1　痴呆诊断

痴呆（dementia）是一种以获得性认知功能损害为核心，并导致患者日常生活、社会交往和工作能力明显减退的综合征。患者的认知功能损害涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间功能、分析及解决问题等能力，在病程某一阶段常伴有精神、行为和人格异常 ^［1］。在美国精神病学会《精神障碍诊断与统计手册》第5版（ The fifth edition of The diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-5）中痴呆被描述为 “神经认知障碍”。

轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）指患者具有主观或客观的记忆或认知损害，但其日常生活能力并未受到明显影响，尚未达到痴呆的标准，是介于正常衰老和痴呆之间的一种临床状态 ^［2］。

临床上引起痴呆的疾病种类繁多，其分类方法主要有以下几种：

（1）按是否为变性病分为变性病和非变性病痴呆，前者主要包括阿尔茨海默病、路易体痴呆和帕金森病痴呆、额颞叶痴呆等。后者包括血管性痴呆、正常压力性脑积水、其他继发疾病，如感染、肿瘤、中毒和代谢性疾病等引起的痴呆 ^［3］。阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）：占所有类型痴呆的50%～70% ^［3，4］。发病危险因素包括：老龄、阳性家族史、携带载脂蛋白Eε4（apolipoprotein Eε4，ApoEε4）等位基因，研究还发现分拣蛋白相关受体-1（sortilin-related receptor 1gene，SORL1）基因、低密度脂蛋白受体相关蛋白（low-density lipoprotein receptor-related protein，LRP）、编码2型髓样细胞触发受体的基因（triggering receptor expressed on myeloid cells 2，TREM2）变异型以及ATP结合盒转运子（ATP-binding cassette transporter，ABCA7）基因突变等，增加晚发型AD患病风险 ^［5］。非AD型痴呆中，路易体痴呆（Lewy body dementia，DLB）发病仅次于AD，占痴呆的5%～10% ^［6］。帕金森病痴呆（Parkinson disease with dementia，PDD）约占痴呆的3.6%，65岁以上老年人中的患病率约为0.5% ^［6］。额颞叶痴呆（frontotemporal dementia，FTD）占痴呆的5%～10%，是早发性痴呆的主要病因，发病年龄集中在45～65岁，患病率1.5%～2.2% ^［7］。血管性痴呆（vascular dementia，VaD）是最常见的非变性病痴呆，占痴呆患者的15%～20% ^［3］。高血压、糖尿病、高胆固醇血症、动脉粥样硬化、冠心病、吸烟、肥胖症等是普遍受关注的危险因素 ^［8］。继发于其他疾病的痴呆，包括人类免疫缺陷病毒（HIV）或单纯疱疹病毒感染、克雅病（Creutzfeldt-Jakob disease，CJD）、脑肿瘤、亨廷顿病、维生素B ₁₂缺乏和甲状腺疾病（如桥本脑病）等，在病因上分别归属于感染性、免疫和肿瘤相关性（副肿瘤综合征）、遗传缺陷性、中毒和代谢性脑病引起的痴呆 ^［9，10］。

（2）按病变部位可将痴呆分为皮质性痴呆、皮质下痴呆、皮质和皮质下混合性痴呆以及其他痴呆。皮质性痴呆包括AD和额颞叶变性（FTD、语义性痴呆、原发性进行性失语等）；皮质下痴呆类型较多，包括锥体外系病变、脑积水、脑白质病变、VaD等；皮质和皮质下混合性痴呆包括多发梗死性痴呆、感染性痴呆、中毒和代谢性脑病；其他痴呆包括脑外伤后和硬膜下血肿痴呆等 ^［1］。

（3）按起病及发展缓急划分：近年来起病相对急、病情发展快的 “急性进展性痴呆”（rapidly progressive dementias，RPD）备受关注。RPD通常指在数天、数周（急性）或数月（亚急性）发展为痴呆 ^［11］。可能的病因归结为 “VITAMINS”，依次序分别代表血管性（vascular）、感染性（infectious）、中毒和代谢性（toxic-metabolic）、自身免疫性（autoimmune）、转移癌/肿瘤（metastases/neoplasm）、医源性/先天性代谢缺陷（latrogenic/inborn error of metabolism）、神经变性（neurodegenerative）以及系统性/癫痫（systemic/seizures）引起的痴呆。例如，甲状腺切除术病史提示甲减，胃切除术病史提示维生素B ₁₂缺乏。颅脑外伤病史、HIV感染高危因素、酗酒及吸烟习惯。药物常会损害认知功能。能引起认知损害副作用的药物有：β受体阻滞剂、抗抑郁药、抗精神病药、抗癫痫药、H ₂受体阻滞剂及多巴胺受体阻滞剂。

痴呆是一类综合征，其诊断需要根据病史、一般及神经系统体格检查、神经心理评估、实验室和影像学检查结果综合分析；主要分三个步骤进行（见图1-1）：①首先明确是否为痴呆；②明确痴呆的病因；③明确痴呆的严重程度。

