胸痛的病因涵盖多个系统，有多种分类方法，从急诊处理和临床实用角度，可将胸痛分为可能危及生命的胸痛和不危及生命的胸痛两大类（表3-1）。下面主要叙述几个危及生命的疾病。

由于其高发病率和高死亡率，ACS是急诊医师关注的首要疾病。而ACS患者在所有的急诊室就诊的胸痛患者中占了很大比例。

在以下的情况下更可能发生急性心肌梗死的误诊：年轻的患者、症状不典型患者、经验不足的医生。一项回顾性研究分析了超过10 500例可能为AMI或不稳定型心绞痛患者，研究发现心肌缺血漏诊的独立预测因素有：55岁以下的女性、非白色人种、主诉呼吸急促、和仅有一次正常的心电图。急性心肌梗死漏诊的赔偿占急诊医师医疗事故赔偿的1/4，是最大的单一疾病类别。

心电图是早期快速识别ACS的重要工具，对于就诊于急诊间的胸痛患者，应该在入院10分钟内就完成心电图的检查，标准18导联心电图有助于识别心肌缺血部位。典型ST段抬高性急性心肌梗死的心电图特点为：同基线心电图比较，至少2个相邻导联ST段提高≥0.1mV或者T波改变，并呈动态变化；原心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化”也具有诊断意义。

但是因为初始心电图诊断急性心肌梗死的敏感性仅为20%～60%，因此在行心电图检查的同时还应该完成病史和查体，对患者缺血事件完成风险评估。表3-2是不同年龄及性别、症状胸痛患者诊断为冠心病的可能性。男性、年龄增加、症状典型的胸痛患者冠心病的可能性更高。典型的心绞痛位于胸骨后，呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等，可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂，一般持续2～10分钟，休息或含服硝酸甘油后3～5分钟内可缓解。诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。但也有患者为无症状或者以其他症状就诊：如恶心呕吐、出冷汗等。同时还应该注意询问既往史，如高血压、糖尿病、高血脂、家族史、吸烟史等，均有助于筛查。查体中，新出现的胸骨左缘收缩期杂音要高度警惕室间隔穿孔；部分患者可合并心律不齐，出现心动过缓、房室传导阻滞、心动过速，特别要警惕室性心动过速和心室颤动。

心肌损伤标志物是鉴别和诊断ACS的重要检测手段，其中，肌钙蛋白的2种亚型cTnl或cTnT是首选的标志物；肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死也有较好的特异性。心肌梗死后，cTn需至少在2～4小时后由心肌释放入血，10～24小时达到峰值（表3-3）。因此，需要复查心电图、心肌损伤标志物，观察动态变化诊断ACS，减少漏诊及误诊。

仍是急诊医学中一个最隐匿和致命的疾病。院外患者肺栓塞的发病率约是每年1/1000年。数据表明，若一个急诊医师平均每月工作15天，则每年可能接诊2～4例肺栓塞。未治疗的肺栓塞，死亡率高达30%，而及时诊断与治疗，死亡率下降到8%。因此，早期诊断肺栓塞风险评估就尤为重要。肺栓塞的风险因素包括：年龄增加，制动，近期外科手术/创伤，既往栓塞疾病，和恶性肿瘤活动期。目前多采用Well评分表（表3-4）及Geneva评分表（表3-5）对患者进行风险评估。

临床诊断肺栓塞很困难，因为肺栓塞的症状多变且无特异性。通常说的三联征：胸痛、呼吸困难、咯血，多出现在栓塞性肺栓塞患者，而且多为住院患者。值得注意的是，有的肺栓塞患者症状并不典型，甚至有的无症状。肺栓塞患者胸痛的性质和位置并不特定，但是若胸痛在胸廓，深吸气时加重，但无触痛时，应该予以怀疑。同时，有数据表明，仅剑突下疼痛的患者一般不考虑肺栓塞。而PIOPED研究中，没有一个肺栓塞患者有手臂的放射痛。虽然咯血不常见，但若患者有咯血，应高度怀疑肺栓塞。呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状，呼吸频率增快是最常见的体征，见于80%的肺栓塞患者。严重者可出现烦躁不安、惊恐甚至濒死感，可能与患者低氧血症有关；晕厥或意识丧失可以是肺栓塞的首发或唯一症状。肺栓塞并无具有诊断意义的体征，虽然下肢水肿提示静脉血栓甚至肺栓塞可能，但多数肺栓塞患者并无这一体征。患者可有异常心电图表现，包括V ₁～V ₄导联及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的T波改变及ST段异常；部分患者可有S _IT _ⅢQ _Ⅲ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波及T波倒置），但有研究表明这个敏感性及特异性均不理想；其他心电图改变包括右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏等右心室负荷增加的表现。

多数急性肺栓塞患者血气分析PaO ₂<80mmHg伴PaCO ₂下降。血浆D-二聚体<500μg/L，可以基本除外急性肺栓塞。cTn、B型利钠肽（BNP）、N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）对于急性肺栓塞并无诊断价值，但可用于危险分层及判断预后。

大面积肺栓塞患者的胸片可能有如下表现：汉氏驼峰；实变影（肋膜为底的阴影，图3-1）；Westermark征（肺门影增深，肺外野肺血减少）等，虽然有时这些影像学表现很实用，但特异性及敏感性均不高。而胸片最常见的是肋膈角钝，肺不张等非特异性的表现。血管造影是诊断肺栓塞的“金标准”，但对技术及时间等均要求较高。多排螺旋CT肺血管成像对于段以上的肺栓塞具备确诊价值，敏感性和特异性均超过94%，推荐作为临床首选的影像学检查。肺通气灌注显像正常的患者可以排除肺栓塞，但特异性不高，且不适合在急诊室进行。床旁心脏超声并不有助于直接诊断肺栓塞，但是在大面积肺栓塞患者及病情危重患者中可以快速评估血流动力学，观察右心室大小及功能，评估患者预后。

