第五章
临床治验

第一节　急性肝炎

案例1（先表后里证）

王某，男，28岁。

初诊：昨日发热，因头痛、咽痛、咳嗽就诊，有肝炎患者密切接触史，体检发现携带乙肝病毒已数月。观其舌边偏红，苔黄白相兼欠润，脉弦数。急性肝炎不能排除。

辨证：疫邪表里分传。

治法：按先表而后里处治。

处方：银翘散合栀子根汤化裁。

一剂知，二剂已，表热解后，疲乏无力，胁胀、纳呆、脘腹痞满等里证日益明显，血清谷丙转氨酶200活力单位以上。继用清里方法续治。

2周后症状明显改善，1个月后复查血清谷丙转氨酶回降正常，随访年余未见反复。

按语：本证乃伏邪里发表里分传，虽先见表证，治法与一般外感风热表证不同，此时须一面辛凉解表，及早驱邪从表而解，一面行气解郁、清肝解毒，导疫邪从里清利。中医认为：疫毒发病热证居多，故本证须兼清里，单用大剂辛温解表。从临床所见，及早清里者临床治愈者较多，发展为慢性者较少。

案例2（里胜于表证）

吴某，男，20岁。

初诊：发热2天就诊。前日先恶风寒而后发热，伴咽痛、咳嗽无痰、疲乏无力，脘腹痞满、恶心、胁痛。有肝炎患者密切接触史。望巩膜微黄，舌尖偏红，苔黄厚腻，脉弦滑数。初诊为急性肝炎。

辨证：疫邪表里分传。

治法：按里胜于表处治。

处方：栀子根汤合银翘散化裁，每日2剂。

2日表热解，里证更显，黄疸加深，血清总胆红素80μmol/L，谷丙转氨酶200活力单位以上，肝功中度损害。继按湿热里证续治，方取加味栀子根汤，药后小便增多，诸症日益改善。

观察1个月，黄疸退尽，症状消失，肝功能恢复正常。随访1年，病情稳定。

按语：本证亦具卫气失宣、肺失清肃之表证，乃疫毒伏邪由里而发，表里分传，且湿热蕴结、胆汁外溢，不能按照新感外邪客表的治则先解表而后方攻其里，而是治以清里为主，然邪亦传表，亦须因势利导，兼顾宣肺解表，以使表里之邪皆有出路。

案例3（气郁里证）

释某，女，29岁。

初诊：右胁窜痛半个月入院。有肝炎接触史，于2周前出现右胁窜痛，脘腹痞满，疲乏无力，肢体酸胀，且食欲欠佳。观其神气悒郁，舌淡红、边尖偏红，苔薄黄欠润，脉弦。血清谷丙转氨酶123活力单位。

诊断：急性肝炎，辨证为气郁里证。

处方：橘叶栀子根汤加延胡索10g。

治疗1个月，症状消失，食欲增进，复查谷丙转氨酶恢复正常出院。

按语：伏邪里发，导致肝气郁结，郁则血气稽留，津液渗涩，不通则痛，治疗着重行气通滞、疏肝解郁，以使肝气条达疏泄。临证常见气郁与湿热病机相因演变方伍利湿清热，平肝养阴，既清邪解毒，亦防郁甚酿生湿热及气机久滞而化热。

案例4（湿热里证）

肖某，男，29岁。

初诊：目黄，身黄，小便赤如浓茶已半个月。疸色鲜明，湿热里证脉证悉具，肝功能损害明显，表面抗原阳性。

诊断：急性肝炎，辨证为湿热里证。

处方：加味栀子根汤。

药后小便清长，黄疸日益消退，治疗30天，舌脉改善，症状大部分消失，肝功能基本平常，表面抗原转阴。

按语：“热得湿而愈炽”，“湿得热而愈横”，湿邪如得化得利，则湿去而热孤，热邪若得越得泄，则热透而湿消，本证治疗既利湿又清热，务使湿热两分而解。“肝郁易生热”，“脾困易湿滞”，肝脾郁滞，反过来能使湿热更易蕴结，因此，辅以行气通滞，化解肝郁脾滞，并防湿热蕴结。

案例5（热毒里证）

施某，男，28岁。

初诊：先发热后黄疸已3周就诊。于二旬前始由发热，伴头痛、身痛，汗出方解，热退之后，出现沉困乏力、胁胀胁痛、呕恶纳呆、脘腹痞满诸里证，迁延多日，近目黄、身黄，小便短赤如浓茶。观其热毒里证之脉证悉具，并且脘腹胀甚，实验室检查示：肝功能损害，表面抗原阳性。

诊断：急性肝炎，辨为热毒里证。

处方：方用解毒栀子根汤加藿香、豇豆壳。先每日2剂，病势稍缓后每日1剂。

治疗4周，症状明显改善，舌苔改善，脉转弦缓，复查肝功能基本正常，出院继续随访。

按语：本证乃病从热化，热毒炽盛，遏滞肝胆，治疗重在急清内蕴之热毒，使肝气条达、三焦通利，热毒外透，邪有出路，以拯被耗之阴津，避免热毒之内陷、热瘀相搏，预防重症肝炎急黄的变证。

案例6（湿浊里证）

刘某，男，31岁。

初诊：患者有肝炎密切接触史，肝功能检查中度损害，乙肝病毒表面抗原阳性。诉1周来头重、四肢困重、骨节酸痛、口淡黏腻，胁胀，小便短少，观其舌嫩苔厚腻、脉濡。

诊断：急性肝炎，辨证为湿浊里证。

处方：加味三仁汤再加延胡索10g，玉米须20g。

观察12周，症状消失，舌苔退薄，脉细弦，肝功能复查基本正常。

按语：本证由于湿性黏滞，缠绵胶固，初发往往有一个很长过程，证情无明显变化，易被患者忽视，临证不能因其演变缓慢而放弃及时调治的机会，需宣通、开畅、淡渗分消湿浊，以防湿邪留恋经久，停痰聚饮、痰凝而血瘀，损伤肝脾之本。