根据痴呆的定义和诊断标准，首先应明确是否为痴呆 ^［12］：对于既往智能正常，之后出现获得性认知功能下降（记忆、执行、语言或视空间能力损害）或精神行为异常，影响患者的工作能力或日常生活，且无法用谵妄或其他严重的精神疾病来解释，可拟诊为痴呆。认知功能或精神行为损害可通过病史采集或神经心理评估客观证实，且至少具备以下5项中的2项：①记忆及学习能力受损；②推理、判断及处理复杂任务等执行功能受损；③视空间能力受损；④语言功能受损（说、读、写）；⑤人格、行为或举止改变。国际痴呆诊断标准主要有两个：世界卫生组织的 《国际疾病分类》第10版（ICD-10）（表8-1）和美国精神病学会的 《精神疾病诊断与统计手册》第4版修订版（DSM-Ⅳ-R）（表8-2）。

引起痴呆的病因很多，不同病因，治疗效果和预后不同。诊断为痴呆后，要结合患者认知障碍起病形式、各认知域和精神行为损害的先后顺序及特征、病程发展特点以及既往史和体格检查提供的线索，对痴呆的病因做出初步判断，然后选择合适的辅助检查，最终确定痴呆综合征的病因 ^{［13，14］}，尤其注意识别可治性、可逆性痴呆。

痴呆按病因分类主要包括神经变性性痴呆和非神经变性性痴呆两大类。神经变性性痴呆多隐匿起病，呈慢性进展性病程；非神经变性性痴呆多急性起病，呈快速进展性病程。神经变性性痴呆若单纯表现为认知/行为异常，则考虑患者是否为阿尔茨海默病、额颞叶痴呆、路易体痴呆等；痴呆叠加其他症状，如合并锥体外系症状则考虑是否为帕金森痴呆、路易体痴呆、进行性核上性麻痹、皮质基底节综合征等，合并运动神经元病症状则需怀疑是否为FTD-ALS。非神经变性性痴呆中，血管性痴呆占较大比例；其他引起急性、快速进展性痴呆病因众多，如感染性、代谢性、中毒性、自身免疫性、肿瘤、外伤等，其中以克雅病、桥本脑病、Wernicke脑病、边缘叶脑炎等较常见。根据上述痴呆诊断步骤，可确定大多数痴呆患者的病因。各型痴呆应根据相应国际通用诊断标准进行诊断，详见本指南系列刊载中的诊断标准一节内容。

根据临床表现、日常能力受损情况或认知评估等确定痴呆的严重程度。临床一般常用日常生活能力量表（ADL）、临床痴呆评定量表（CDR）或总体衰退量表（GDS）做出严重程度的诊断。日常生活能力减退是痴呆的核心症状，对于不能完成神经心理评估者，可根据以下标准判断痴呆的严重程度：①轻度：其认知障碍影响到患者的日常生活，主要影响近记忆力，而远记忆力可以受或不受影响，完成复杂任务有明显障碍，但患者仍能独立生活；②中度：较严重的记忆障碍，影响到患者的独立生活能力，对任何事情完全缺乏兴趣，需他人照顾，可伴有括约肌障碍；③重度：严重的智能损害，不能自理，完全依赖他人照顾，有明显的括约肌障碍。

阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）的诊断标准在过去的三十多年中多次修订，而每次修订都是基于对AD发病机制和病理生理特点理解的加深。第一个国际公认的AD诊断标准是1984年发表于 Neurology杂志的美国神经病学、语言障碍和卒中-老年痴呆和相关疾病学会工作组（NINCDS-ADRDA）标准（表8-3）。2000年更新的美国《精神疾病诊断与统计手册》修订第Ⅳ版（DSM-Ⅳ-R）标准（表8-4）也广为使用。这两个标准都包括3个方面：①首先符合痴呆的标准；②痴呆的发生和发展符合AD的特征：隐匿性起病、缓慢进行性恶化；③需排除其他原因导致的痴呆。其区别为：①NINCDS-ADRDA要求痴呆的诊断必须由神经心理学检查证实，而DSM-Ⅳ-R没有这一要求；②DSM-Ⅳ-R要求认知损害影响日常生活，NINCDS-ADRDA只作为一个支持指标，而非必需条件；③NINCDS-ADRDA从不同确定程度上分级了AD的诊断标准，包括很可能AD、可能AD、确诊AD，还列出了支持的标准和排除的标准。

随着对AD病理生理特点及生物标记物研究的进展，2007年 《柳叶刀神经病学》发表了新的AD诊断标准 ^［15］（表8-5），此标准后来被称为IWG-1诊断标准。新标准打破了既往AD排除性诊断模式（首先符合痴呆的标准→痴呆的发生和发展符合AD的特征→排除其他原因导致的痴呆），而是通过神经心理特征结合生物标记物的方法，实现AD的主动识别诊断。IWG-1诊断标准首次将生物标记物纳入AD诊断，并提出AD是一个连续的过程，把MCI阶段也归入AD的诊断。特别强调了情景记忆损害是AD的核心特征。

2011年美国国立老化研究院和阿尔茨海默病协会对NINCDS-ADRDA诊断标准进行了更新，即NIA-AA诊断标准（表8-6）。NIA-AA诊断标准进一步强调了AD疾病的连续性，病理生理进程在AD临床症状出现的15～20年前就已经开始，并将AD分为了3个阶段，即AD临床前阶段 ^［16］、AD源性轻度认知障碍 ^［17］和AD痴呆阶段 ^［12］。将AD的临床前无症状阶段也纳入了AD，这就将AD的诊断大大地前移了。虽然AD临床前阶段的诊断完全依赖于生物标记物，且仅限于研究目的，但这极大地促进了对AD认识的更新，并推动AD药物临床实验向临床前阶段转移。

