第二节　慢性肝病的中医病机

一、慢性肝病的发病规律

经对多数慢性肝病病例的发病季节、人群传播、传染途径、病情及发病类型与温疫理论反复观察、对照，康老认为慢性肝病大多数与中医温疫同属于传染性疾病。

1.发病季节与人群传播

《温疫论》记载：“温疫四时皆有”，“无问男女老幼，触皆能发”。而慢性乙肝，发病同样不分年龄、性别，一年四季均见散在发生，而在一定条件下，于人群中流行。

2.传染途径

《温疫论》认识到温疫传染“邪从口鼻而入”的传染途径。慢性乙肝的传染途径不仅是密切接触传染，又能经母婴及血液传播。

3.病情

《温疫论》认为：“疫邪感受有轻有重。”而慢性乙肝，同样是病情轻者，可以没有临床症状，病情重者，则愈演愈烈，转为肝炎后纤维化、肝硬化，少数发展成为慢性重症肝炎、亚急性重症肝炎，甚至癌变。

4.发病类型

温疫发病多数属“伏邪”，正如《温疫论》所述：“先伏而后行”，“感后而后病”，即感疫邪未即发病，舍藏人体，过时而发。慢性乙肝，由于病原学和病原检测技术的进展，在感染乙肝病毒尚无临床症状及肝功能未见损害患者的血清中，就可测出潜伏的病毒抗原。同样属于“伏邪”发病类型。

二、慢性肝病的病因论证

《温疫论》一书，为明·吴又可依《内经》“五疫之至”学说，在刘河间《热论》的影响下，结合崇祯辛己年温疫流行的实际情况所撰的我国医学发展史上第一部疫病专著。

关于温疫病因，吴又可在《原序》中指出：“夫温疫之为病，非风非寒，非暑非湿”，乃天地间别有一种“其来无时，其着无方”，“无形可求，无象可见”的异气互相传染。提出温疫病因与以往医家所认为的外感疾病风、寒、暑、湿、燥、火的“六淫”，是有着本质区别的，创立了温疫病原学说，大胆突破了前人将传染病的病因局限于气候失常的观念，这在显微镜诞生之前是一种重大的创见。

更重要的是《温疫论》中还观察到，导致温疫发病的异气，能“为病各种”，是“病气不一”所以“一气自成一病”。除有命名的“疠气”“戾气”外，尚有不少未命专名之“杂气”，认为这种温疫“杂气”“众人触之者，各随其气而为诸病焉”。意为不同异气的传染能发生不同的传染病。

《温疫论》中还记述：“某气专入其脏腑，专发为某病。”指出疫气致病，对人体脏腑、经络还有它的适应性，正如《温热经纬》所释：伏气有专入肝而发肝热病，或专侵于肺而发肺热病等等。从温疫病因的探索，慢性乙肝似温疫专入于肝的疫气。

总之，在病因学方面，中医是把正气摆在重要的地位，认为“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，即是说疾病的发生，主要是由于正气虚，病邪才有隙可乘，若正气充足、抵抗力强，则不容易生病。

《素问·本病论》云：“人或恚怒，气逆于上，则伤肝也。”阐明忿怒能损伤肝脏正气。历代医家不仅注意到七情无制能导致人体气机运行逆乱，还进一步认识到劳役过度或妄动能使人体气耗血损；饮食失节能使人体胃气失和，健动失司；酒浆积聚或雨湿侵袭能留饮聚湿等等，均能直接或间接损伤肝脾正气，造成正气不足，容易受疫气的传染。《温疫论》还发观“饥饱、劳碌或焦思、气郁”等因，也能“触动”内伏之邪中溃而生病。

综上说明，本病主因是疫气，诱因是情志、劳役、饮食、酒浆及雨湿。

三、慢性肝病的病机及演变

中医诊病往往要先明确病因病机，以利辨证论治，对于慢性乙肝的临证也不例外。结合温疫理论和临床观察分析，初步将本病机分析如图3-1。

图3-1　慢性肝病病机演变示意图

1.伏邪不溃→邪留于肝

《温疫论》指出“伏邪不溃，即不能传（变），不传则邪不出，邪不出则病不疗”而邪留于肝。其意是潜伏的疫邪，如若不溃伤肝脏，即不传变发病，病邪仍然舍藏于肝。这种情况，好似虽然化验是乙肝感染且复制指标阳性，而肝功能及肝胆脾B超检测未见异常的乙肝病毒携带者。

2.疫邪传里→邪留于肝

《温疫论》又云：“伏邪中溃而传变”，“传表则邪留腠理，传里邪留于肝”，“或再遇他病，或又染疫，能感不能化，则病愈沉愈伏”。这与本病出现肝炎主要症状时，或肝脾体征、或肝功能化验阳性，或肝穿病理诊断为慢性肝炎者的病情相似。

3.疏泄失职→气机郁结，湿热积滞

中医认为：肝属木，主疏泄，具升发、透泄、舒畅、条达气机的功能。由于疫邪留肝而致疏泄失职，气机不舒而郁结，或气液滞而不通、蕴结酿生湿热而积滞。

4.气机郁结→气滞血瘀

“气为血之帅，血为气之根”，气机郁结，肝之升发、透泄功能障碍，既影响水液之输布，也影响血液的运行，导致气滞而血瘀。

5.气机郁结，湿热积滞→郁滞化火

郁滞化火，可为气机郁结，久郁而化火，是因功能失调，肝气亢奋，促使“少火”化为“壮火”为内邪所生；也可为湿热积滞，久滞而化火，为外邪所致，乃由湿热积滞难以分清，蕴积不泄而化火。

6.痰凝血瘀

“少火生气，壮火食气”，壮火属于反常之火，每夹其他经络的火邪相恃为患，火热熬津而结痰，销铄血液而成瘀。

痰凝血瘀，虽然是气机郁结或郁滞化火的病理产物，但反过来又可作为致病因素，使肝气愈滞，肝阴愈涸而正气虚损，病情进一步由滞到虚，虚滞相兼。

7.肝脾肾功能失调

《内经》云：“五脏相通，移皆有次。”五脏之间，生理上存在互相联系，病理上互相影响。临证所见，肝脏有病也能进一步造成脏腑功能失调。有“病在于肝，不止于肝”，“见肝之病，知肝传脾”，“乙癸同源，肝肾同治”等说法。慢性乙肝迁延、反复导致中伤脾胃、下劫肾阴，涉及全身。

如肝与脾之间，主要是疏泄与运化的关系，脾主运化，必须通过肝之疏泄。疏泄失职、升发异常，则影响脾胃之运化、升降。运化失司，不能化水谷为精微以生气血；升降失调，反过来对肝之疏泄更为不利，形成肝郁脾滞。久而正气更损，可由滞到虚而成肝脾气虚。

又如，肝与肾之间，主要是相互滋养的关系，肝脏疏泄、条达与调节血量的功能，必须依赖肾阴的资助，而肾阴、肾精再生的物质来源，又需通过肝的疏泄而入藏于肾，谓之“肝肾同源”。郁滞化火，下劫肾阴，肾阴亏损，“水不涵木”，致使肝火更旺，形成肝肾阴虚。阴损及阳者，可出现阴阳俱虚。