是可能立即威胁生命的疾病，需要紧急手术干预，在未治疗的急性主动脉夹层患者中，死亡率可达75%～80%。大多数患者有主动脉壁的结构异常或由长期高血压所导致的内膜撕裂。血液进入主动脉壁层之间，形成一个假腔。这个假腔可能增大，阻塞支流并最终导致诸如大脑、心脏、肾脏、或肠等重要器官的缺血或梗死。主动脉的逆行撕裂可能损害主动脉瓣环，导致主动脉瓣关闭不全，或者血液进入心包腔内生产心脏压塞。

目前最常用Stanford分型法对主动脉夹层进行分型，主要依据为夹层相对于主动脉弓的位置。Stanford A型指累及到升主动脉的主动脉夹层，Stanford B型仅累及锁骨下动脉的开口以下的降主动脉；Stanford A型主动脉夹层通常需要立即手术干预，而B型主动脉夹层通常是先试用药物治疗。DeBakey分型将同时累及升主动脉及降主动脉者归为Ⅰ型，仅累及升主动脉者为Ⅱ型，仅累及降主动脉者为Ⅲ型；目前DeBakey分类相对较少使用。

主动脉夹层患者常主诉胸痛是突然发生；其性质多为刀割样、撕裂样或针刺样的持续性疼痛，较少有放射痛，程度难以忍受，可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现。疼痛有时可随夹层的扩展向心端或远心端蔓延。一般情况下，主动脉夹层患者心电图无明显异常，但约8%的主动脉夹层累及冠状动脉，有时会出现类似急性心肌梗死的心电图，从而导致初步诊断的误诊。主动脉血管增强CT（图3-2）敏感性高并且能快速进行，是诊断主动脉夹层的首选检查。经食管超声诊断主动脉夹层有较高敏感性，虽然对升主动脉的图像并不理想，但可以明确发现主动脉的撕裂及心脏堵塞。但在急诊室较难开展。近来，床旁心脏超声已经越来越受到重视，因为毋需搬运患者，快速，降低检查风险。心脏超声发现游离瓣可以诊断，诊断的敏感性为59%～83%，特异性63%～93%，尤其对于A型主动脉夹层，敏感性高达78%～100%。由于主动脉夹层死亡率高，完善相关检查时，应向患者及家属充分告知风险性。

是一种罕见但可能致命的疾病。大多数情况下发生于内镜检查或治疗后，有一部分是因为呕吐导致。最近的一项回顾性研究发现，44例胸痛患者经过15年后明确诊断为食管破裂，30例患者在内镜检查后发病。

大多数患者食管破裂表现为胸痛或腹痛，最常见的体征是呼吸音减弱，虽然纵隔爆裂音（Hamman’s crunch），是纵隔炎非常特异的体征，但很少在查体中发现，有时被误认为是心包摩擦音；皮下气肿可能出现在胸部或颈根部。胸片是最敏感的筛查工具。如果患者有气胸、纵隔积气和（或）胸腔积液，临床医师应考虑食管破裂可能（图3-3）。通常以吞咽试验为初步检查，但漏诊率可能高达25%，因此不能作为排除诊断的标准。内镜检查和胸部CT扫描都有助于检查。

是指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的肺大疱、细微气肿疱自行破裂，使肺和支气管内空气逸入胸膜腔。分为原发性和继发性。原发性多见于男性青壮年，继发性多见于患有慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺结核者。自发性气胸急诊胸痛的病因之一，严重者尤其是张力性气胸，可危及生命，及时处理可治愈。

95%的患者主诉突发的剧烈胸痛，伴有呼吸困难，严重程度与气胸面积有关。但也有5%的患者无症状，可能与其既往整体基础差有关。多于平静时发病，只有10%患者在运动时发病。胸痛多与呼吸活动有关。原发性气胸的患者一般呼吸困难的相对较轻，只有气胸面积超过单侧肺组织的25%时，才会出现低氧血症，而继发性气胸的患者，即使较小的气胸也会出现严重呼吸困难及低氧血症。部分患者发病前有剧烈咳嗽史，在继发性气胸患者中尤其明显。若合并血胸且出血量大时，可出现低血容量的症状：如头晕，出冷汗，甚至晕厥等。体格检查中，可能发现呼吸频率快，心率快，SpO ₂低，甚至血压低，也可能无阳性发现。胸部查体可能发现气管偏向健侧，患侧胸廓饱满等，听诊可以发现患者呼吸音减弱，但对于合并肺气肿的患者，可能听诊不易发现阳性体征，尤其合并包裹性气胸时。怀疑气胸的患者，应予胸片检查，有助于诊断及鉴别。胸片可以发现患侧外带肺纹理消失，内侧可看到外凸弧形的细线条形阴影及压缩的肺组织，还可以观察有无气管及纵隔的移位，有无液气胸（图3-4）。胸部CT有助于气胸病因的鉴别及气胸面积的评估，但美国胸科医师学会（ACCP）指南不建议将其作为基本检查。

接诊气胸患者时要评估患者是否稳定。根据ACCP指南，以下患者判断为稳定患者：呼吸频率<24次/分，脉搏在60～100次/分，血压正常，不吸氧时SpO ₂≥90%，并且能够说一个完整的句子。否则，则为不稳定患者，需要立即给予吸氧、监护等。