2014年IWG再次对AD的诊断标准进行了修订，即IWG-2诊断标准 ^［18］（表8-8、表8-9）。本次修订的重点是对AD生物标记物的效力进行了重新评估，提出Aβ1-42不能单独作为诊断标记物，必须与T-tau或P-tau联合，而NIA-AA标准只强调了Aβ和Tau的不同含义，但给予了相同的地位。同时首次将AD生物标记物分为诊断标记物和进展标记物。脑脊液Aβ和Tau、淀粉样蛋白PET和AD致病基因携带为AD的诊断标记物，反映了内在的病理生理过程，在疾病的所有阶段，包括无症状阶段都存在，但与疾病严重程度不一定相关。而脑结构MRI和FDG PET为AD的进展标记物，其特异性较差，在AD早期阶段不一定存在，但能很好反映疾病进展程度，可用于AD的分期。此外，IWG-2诊断标准还对非典型AD和混合性AD的诊断标准做了详细的描述。

以病理检查为金标准的研究发现NINCDS-ADRDA很可能AD（probable AD）标准的敏感度较高，为83%～98% ^［19-21］（文献19为Ⅰ级证据，20和21为Ⅱ级证据），但因缺乏明确的诊断性标记物，导致其特异度较低，区别AD和正常老人的特异度为69% ^［22］，区别AD和其他类型痴呆的特异度只有0.23% ^［20］（Ⅱ级证据）。同样，与病理结果相对比，IWG-1表现出较高的特异度，93～100%，但敏感度只有68%，而同样的患者队列验证NINCDS-ADRDA诊断标准的敏感度和特异度分别为66%和57% ^［23］。在一个以早发AD和额颞叶变性为主的有完整病理资料的患者队列中，NIA-AA的AD痴呆诊断标准很可能AD（probable AD）的诊断特异度为95.2%，诊断敏感度为65.6%，可能AD（possible AD）的诊断特异度为94.0%，诊断敏感度为79.5% ^［24］。由此可见，由于纳入了诊断标记物，新一代的AD诊断标准极大提高了AD诊断的特异度，但在诊断的敏感度方面与NINCDS-ADRDA标准无明显改善。目前尚缺乏对DSM-Ⅳ-R和IWG-2标准的诊断敏感度和特异度的证据。

临床AD诊断可依据1984年NINCDS-ADRDA或2011版NIA-AA提出的可能或很可能AD诊断标准进行诊断，在有条件地区应首先根据 “很可能AD”诊断标准进行诊断。（专家共识）

科研工作或在有条件进行外周标志物检测地区，可依据2011版NIA-AA或2014版IWG2诊断标准进行AD诊断。（专家共识）

应提高对不典型AD的诊断意识。（专家共识）

血管性痴呆（vascular dementia，VaD）的权威诊断标准随着科技的发展在不断地更新，既往的国际标准有：DSM-Ⅳ标准 ^［25］、ICD-10标准 ^［26］、美国加利福尼亚阿尔茨海默病诊断和治疗中心（ADDTC）标准 ^［27］、美国神经病学、语言障碍和卒中-老年痴呆和相关疾病学会（NINDS-AIREN）标准 ^［28］。新近更新的标准包括：我国2011年 ^［29］、ASA/AHA 2011年 ^［30］、DSM-Ⅴ2013年 ^［31］及Vas-Cog 2014年 ^［32］均发布了VaD或血管性认知疾病（vascular cognitive disease，VCD）的诊断标准。这些诊断标准基本涵盖了3个方面：①首先符合痴呆的标准；②有脑血管病变的证据；③痴呆和脑血管病之间有因果关系。标准对证据（卒中病史、神经系统体征、实验室检查证据、影像学证据、发病情况、进展情况、认知损害的特征）要求不很一致：DSM-Ⅳ标准要求有神经系统症状及体征或实验室提示的脑血管病变的证据，不要求有影像学证据；ICD-10标准要求有神经系统体征和病史、体检或检查提示的脑血管病的证据（如卒中史或脑梗死的证据），不要求影像学证据，要求认知损害的特征是 “斑片状”的。ADDTC标准要求有2次或以上的脑梗死证据，如果只有一次梗死，梗死和痴呆之间要有明确的时间关系，影像学证据要求有小脑以外的至少一处梗死。NINDS-AIREN标准要求有脑血管病导致的神经系统体征及一定严重程度的影像学证据，另外要求痴呆发生在梗死后3个月内或认知功能突然恶化，或波动性、阶梯式进展。Gold ^［33］等以病理诊断为金标准，发现4个标准的敏感度非常低，但均有较高的特异度：DSM-Ⅳ、ADDTC和NINDS-AIREN可能VaD标准的敏感度分别为50%、70%和55%，特异度分别为84%、78%和84%；ICD-10、ADDTC和NINDSAIREN很可能VaD标准的敏感度更低（分别为20%、25%和20%），特异度更高（分别为94%、91%和93%）。可见，ADDTC可能VaD标准在敏感度和特异度之间的均衡较好。各标准对VaD和AD都有很好的区分能力，把AD误诊为VaD的比例仅为0～13%，但不能很好的区别单纯VaD和混合性痴呆，就ADDTC和NINDS-AIREN而言误诊率分别为30.4%和39.1%（Ⅱ级证据）。在高龄人群（90岁以上）中，ADDTC和NINDSAIREN可能VaD标准的敏感度同样较低（56%～58%），约40%的患者不能被识别，但仍然有较高的特异度（74%和73%）（Ⅱ级证据）。Knopman等发现与其他标准相比，DSM-Ⅳ标准的敏感度较高（67%）但特异性较差（67%），而NINDS-AIREN很可能VaD标准特异度最高（97%）但敏感性差（17%） ^［34］（Ⅱ级证据）。

