理论上，结直肠癌MDT应该由从事结直肠癌诊疗的各科专家组成，包括结直肠外科、消化内科、肿瘤内科、放射治疗科、影像科、病理科、造口师、心理科等，有时还应该包括胸外科和肝胆外科医师，其中还必须有一名专家担任团队领导者。除此之外，还应该包括一名协调员，协调各学科的工作 ^[30]。

MDT团队中的核心成员需要具有协作的意愿才能成立，但是我们体会需要有制度作为基础，并通过医院的职能部门的监督来促进工作的顺利进行。如在我们医院建立了结直肠癌病例的首诊查房制度、疑难病例讨论制度等。MDT会议是最基本的日常工作形式，实际上就是定期的多学科团队成员对结直肠癌病例的会诊讨论，一般至少每周一次，在一些病例较少的医院，可能需要对每一例患者进行多学科会诊才能够保证患者得到合理的诊疗；但在较大的肿瘤中心和综合医院，因为病例太多，对每一例结直肠癌患者进行讨论是不切实际的，仅对在诊断和治疗上有争议的患者进行讨论才能更好地利用资源，如一例低位直肠癌，MRI和直肠腔内超声对肿瘤的浸润深度报告不一致，而是否采取术前放化同期治疗取决于术前分期结果，而在MDT会议中可以就分歧等达成共识，确定对患者最有利的治疗建议。总之，MDT会议有助于诊断，包括定位、定性和分期，并确立临床决策，同时获得以前病例治疗后的反馈信息并对治疗决策进行评估。

多学科团队领导者的作用非常重要，要求有整合医院资源的能力，特别在多学科团队建立的初期，各学科专家并不一定都有相同的意愿，而多学科协作本身的内涵包含各学科相互妥协的含义，因此行政上支持非常重要。而协调员的工作除了准备会议资料外，还应作好会议的组织工作，如确保讨论患者时按工作流程平稳进行，能够将各科专家的意见汇总，并且确保专家对每一例患者的讨论结果能够达成共识，其工作价值已经得到广泛承认。在英国等国家，这是一项新的专业性职位 ^[6]，而目前在中国，大多由专业医师或秘书担任，因为精力的关系，很难保证患者的资料能够准备得足够完善，因此也影响了MDT的效果。

目前结直肠癌的诊治指南有多个版本，如国家卫生计生委、中华医学会外科分会肛肠学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会、NCCN指南中国版等，尽管差异不大，但在同一家医院，必须采用同一版本。如果医院条件有限，可以适当更改。如目前对直肠癌浸润深度和淋巴结转移的评估，基于较高的准确性应该选择磁共振成像（T2以上）和直肠腔内超声（T1-2），但一些医院只有CT机，因此作盆腔CT扫描也是可以接受的，这也是NCCN指南中国版根据中国现状修改的原因，这种情况也非中国独有，如2008年挪威指南也是如此建议，但是在同一家医院应该明确患者应该在术前采取何种检查方法。我们医院目前采纳的方案为NCCN指南中国版并每年更新。

以指南为基础，建立结直肠癌诊治流程图。其中对MDT疑难病例讨论的病例需要进行充分准备，协调员对要进行讨论的病例资料进行审核，保证资料完备，而讨论过程中则要求各学科均具有相同的机会表达意见，因此需要在讨论记录本中详细记录各学科的意见。最后诊疗意见的达成需要得到各学科的签字同意。

采用了临床指南，只能保证我们合理的工作流程，即我们接诊结直肠癌患者后，临床医生按照指南对患者采取相应的检查项目，明确术前分期诊断，再根据指南进行相应的治疗。而分期诊断不明确、或按照指南进行治疗但疗效不明确、或病情复杂的则需要提交MDT会议讨论。具体到执行方面，需要各辅助科室的配合才能得到合理的诊疗。因此我们制订各相关科室的工作规范，包括外科、肿瘤内科（化疗和靶向治疗）、放射科、病理科等。其中外科手术的规范是重中之重，从淋巴结清扫、肠管切除范围、直肠癌的TME技术、环周切缘（CRM）的标记和上下切缘的评估方面进行了规范。而影像学检查也从检查的方式、范围、检查前准备、检查中参数的规范方面进行阐述，如在放射科行盆腔MR成像检查，对检查前的肠道准备、检查中的参数设置等都作了相应的规定，确保其结果能够明确分期诊断。而病理科的规范报告对指导手术方式、评估手术质量则是关键，如对标本环周筋膜的完整性、标本的形状等描述可以评估全直肠系膜切除手术的质量；对局部切除的组织标本的固定，对直肠切除标本的淋巴结个数、血管淋巴管的侵犯情况、环周切缘或K-ras基因的评估在病理报告上得到了反映，则能够更好地进行分期和预后判断，更有助于后续治疗方案的制订。

MDT的实施过程中，多学科讨论会是重要的环节。应该规定相应的基础条件，主要包括以下方面：讨论应该在安静的环境进行，最好在固定的场所，如必须与影像数据库相连接，便于影像医师阅片；具有网络、可以访问医院内部病历相关数据库；可以连接外部医学数据库，保证与会专家讨论时出现不一致时，可以网络查询最新的循证医学证据；提交的病例应该由医生提出，明确讨论的目的，并且应该说明患者的意愿，体现以患者为中心的理念。讨论过程中应该根据“罗伯特议事规则”原则进行，保证相关参与讨论的专家都能够充分说明意见，讨论会主席和协调员在讨论过程中必须保证有序进行，讨论记录必须详细记录各相关学科的意见。一般每一病例的讨论时间为10分钟左右，复杂的病例应相应延长讨论时间。

每次MDT讨论后，应该由患者的主管医生或者MDT的成员告知患者讨论的结果，并且严格按照讨论意见实施；定期对以前讨论的所有病例进行随访，明确按照讨论意见实施的情况进行记录，并且必须记载未执行讨论意见的原因；无合理原因更改方案的医生，医院管理部门进行记录并扣除其医疗能力评估得分，同时必须随访患者的满意度、生活质量和生存期等情况，从以上结果评估MDT的有效性，并对具体执行MDT方案的医生进行临床能力评估。

尽管目前仍然有少量研究认为MDT的施行没有给患者带来长期生存获益，但是荟萃分析的结果支持MDT可以提高结直肠癌患者的生存期和生活质量。因此，我们呼吁在中国所有开展结直肠癌诊疗的机构开展MDT的临床实践，在一些基层机构可以运用信息网络，与一些三级的专科合作举行相应的MDT讨论会，学习国外此类经验，尽早使我国结直肠癌的诊疗达到规范化，并结合具体病例进行个体化诊疗，为患者提供优质服务。