物总体来说是安全的，不良反应大多出现在治疗早期或治疗的前半年，如果前期不良反应较少，一般预示长期治疗也相对安全。抗精神病药物不会使患者变傻、变呆，如果不服药，疾病所导致的大脑功能损害及社会功能损害比药物所致的伤害更大，因为由于疾病所致的化学毒素（如长期持续的多巴胺功能亢进）会损害躯体和大脑。
同时需要定期复查某些指标，如体重、血液学和血生化检查、心电图、脑电图、催乳素等，必要时还应进行MRI、血药浓度检查。同时家属和患者都要密切注意迟发性运动障碍（TD）的表现。
病历摘要（十一）
患者病情稳定，一直坚持工作。谈恋爱1年，和女友感情很好，尚未把病情告知女友，因为担心告知后女友不理解，同时对婚姻和生育有诸多疑虑，和父母一同来咨询相关问题。
［问题1］
精神分裂症患者能否结婚？
思路1：从伦理和法律的层面进行考虑。联合国《世界人权宣言》、《公民和政治权利国际公约》等文件中都强调精神疾病患者应当享有婚姻、生育、保健的权利。《中华人民共和国婚姻法》（2001年修正）第七条规定：“患有医学上认为不应当结婚的疾病，应禁止结婚”。第十条规定：“婚前患有医学上认为不应当结婚的疾病，婚后尚未治愈的，为无效婚姻”。但是所有法律都没有明确指明精神疾病属于“医学上认为不应当结婚的疾病”。
但是，享有权利和能否行使权利不是等同的。《中华人民共和国母婴保健法》第九条规定：“经婚前医学检查，对有关精神病在发病期内的，医师应当提出医学意见，准备结婚的男女双方应当暂缓结婚；”也就是说，发病期的患者应当暂缓结婚。这是因为患者在发病期的认知和判断能力可能受到影响，可能不具备履行缔结婚姻的民事行为能力，应当等病情稳定（最好是临床痊愈）之后结婚。
思路2：从专业的层面考虑。精神分裂症患者的婚育对其社会功能和生活质量的影响非常大，相关研究结果不一致。有调查表明，已婚患者的平均住院时间显著短于未婚者，出院后情况更稳定，复发率更低，婚后服药情况较婚前有明显改善；同时也有调查表明，患者离婚率高，离婚后1～4年内的复发率明显高于其他患者，且复发后症状比以前更严重，住院时间更长，衰退也更快等。因此，精神分裂症患者的婚姻与生育问题需要十分谨慎地对待和处理，而且需要更长时期的研究以得到更可靠的证据来说明和指导解决有关问题。
综合来说，要考虑以下问题：①首先要明确是在寻找幸福，还是在寻找照顾者。患者对婚姻的期望值直接影响对婚姻的满意度。②患者与对方长期交往的能力如何，能否承担应有的家庭责任。③最好在婚前告知病情，征得对方的理解与同意。④最好在病情稳定较长时间后（至少1年）再决定婚姻事宜，对发作频繁的患者暂时不宜结婚。⑤家属要随时指导患者正确看待婚姻生活，提高患者分析问题、解决矛盾的能力。切忌用“结婚冲喜”作为治疗方式，也不能存在丢“包袱”的思想。⑥药物可能对性功能造成某些影响。
［问题2］
精神分裂症患者能否生育？
思路1：从伦理和法律层面上考虑，没有理由禁止精神分裂症患者生育。精神科医生应尽的义务是帮助患者在生育自主权和有益性之间取得平衡。在提供全面、充分信息的前提下，让患者自主决定，而不是简单地否定或者鼓励他们生育。医生有责任掌握精神分裂症患者的优生学、遗传学、精神病学、法律和伦理等多方面的知识，对具体某个患者提供相应的知识和信息，帮助患者分析和权衡利弊，以便他们作出合理的决定。但是，医生不应以权威自居，武断地为患者作决定，侵犯患者的决定权。在一些特殊情况下，比如病情不稳定的患者无计划地妊娠，医生应该支持合法的监护人替代患者决定是否流产还是继续妊娠。
知识点
精神分裂症患者的怀孕与停药时机
1.停药是复发的首要危险因素，停药后怀孕的最大风险是孕期病情复发，尤其是怀孕的前3个月病情复发后的处理很棘手。应根据患者具体的病情变化特点（尤其是治疗效果和病程特点）、常规维持治疗期限、既往复发特点和间歇时间等因素，综合考虑本次为了怀孕是否减药、停药，还是继续服药。
2.考虑到病情复发的时间规律，要求在维持治疗的情况下病情稳定1年以上才考虑怀孕，而不强调停药多久才能怀孕，因为停药时间越长离复发时间越近，越容易造成怀孕后病情很快复发的局面。
3.按照精神药物的代谢特点，一般停药1个月以上体内药物已经基本清除。如果既往停药不久即复发者则不宜停药，此类患者应提醒其慎重考虑是否要怀孕。
思路2：从专业层面上考虑，精神分裂症患者在考虑生育时要权衡利弊，充分考虑以下问题：疾病的遗传倾向；患者是否能履行做父母的职责；患者的病态表现可能对孩子的成长造成影响；药物可能对胎儿造成影响；怀胎、分娩的过程对患者自身的生理、心理均会产生影响，可能促使疾病复发。
知识点
抗精神病药的妊娠用药及分级