在此列举我国2011年 ^［29］及Vas-Cog2014年 ^［32］发布的VaD或血管性认知障碍的诊断标准。这两个标准能更准确地指导临床诊断及科研研究，我国2011年按病因诊断VaD（表8-10）及2014年Vas-Cog诊断VCD诊断标准（表8-11）。

按照中国2011年血管性认知障碍的诊断标准及2014年Vas-Cog发布的VaD或血管性认知障碍的诊断标准。（专家共识）

额颞叶变性（frontotemporal lobar degeneration，FTLD）是一组以进行性精神行为异常、执行功能障碍和语言损害为主要特征的痴呆症候群，其病理特征为选择性的额叶和/或颞叶进行性萎缩。

FTLD发病年龄在40～80岁，以45～64岁发病最为常见 ^［35］，患病率15～22例/10万人 ^［35］。因变性导致的痴呆中FTLD排第3位，仅次于阿尔茨海默病和路易体痴呆 ^［36］。男女患病率相当 ^［37］。平均生存期约6.6～11.0年 ^{［35，38］}。

FTLD分为3种主要临床类型：行为变异型额颞叶痴呆（behavioral variant of frontotemporal dementia，bvFTD）、语义性痴呆（semantic dementia，SD）和进行性非流利性失语症（progressive non-fluent aphasia，PNFA） ^［39］。FTLD可与进行性核上性麻痹（progressive supranuclear palsy，PSP）、皮质基底节变性（corticobasal syndrome，CBS）或运动神经元疾病/肌萎缩性侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS） ^［37］等神变性病共存，作为FTLD的特殊类型 ^［39］。

FTLD神经病理学主要有3种亚型：微管相关蛋白-Tau蛋白（FTLD-TAU）、TAR DNA结合蛋白43（FTLD-TDP）和FUS蛋白（FTLD-FUS） ^［40］。大多FTLD为散发病例，少数（10%～20%）为家族聚集性病例，为常染色体显性遗传 ^［41］。FTLD相关基因变异，如微管相关蛋白Tau（microtubule-associated protein tau，MAPT）、颗粒蛋白前体（progranulin，PGRN）、TAR DNA结合蛋白43（TAR DNA-binding protein，TARDBP）、含缬酪肽蛋白（valosin-containing protein，VCP）和染色质修饰蛋白2B（chromatin modified protein，CHMP2B）基因变异 ^［42］及C9ORF72六核苷酸重复扩增 ^［43］可作为诊断的参考依据。

进行性非流利性失语（PNFA）也称非流畅性/语法错乱性变异型（primary progressive aphasia，PPA），以语言输出能力进行性下降为特点。通常表现为言语吃力或不流利，伴有发音错误。病理表现多为大脑前外侧裂周围的皮层萎缩，以左半球为主 ^{［44，45］}。70%的PNFA与FTD-TAU组织病理学分型显著相关 ^［42］。PNFA的诊断标准见（表8-12） ^［45］。

语义性痴呆（SD）也称语义变异型PPA。其典型表现为进行性语义障碍。患者言语流畅，但内容空洞，缺乏词汇，伴阅读障碍（可按发音读词，但不能阅读拼写不规则词）和书写障碍。重症和晚期患者视觉信息处理受损（面孔失认和物体失认）或其他非语言功能受损。SD发病机制与选择性、非对称性颞叶前下部萎缩有关 ^{［44，45］}，多以左半球颞叶受累为主，而表现为非语言性语义缺陷的患者以右半球颞叶受累为主。SD主要与FTLDTDPC病理学分型相关 ^［46］，75%的患者TDP-43为阳性，少数患者有其他病理学表现，如Tau蛋白阳性 ^［44］。SD诊断标准见（表8-13） ^［45］。

SD和PNFA同属PPA。PPA另一类型是logopenic失语症（logopenic aphasia，LPA），属于非FTLD临床分类，主要为AD病理学改变，临床表现以命名障碍和语法障碍为主，脑萎缩主要累及下顶叶和颞叶 ^［39］。

诊断PPA必须有以下肯定结果：①突出的语言障碍并造成日常生活障碍；②失语症是疾病初期最显著的认知缺陷。同时排除以下：①其他非神经系统或内科疾病能更好解释该缺陷；②精神疾病可更好解释该缺陷；③早期显著的情景记忆、视觉记忆、视觉知觉障碍；④早期显著的行为障碍。

bvFTD是一种以人格、社会行为和认知功能进行性恶化为特征的临床综合征，约占FTLD的70% ^［45］，在FTLD中最具解剖和病理学异质性、遗传性最强 ^［44］。临床表现为进行性加重的行为异常，人际沟通能力和/或执行能力下降，伴情感反应缺失、自主神经功能减退等。其中行为异常显著，包括脱抑制、行为动力缺失、强迫性行为、仪式性行为和刻板运动等。bvFTD诊断主要依靠临床诊断标准。bvFTD的推荐诊断标准见（表8-14） ^［47］。

