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2.2 血管性痴呆的治疗
2.2.1 胆碱酯酶抑制剂
鉴于多数认知损害的老年患者同时存在血管性和神经退行性变的病理基础，且有研究提示VaD存在与AD无关的胆碱能缺陷 ［633］，因而开展了一些胆碱酯酶抑制剂治疗的试验。
（1）多奈哌齐：
3项随机对照试验（RCT）观察了多奈哌齐对可能和很可能VaD的疗效 ［634-636］（均为Ⅰ级证据）。在2项发表试验中，主要结局指标（认知和总体功能）有显著性改善，日常生活能力（ADL）在一项中显著改善，在另一项中有改善趋势。1项试验发现治疗组的心血管事件不良反应显著高于安慰剂组 ［636］。汇总分析提示多奈哌齐能改善VaD患者的认知及功能，耐受性较好 ［637］（Ⅰ级证据）。
（2）加兰他敏：
2项高质量大样本的RCT显示加兰他敏能显著改善VaD患者的认知、总体功能、ADL和行为 ［638-640］（均为Ⅰ级证据）。荟萃分析提示加兰他敏对VaD有一定的认知和行为改善效果，但疗效不一致且恶心和呕吐的不良反应率高 ［641］（Ⅰ级证据）。
（3）卡巴拉汀：
3项针对不同痴呆程度和使用不同剂量的RCT，结果提示卡巴拉汀对血管性认知损害（VCI）可能有轻度认知改善的疗效，对其他结局指标无明显改变，但恶心和呕吐是常见的不良反应 ［642］。
（李焰生）
2.2.2 兴奋性氨基酸受体拮抗剂
2项RCT评估了美金刚对轻至中度VaD的疗效 ［643，644］，荟萃分析提示美金刚能显著地改善认知和行为，但无显著的功能及临床总体变化改善，耐受性好 ［645］（Ⅰ级证据）。亚组分析提示认知改善更易见于小血管病患者 ［646］（Ⅲ级证据）。另1项对严重患者的12周治疗试验发现能改善患者的行为和临床总体印象 ［647］。
由于VCI的机制和认知损害类型可能有别于AD，因此对之治疗疗效的方法亦应有别，而目前大量RCT的疗效评估方法均参考对AD的治疗，可能导致疗效评估不敏感 ［648］。就临床有意义的疗效而言（如ADAS-cog评分改善达4分），系统回顾发现在ChEIs与美金刚的RCT试验中，极少提及，且多数没有达到有临床意义的改善程度 ［649］（Ⅰ级证据）。
对发表的8项系统分析及RCT的总结，认为多奈哌齐（5mg/d）是几种药物中最有效（NNT为10）且耐受性最好（NNH为50）者；加兰他敏（24mg/d）有效（NNT为7）但耐受性差（NNH为7）；卡巴拉汀因缺乏证据而无法推荐；美金刚的安全性和耐受性好，但认知及总体改善不显著 ［650］（Ⅰ级证据）。
系统回顾分析多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀和美金刚治疗3093例患者（2090例使用安慰剂）的结果，患者诊断标准基本一致，治疗时间6个月，所有治疗对改善认知功能有效（ADAS-cog评分改变1.1～2.17），仅多奈哌齐（5mg/d）改善临床医师的整体印象（OR为1.51），行为和功能改善不显著，治疗组有高的不良反应 ［651］。
（李焰生）
2.2.3 其他治疗
小规模试验显示阿司匹林可能改善VaD患者的认知功能 ［652］（Ⅲ级证据）。但汇总分析结果不支持 ［653］。对4项己酮可可碱治疗的RCT系统回顾，认为治疗有改善认知功能的趋势，但未达到显著性 ［654］（Ⅰ级证据）。1项开放性非随机观察显示口服胞二磷胆碱可能对轻度VCI患者有效 ［73］，但缺乏RCT证据。对共92例患者参加的2项RCT的系统分析显示，石杉碱甲治疗可能改善认知功能 ［655］。1项RCT观察尼莫地平对多发梗死性痴呆的疗效，未见对认知、功能或总体结局有显著性改善 ［655］。另1项RCT观察尼莫地平对皮质下型VaD的疗效，未见对总体临床评估有显著性改善，但治疗组患者的认知功能衰退和心血管事件明显少于安慰剂 ［656］（Ⅱ级证据）。1项为期6个月的随机对照试验显示，脑蛋白水解物（cerebrolysin）可改善轻、中度VaD患者的认知功能及总体临床印象 ［657］。对6项RCT的系统分析显示，脑蛋白水解物治疗可能对轻-中度VaD患者的认知和总体功能有益，限于该分析中纳入试验的疗效评价指标和诊断标准有差异，这一结果需进一步关注 ［658］。麦角碱类、益智剂、阿米三嗪、银杏叶制剂、维生素E、抗氧化剂、血清素与组胺受体拮抗剂、血管活性剂、多种中成药、高压氧及针灸等治疗方法均被尝试用于治疗VaD，但这些研究均因存在试验设计不足而无法得到可靠的循证证据 ［659-661］。
在VaD治疗中预防性治疗是非常重要的一部分。大量的流行病学研究证明高血压、高胆固醇血症、糖尿病等血管性危险因素是VaD及VCI的重要致病因素。虽然还缺乏相关的随机对照试验，但既然VCI是脑的血管性损害的结果，因此积极治疗和控制血管性危险因素就应该是VCI治疗的重要环节。
多项流行病学研究证明中年期的高血压会导致老年期的认知功能下降 ［662］。而有关降压治疗的研究及其汇总分析则显示治疗高血压可使痴呆发生率下降 ［663-665］（Ⅰ级证据），且降压可能对不同的认知域产生不同的影响 ［666］。1项流行病学研究显示在80岁以下人群中，使用他汀类药物可减少痴呆发病的危险 ［667］。系统分析显示在观察性试验中，使用他汀可能对预防痴呆和VCI有益，但缺乏RCT的证据支持 ［668］。来自LADIS研究结果显示积极的运动可以明显减少有脑白质损害的老年人的血管性痴呆的发生风险 ［669］。
【推荐】
胆碱酯酶抑制剂可用于治疗血管性痴呆和AD伴脑血管病。（A级推荐）
中重度血管性痴呆可以选用美金刚治疗。（B级推荐）
血管性痴呆治疗中需要有效地控制各种血管性危险因素在。（A级推荐）
（李焰生）