比较一致的观点是药物对胎儿的影响在孕期的前3个月比较明显，而且相对肯定。因此，孕期的前3个月禁止使用抗精神病药物。既往病情和治疗的经验表明停药后很快复发，因而确实不能停药者，只有在明显利大于弊的前提下才考虑维持治疗下妊娠，而且要尽量选择对胎儿影响较小的药物。FDA关于孕期使用抗精神病药的分级为：
A类：无。
B类：氯氮平。
C类：氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、氟奋乃静、硫利达嗪、三氟拉嗪、哌泊噻嗪棕榈酸酯、喹硫平、利培酮、奥氮平、帕利哌酮、阿立哌唑、齐拉西酮。
未分级：氟哌噻吨、舒必利。
［问题3］
婚前是否要将病情告知对方？
思路：从伦理和法律的层面考虑，患者享有隐私权，有权利保守自己的病情。但是，婚姻不是个人单方面的决定，而是两个人的缔约，双方的诚信是缔约的前提，否则就有可能被认为是故意欺骗，埋下法律纠纷的隐患。按照《民法通则》的有关规定，配偶列为患者可能的监护人的首位，要承担监护职责。因此，患者在恋爱期间是否向对方告知病情，应当完全由个人决定；如果考虑要结婚，就应当选择恰当的时机谨慎、郑重、如实地告知病情，同时要求对方保守秘密，对方也有义务保守秘密。
不少精神分裂症患者在相识之初就把自己曾经患病的信息明确告诉对方，等待对方决定是否继续交往，以免日久情深时再告知，一旦对方提出分手而造成患者情绪波动，从而导致病情反复。对这样的做法，医生应当保持尊重。
【总结】
本章为了便于读者系统学习，所以先对精神分裂症的临床特征、诊断及治疗原则进行了概要性介绍。然后，选择了两个病例（病例一为精神分裂症偏执型，病例二为急性发作的精神分裂症青春型。尽管DSM-5取消了这些临床分型，但本教材是以ICD-10为导向，故仍保留分型的概念）来对精神分裂症的诊断、治疗流程逐层演示，期间对与精神分裂症有关的概念、病因学、临床特点、诊断和鉴别诊断、药物与心理社会干预等相关问题进行了阐释，内容基本涉及了精神分裂症临床处理过程的各个方面。希望读者在学习过程中能举一反三，将关键的知识点有机地应用于临床诊疗实践过程之中。
概括起来，对于精神分裂症患者（当然，也可能同样适用于其他精神疾病患者）的临床处理应该包括以下内容。
第一步：详细、客观地收集相关病史材料，包括对患者的精神状况检查以及对相关知情人的询问。
第二步：对相关材料进行评估，通过与其他精神疾病鉴别来确定诊断，制订合理的、个体化的治疗方案。这方面的内容包括：
（1）评估发病的原因或诱因，如果方便，应与患者亲近的不同个体交谈来获得某些真实的材料，以便确定诊断。
（2）完整的体格检查和精神状况检查。
（3）确定有无其他共患的精神、躯体疾病，如物质滥用、感染性疾病（梅毒、AIDS）等。
（4）评估总体躯体健康状况。
（5）评估潜在危险：自杀、自伤，攻击、冲动，外跑，受到他人伤害等。
（6）评估有利于患者康复的优势与劣势。
（7）评估某些可能被抗精神病药物治疗影响的基础数据，以利于治疗过程中监测比较，包括：①生命体征；②体重、身高、BMI、腰围；③锥体外系症状（EPS）和运动障碍；④ 简易精神状态检查（mini-mental state examination，MMSE）；⑤糖尿病危险因素；⑥高催乳素血症；⑦血脂；⑧心电图和血清钾、镁浓度；⑨视觉检查，筛查视力变化；⑩怀孕和性传播疾病。
（8）必要时行脑影像学检查（首发或症状表现不典型患者）。
第三步：根据上述评估，确定适合患者的治疗场所。
（1）住院治疗指征：①有威胁自身及他人行为者；②生活不能自理者；③需要持续监护者；④门诊治疗不安全或无效者。
（2）其他治疗：如日间医院或部分住院、家庭照顾、家庭危机干预、积极的社区治疗等。这些方式适用于不需要正式住院者和需要过渡治疗的患者。
（3）不符合上述标准的患者可以在门诊接受治疗。
第四步：制订和执行个体化的治疗计划。
（1）制定符合患者实际情况的治疗目标：使用定量量表评估治疗反应和不良反应，治疗期间应监测某些生理生化指标。抗精神病药物治疗应该作为精神分裂症患者治疗的基础，依照急性治疗期、巩固治疗期、维持治疗期的治疗方式执行。而心理-社会等干预措施可以依据患者所处不同时期及患者的特征选择使用。
（2）形成治疗联盟，促进治疗依从：①将患者的个人目标与治疗结局联系起来考虑；②评估影响治疗依从性的因素，减少或消除导致治疗不依从的因素；③对于治疗依从性不佳者，提供主动拓展服务。
（3）为患者和家属提供健康教育：包括讲解疾病的性质、治疗的利与弊、复发表现及应付策略等。
（4）治疗共病：包括物质滥用、其他精神疾病或躯体疾病。
（5）确保不同服务体系之间的协调，整合多学科服务：理想的状况是由个案管理者来协调执行个体化的治疗方案，并不时反馈调整治疗方案。
（6）做好全程治疗记录（要保管好记录）。
（刘铁桥 陆峥）