神经专科医师有必要对FTLD进行临床分型，包括行为变异型额颞叶痴呆、语义性痴呆和进行性非流利性失语症，有条件的医院可以进行FTLD神经病理学分类。（专家共识）

有条件的医院对FTLD相关基因变异进行检测，为诊断及干预提供有价值的参考信息。（专家共识）

推荐bvFTD的诊断使用2011年Rascovsky K等人在国际bvFTD诊断联盟（FTDC）基础上修订的诊断标准。（专家共识）

推荐临床使用2011年Gorno-Tempini ML等人对进行性非流利性失语和语义性痴呆进行的分类诊断标准。（专家共识）

1996年，国际路易体痴呆（dementia with Lewy bodies，DLB）工作组制定了DLB统一诊断标准 ^［48］，其内容包括必需症状、核心症状和支持症状。多数研究发现该标准中很可能DLB标准的敏感度较低（22%～61%），但有较高的特异性（84%～100%） ^［49-53］（Ⅲ级证据）。也有少量研究提示其具有较高的敏感度（83%）和特异度（95%） ^［54］（Ⅱ级证据）。随着对DLB认识和研究的深入，DLB工作组于1999年和2005年先后对其进行了修订 ^{［48，55］}，并纳入了新的支持路易体痴呆的诊断证据。2005年修订版本的DLB临床诊断标准（表8-15），包括必备特征、核心特征、提示特征、支持特征和不支持特征。快速动眼相（rapid eye movement，REM）睡眠行为异常（REM sleep behavior disorder，RBD）、对神经安定药物反应敏感、PET或SPECT显示基底神经节多巴胺转运蛋白减少被列为DLB临床诊断的三大提示特征。与原有诊断标准相比较，增加的诊断内容使很可能DLB的检出率增加了25%，提高了诊断的敏感性 ^［56］（Ⅲ级证据）。最近Ferman等 ^［57］对98例尸检证实的DLB临床观察发现，具备了任一核心特征的患者诊断准确率提高2倍，而有RBD的患者准确率可提高6倍。有2个或2个以上核心特征的可能DLB患者，诊断敏感性为85%，特异性为73%。当把RBD也作为一项核心特征时，有2个或2个以上核心特征的可能DLB患者，其诊断敏感性提高到88%。如果把仅有RBD表现的痴呆患者也视为可能DLB患者，那么敏感性可达到90%，而特异性仍为73%。如果以视幻觉、帕金森综合征和RBD为核心特征，其诊断的敏感性降至83%，而特异性提高到85%。研究结果提示若把RBD列入核心特征可明显提高DLB诊断的准确率（Ⅱ级证据）。2015年发表的 Cochrane review综述了多巴胺转运体（dopamine transporter，DAT）成像在DLB的诊断价值。以神经病理诊断为金标准，无论是在未明确诊断还是在拟诊为DLB患者， ¹²³I-FP-CIT SPECT半定量分析法诊断DLB敏感度（均为100%）和特异度（92%）均高 ^［58］（Ⅱ级证据）。

2005年修订版本的DLB临床诊断标准对症状出现的时间与疾病诊断进行了说明，主要用于DLB和PDD的临床诊断，在临床工作中当两者难以区分时，路易体病（Lewy body disease，LBD）可用于疾病的诊断。但在研究工作中两者必须加以区分，仍推荐以痴呆症状与帕金森综合征相隔1年出现为区分DLB与PDD的时间分界。在临床病理或临床试验等研究中可不加区分，把DLB与PDD统称为路易体病或α-突触核蛋白病。

2013年DSM-5发布了路易体认知功能障碍的诊断标准 ^［59］。DSM-5的标准将路易体认知功能障碍分为轻度（mild）即轻度认知功能损害期及显著（major）即痴呆期。major期的诊断以渐进性认知功能障碍为必需，以波动性认知功能障碍、帕金森征及视幻觉三大核心症状为临床特点。很可能的major或mild路易体痴呆认知障碍，需具备两个核心特征，或一个提示性特征同时一个或多个核心特征；可能的major或mild路易体神经认知障碍，具备一个核心特征，或者一个或多个提示性特征。

①波动性认知功能障碍，以注意力和警觉性改变为主要特征；②反复发作的内容形象生动的视幻觉；③自发性帕金森症，继渐进性认知功能下降后出现。

①符合快速眼动睡眠行为障碍标准；②对神经安定剂异常敏感。

上述损害不能用其他疾病更好的解释，比如脑血管病、其他神经变性病，物质作用，或者其他的精神、神经或系统性疾病。

2013年DSM-5标准包涵了未达到痴呆程度的DLB轻度认知功能损害期，由于疾病早期症状不典型，目前临床上诊断率不高。

推荐使用2005年修订版本的DLB临床诊断标准诊断DLB。（专家共识）

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是仅次于阿尔茨海默病（Alzherimer disease，AD）的常见的神经变性性疾病，非运动症状常伴发出现，认知功能障碍是最常见的非运动症状之一，帕金森病患者晚期进展为痴呆，即帕金森病痴呆（Parkinson’s disease，PDD）。

既往PDD的诊断采用DSM-Ⅳ中的其他病因导致的痴呆为诊断依据，以记忆缺损为必备诊断条件，与PDD认知障碍特点不符。2007年运动障碍协会（the movement disorder society，MDS）制定的PDD诊断指南制定了诊断标准（表8-16），其中把四个核心认知域（执行力、注意力、视空间、记忆力）放在同等重要的位置，任意两项认知域受损均可诊断为PDD ^［60］。

