第三节 重型肝炎
案例1（热毒内陷证）
郭某，男，28岁。
初诊：发热、黄疸3天就诊。患者既有沉困无力，恶心呕吐，腹胀纳呆，又有口渴喜饮、心烦不寐，小便短赤色深，大便干结。观其目黄、身黄，疸色鲜明，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑数。实验室检验：血清总胆红素64μmol/L，谷丙转氨酶200IU/L，白/球蛋白比值1:1，总胆固醇120mg/dL，肝脾未扪及。
诊断：急性黄疸型肝炎，重型肝炎待观察。辨为热毒里证。
治法：凉血救阴，泻火解毒。
处方：急投重剂加减黄连解毒汤合牛黄丸，每日2剂。
二诊：治疗5日，热退、黄疸日深，症状加重，红舌转绛，苔粗黄少津，脉弦滑数，肝浊音界缩小，实验室检验：总胆红素升至168μmol/L，白/球蛋白倒置，谷丙转氨酶降至130IU/L，诊为重型肝炎，考虑热毒内陷，续凉血救阴，泻火解毒。并加用支持疗法以保阴净。
三诊：治至2周，病情有所缓解，改为每日1剂。
四诊：再观察1个月，脉诊日益好转，未见逆证发生，处方减龙胆草、水牛角、玄参、败酱草、板蓝根，加石斛、地耳草、黄精、砂仁、长豇豆荚。
治疗3个月，症状大部分消失，黄疸显著消退，总胆红素降至24μmol/L，谷丙转氨酶正常，肝功能尚轻度损害，白/球蛋白比值1.3:1，总胆固醇升至170mg/dL。续用石斛10g，白芍12g，玉米须12g，黄精12g，芡实10g，莲肉10g，茯苓10g，山药10g等甘平扶养肝脾之品调理。
随访一年，病情稳定，已参加日常工作。
按语：本例发热黄疸3天，既有心烦不寐，又有腹胀纳呆，舌红、脉弦滑数。入院虽未确诊重型肝炎，但住院5日，症状日益加剧，黄疸迅速加深，舌红转绛，苔黄少津，实验室检验总胆红素急升，谷丙转氨酶急降，白/球比值明显倒置，幸而早投泻火解毒、凉血救阴之剂，确诊之后未见逆证发生。
案例2（毒陷心包证）
蔡某，男，28岁。
初诊：发热1周、发黄、嗜睡就诊。患者病起发热，无汗口渴，头昏乏力，纳呆呕吐，胁腹灼痛胀满，黄疸迅速加深，大便干结，小便短赤如浓茶，并出现嗜睡。否认以往肝炎史，病前有肝炎密切接触史。观其极度疲惫，神态朦胧，目光晦暗，黄疸较深，唇燥舌绛，苔厚黄浊而糙；肝界缩小、脉弦数。实验室检查：总胆红素176μmol/L，谷丙转氨酶200IU/L，白/球蛋白比值倒置，总胆固醇90mg/dL，肝功能重度损害。
诊断：重型肝炎。辨为毒陷心包。
治法：开窍醒神，泻火解毒。
处方：至宝牛黄合加减清宫汤加竹茹20g，煮半夏10g同煎，每日2剂。大便干结，用大黄粉30g调，开水保留灌肠，并辅用支持疗法以保阴津。
二诊：治疗3天，体温有所回降，病情未再恶化，大便日畅，但出现鼻衄，每日2次，除外鼻按压止血，汤剂加茅根、生地各20g，续治3天，衄血停止。
三诊：观察2周，嗜睡改善，目光较明，诸症日益减轻，黄疸日退，舌脉好转，总胆红素降至74μmol/L，白/球蛋白比值1:1，胆固醇上升至138mg/dL，肝功尚损害，汤剂丸剂改为每日1剂。
共治47天，症状消失，舌淡红苔薄白，脉弦缓，总胆红素22μmol/L，白/球蛋白比值1.2:1，肝功基本正常。拟栀子根、绵茵陈、石斛、郁金、茯苓、山药、莲肉、芡实继续调理。
按语：毒陷心包，往往先见由轻至重的神志异常，或无意识的小动作等反常行为，或目光晦暗、嗜睡等，及早开窍醒神，泻火解毒，为防治急黄神昏的关键。
案例3（毒陷脾肾证）
陈某，男，26岁。
初诊：黄疸、发热1周就诊。诊为乙型急性黄疸型肝炎入院，进院时实验室检查：总胆红素70μmol/L，谷丙转氨酶200IU/L以上，肝功能中度损害。住院后5天，发热（37.8℃～38.2℃）持续不退，黄疸迅速加深，不思饮食，恶心呕吐，小便短赤色深，脘腹胀满日益加重，极度疲惫困重，并发鼻衄、齿衄，腹部膨隆，舌黯红，苔黄厚，脉弦数。总胆红素升至184μmol/L，谷丙转氨酶降至115IU/L，白/球蛋白比值4.6/4.2g/dL（1.09），总胆固醇降至90mg/dL；凝血酶原时间36秒（对照12秒）；末梢白细胞1.2×109/L，中性80％；B超：肝前腹水暗区2.2cm，平卧腹水5.1cm。
诊断：重型肝炎。辨为毒陷脾肾。
治法：急于化瘀逐水，泻火解毒。
处方：清化逐水汤，加安宫牛黄丸，每日2粒，早晚各1粒，另用紫珠草30g，水煎代茶；并用紫珠研粉外用止血；辅用支持疗法以保阴津。
治疗4～5周，患者黄疸明显减轻，症状显著改善，衄血消失，腹水消退，食量增加，二便自调，舌苔退化，脉转弦缓，总胆红素降至44μmol/L，谷丙转氨酶正常，白/球蛋白比值5.4/3.0g/dL（1.8），总胆固醇升至210mg/dL，续守原法。
又续观察1个月（计住院90天），患者症状大部消失，饮食基本恢复，黄疸已将退尽，二便正常，舌淡红带晦，苔退薄微黄，脉弦缓。实验室检查：白细胞无特殊，肝功能基本正常。总胆红素30μmol/L，谷丙转氨酶稳定正常，白/球蛋白比值4.8/4.0g/dL（1.2），总胆固醇升至190mg/dL，凝血酶原时间接近对照组；B超：未见腹水，脾脏未见异常声像。按原方门诊继续调治。
按语：本例传变迅速，为热毒内陷脾肾，热瘀络道，并伤营阴，表现为聚水、动血，治以化瘀逐水、泻火解毒，并防动血与神昏。防范多种逆证齐见，有利于对疸胀的救治。