2011年我国的PDD诊断指南由中华医学会神经病学分会PD与运动障碍学组制定（表8-17） ^［61］。

2012年MDS制定了PD-MCI的MDS工作组诊断指南（表8-18） ^［62］。

2013年此工作组通过对76名非痴呆的PD患者进行此诊断标准的Ⅱ级标准验证，发现神经心理评估 “异常”界定在低于年龄和受教育程度匹配的2个标准差时有良好的诊断敏感性和特异性，且MDS的PD-MCI的患者多认知域受累较单认知域受累多见，以执行力、记忆力、视空间受损为主 ^［63］（Ⅳ级证据）。2015年MDS工作组建议采用Ⅱ级标准诊断PD-MCI ^［64］。

在2010年，通过对188名PD患者的观察，研究者针对PDD的诊断提出了一套简易临床诊断流程。在完整的体格检查之后逐一进行：①4项日常生活能力评估：使用电话、出行方式、管理财务、服用药物，其中服用药物为一项 “药丸问卷”，问卷包括患者能否管理药物；能否口头描述药物名称、单次剂量、服用时间；②认知量表，包括MMSE、五个单词测试（即刻回忆、延迟回忆）、以 “s”开头的单词数目；③帕金森综合评分量表（unified Parkinson diease rating scale，UPDRS）的第一部分（筛查痴呆、幻觉、抑郁和主动性），以上量表的组合使得诊断很可能PDD的敏感性和特异性分别是85.37%和 83.67% ^［65］（Ⅳ级证据）。

帕金森认知量表（scales for outcomes in Parkinson’s disease-cognition，SCOPACog）与运动障碍协会发布的PD-MCI诊断标准比较，其值≥24时区分PD-MCI和PD无认知损害的敏感性和特异性分别是90%和73%，其值≥17，区分PD-MCI和PDD的敏感性和特异性分别是93%和97%，SCOPA-Cog可用于可能PD-MCI的筛查 ^［66］（Ⅳ级证据）。

在2013年提出Mattis痴呆等级评价量表应用于PD患者时，应将临界值由123/144改为133/144，可提高其筛选PDD的准确度 ^{［67，68］}（2个Ⅳ级证据），但也有不同观点，Mattis痴呆等级评价量表并不能有效的确认PD患者的非痴呆的认知障碍 ^［69］（Ⅳ级证据）。

PD认知等级评分（PD-Cognitive rating scale，PD-CRS）可以很好地把PD-MCI与PD非痴呆患者区分开来，敏感性79%，特异性80% ^［70］（Ⅳ级证据）。

在AD中常用的MMSE对于PD的认知功能障碍不够敏感。在2014年进行了大样本多中心交互观察性研究，观察对象为MMSE≥26分的PD患者，按照MDS的PDD的Ⅱ级标准，进行了全面认知功能评估、执行功能、语言、记忆力和视空间能力测试，发现这一研究人群中有相当多的认知功能障碍甚至痴呆的患者 ^［71］（Ⅱ级证据）。

PDD的筛查工具：药丸问卷对于PDD的诊断敏感性为90.5%，高于其他日常生活能力量表 ^［72］（Ⅳ级证据），但是其阳性预测值只有66%，只能作为PDD的筛查工具 ^［73］（Ⅰ级证据），不能作为PD-MCI的筛查和诊断工具 ^［74］（Ⅰ级证据）。简易智能状态帕金森量表（mini mental Parkinson’s，MMP）可用于记忆门诊作为PD认知功能障碍的筛查工具，其值≤29/32时，与DSM-Ⅳ比较其诊断痴呆的敏感性和特异性分别为100%和70%，并且其与MMSE强相关，与MMSE诊断一致性高 ^［69］（Ⅳ级证据）。MDS工作组制定的诊断标准比DSM-Ⅳ诊断PDD更敏感，尤其是老年、缺乏精神症状、严重运动症状的PDD患者 ^［75］（Ⅳ级证据）。Moca在中国需要调整临界值为23，以更准确筛查PDD患者 ^［76］（Ⅳ级证据）。SPECT可以帮助发现轻度PDD患者，因为其枕叶和小脑会有显著减低的脑灌注 ^［77］（Ⅳ级证据）。

PDD诊断推荐使用2007年运动障碍协会PDD诊断标准或2011中国PDD诊断指南标准。（专家共识）

PD-MCI诊断推荐使用2012年MDS运动障碍协会制定的诊断标准。（专家共识）

快速进展性痴呆（rapidly progressive dementia，RPD）是一类进展快速的痴呆综合征，是指痴呆症状出现后在数周至数月内快速进展。病因主要为非神经变性类疾病，包括感染、自身免疫性、血管性、中毒、代谢性、肿瘤等。神经变性疾病通常表现为慢性进展病程，极少数也可表现为急性、进展性或波动性病程，常在感染、内环境紊乱等诱因下发生。RPD病因众多，临床表现复杂，不同的病因可对应截然不同的治疗效果和预后。少数病因可治且预后良好，多数病因为部分可治，某些罕见病因为高度致死性。如某些感染/自身免疫所致快速进展性痴呆为可逆的、可治的，而克雅病（CJD）患者一旦发病则快速进展，病程通常半年左右。因此，认识这种痴呆综合征，可以帮助我们明确病因，指导治疗和预后。

克雅病（CJD）是由朊病毒引起的人类中枢神经系统的感染性、可传播性、退行性疾病，为RPD最为常见和重要的病因之一。散发型约85%，家族型15%，变异型小于1%。CJD常见发病年龄在55～75岁之间，平均病程约5月，85%的患者1年内死亡。CJD在我国现阶段多为临床诊断，确诊需病理。临床上散发性CJD（sCJD）可根据国家疾控中心推荐的诊断标准进行临床诊断：具有进行性痴呆，临床病程短于2年；常规检查未提示其他诊断；具备以下4种临床表现中的至少2种：a.肌阵挛；b.视觉或小脑障碍；c.锥体/锥体外系功能障碍；d.无运动型缄默症。并且以下辅助检查至少一项阳性：a.在病程中的任何时期出现的典型的周期性尖慢复合波脑电图改变；b.脑脊液检查14-3-3蛋白阳性；c.MRI-DWI像或FLAIR像上存在两个以上皮质异常高信号“缎带征”和（或）尾状核/壳核异常高信号。

众多研究发现MRI-DWI/FLAIR序列上所见异常高信号对sCJD诊断的敏感性、特异性、准确度均高 ^［78-80］。皮质三个非连续线样高信号或纹状体受累高度提示sCJD。变异型CJD可见对称性丘脑枕高信号。这些异常信号在DWI序列更为明显，一般无强化，表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）序列可为低信号，晚期广泛脑萎缩。不同研究发现CSF 14-3-3蛋白对于诊断sCJD的敏感性大致相同，而特异性差别较大。最近一项荟萃分析研究对1995—2011年包含1849例sCJD患者的9项ClassⅡ研究进行荟萃分析，结果发现14-3-3蛋白诊断sCJD敏感性为92%，特异性80%，阳性似然比4.7，阴性似然比0.1 ^［81］。其他神经变性病（如AD、DLB、FTD、CBD、PSP）通常表现为慢性病程，但有时可出现亚急性或快速进展，容易被误诊为CJD，结合影像特点可予鉴别。

自身免疫相关的快速进展性痴呆主要为边缘叶脑炎（LE）和桥本氏脑病（HE）。自身抗体介导的LE多数为副肿瘤性，少数为非副肿瘤性，主要针对两大类抗原：神经元抗原（Hu、Yo、Ri、Ma2、CV2、CRMP5、amphiphysin、GAD等）和细胞表面抗原（NMDA受体、电压门控钾离子通道、VGKC、GABA受体、LGl蛋白等）。血清和（或）脑脊液中检测到上述相关抗体有助于诊断自身免疫性LE。桥本脑病（HE）又称与自身免疫性甲状腺炎相关的类固醇反应性脑病，临床表现主要包括：认知障碍、一过性失语、震颤、肌阵挛、共济失调、癫痫、睡眠障碍和头痛等，大约95%的患者都会出现症状波动。HE诊断的一个重要指标为血清抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）升高。影像学检测无特异性，可伴脑脊液蛋白轻度升高，脑电图表现为弥漫慢波。

引起RPD的感染性疾病包括病毒、细菌、真菌、寄生虫等。伴发热、白细胞升高、脑脊液细胞/蛋白增高的RPD患者应该考虑感染的可能。

血管性疾病如大面积梗死、关键部位梗死或多发梗死等可导致RPD。通过神经影像学、脑血管造影等可以鉴别。

中毒、代谢性脑病种类很多，辅助检查一般包括电解质、血糖、血钙、血镁、血磷、维生素B ₁₂、同型半胱氨酸、血氨、肝肾功能。砷、汞、铝、锂等重金属中毒可导致急性认知障碍。Wernicke脑病为维生素B ₁缺乏所致，典型患者可出现临床三联征及特异性MRI改变。

原发和继发性肿瘤可导致RPD。常见原发性中枢神经系统淋巴瘤、血管内淋巴瘤、神经胶质细胞瘤、淋巴瘤样肉芽肿病等。

快速进展性痴呆患者推荐从临床出发，尽量完善影像学、实验室检查、脑电图等，明确病因。（专家共识）

对于可疑克雅病患者，应尽快完善头颅MR（DWI，Flair序列）、脑电图、脑脊液14-3-3蛋白检查，予以临床诊断。（A级推荐）

特发性正常颅压脑积水（iNPH）是由于不明原因脑脊液循环障碍引起的脑积水，是可治性痴呆的重要原因，其典型表现为步态障碍、认知障碍和尿失禁 “三联征”，影像学上可见非梗阻性脑室扩大，而脑脊液压力正常。iNPH引起的认知损害主要表现为淡漠、缺乏主动性、精神运动迟缓、注意力缺陷、执行功能障碍等额叶及皮层下功能障碍的特征 ^［82］。iNPH诊断主要依据典型的临床表现和特征性CT/MRI改变 ^［83］。iNPH诊断标准最早于2004年由日本iNPH协会提出，并于2012年进行了更新 ^［84］。国际iNPH诊断标准于2005年由Relkin等 ^［85］提出。由于目前尚无公认的iNPH病理学诊断标准。因此，各种诊断标准的准确性还难以评估，但是国际iNPH诊断标准操作性良好，与脑脊液分流手术后的疗效一致性较高 ^［86］（Ⅰ级证据）。脑脊液引流试验对于iNPH诊断及预测脑脊液分流手术的疗效有一定帮助 ^［87-89］。一次性引流较大量脑脊液（30～50ml）后步态改善可提示iNPH，但敏感性仅26%～61%，不能作为排除iNPH的依据。但其阳性反应，可准确预测脑脊液分流手术后的疗效 ^{［90，91］}。延长的脑脊液引流试验（持续3天，引流300ml以上）预测手术疗效的敏感性为50%～100%，阳性预测值为80%～100% ^{［92，93］}（均为Ⅰ级证据）。腰大池置管测定脑脊液流出阻力，预测脑脊液分流手术疗效的敏感性为57%～100%，阳性预测值为75%～92% ^{［87，94］}（均为Ⅱ级证据）。

随着HIV感染患者数量增加及存活时间延长，HIV相关认知障碍呈逐年增加趋势。尽管强效抗逆转录病毒治疗后HIV相关的痴呆从20%降至5%以下，但是HIV相关的无症状性神经认知障碍和轻度认知损害的发病率仍高达20%～50% ^［95］。1991年美国神经病学分会获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）工作组将HIV相关认知障碍分为HIV相关的痴呆和轻度认知运动障碍，并提出了相应的诊断标准 ^［96］。2006年美国加州大学San Diego分校HIV神经行为研究中心制定了HIV相关神经认知障碍的研究性标准，将HIV相关认知障碍分为三型：无症状性神经认知损害、轻度神经认知损害和HIV相关的痴呆 ^［97］。Cherner等 ^［98］以尸体解剖发现脑炎性改变作为判断标准，发现San Diego分校HIV神经行为研究中心的标准阳性预测值（95%vs 88%）、敏感性（67%vs 56%）和特异性均较高（92%vs 83%）均超过美国神经病学分会的标准，可能是由于HNRC标准包含了无症状性神经认知减退。2007年美国神经病学分会AIDS工作组重新修订HIV相关神经认知障碍的诊断标准 ^［99］。研究证明，该诊断标准具有更好的敏感性和特异性 ^［100］（Ⅰ级证据）。DSM-Ⅴ关于HIV相关神经认知障碍的诊断标准尚需临床评价。在多种HIV相关认知损害筛查工具中，许多研究支持使用HIV痴呆评分。该评分一般可在3～5分钟完成 ^［101］，以14分作为筛查痴呆的分界值（最高得分16分），具有较高的特异性和敏感性 ^{［102-106］}，并且可准确监测病情恶化 ^［107］。

亨廷顿病是一种常染色体显性遗传性疾病，由4号染色体Huntingtin基因CAG三核苷酸异常重复引起，其临床特征为进行性加重的舞蹈样不自主运动、精神异常和痴呆 “三联征” ^［108］。亨廷顿病引起的痴呆以信息处理速度减慢、启动迟缓、注意缺陷为主要表现，而记忆减退不一定明显 ^［109］。为了提高亨廷顿病的早期诊断，2014年Ralf Reilmann等 ^［110］提出了亨廷顿病新的诊断分类，包括症状前期、前驱期和临床期，并结合了基因诊断，以满足不同的临床需要。

非典型帕金森症（也称帕金森叠加综合征）是一组病因不明的神经变性疾病，主要包括：进行性核上性麻痹（PSP）、多系统萎缩（MSA）、皮质基底节变性（CBD）和路易体痴呆（DLB）。此类患者以帕金森症为主要表现，但中晚期常合并认知功能损害 ^［111］。DLB诊断标准参见本指南第2.1.4.4章节。CBD诊断标准很多，但是生前诊断与病理的一致性仅25%～56% ^{［112-115］}。2013年国际行为神经病学、神经心理学和运动障碍联合会提出了CBD的诊断标准 ^［116］，分为特异性较高的很可能CBD临床研究标准，以及较宽泛的可能CBD标准。虽然新标准未显著改善诊断的特异性，但是有效扩展了CBD临床表现的识别 ^［117］（Ⅰ级证据）。MSA的诊断标准于1999年由美国自主神经协会和神经病学会联合提出 ^［118］，其敏感性较低，但阳性预测值较高 ^［119］（Ⅱ级证据）。2008年该标准进行了更新 ^［120］。Osaki等 ^［121］通过尸体解剖研究发现，第2版MSA诊断标准敏感性增高，而阳性预测值接近，尤其可能MSA的标准显著提高了首次诊断的准确性（Ⅱ级证据）。PSP的诊断标准于1994年美国神经病学会-交流障碍和卒中-进行性核上性麻痹协会提出 ^［122］，并于1996年进行了更新 ^［123］。研究发现，很可能PSP标准的特异性较高，而可能PSP标准的敏感性增加，但特异性降低 ^［53］（Ⅰ级证据）。2009年Bensimon G等在一项帕金森叠加综合征神经保护和自然病史研究中采用类似的诊断标准，经尸解病理证实，诊断MSA的敏感性为0.96（95%CI 0.88～0.99），特异性为0.91（95%CI 0.86～0.93），准确性为0.93（95%CI 0.87～0.96），阳性似然比为10.67（95%CI 6.28～14.39）；诊断PSP的敏感性为0.95（95%CI 0.89～0.98），特异性为0.84（95%CI 0.77～0.87），诊断准确性为0.89（95%CI 0.83～0.93），阳性似然比为5.79（95%CI 3.79～7.58） ^［124］（Ⅰ级证据）。

脑外伤是认知损害的重要原因。除了广泛脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、慢性硬膜下血肿、继发性脑积水等引起认知损害外，慢性创伤性脑病（CTE）也是引起认知障碍的重要原因。CTE最初在拳击手中报道，称为拳击手痴呆，后来在其他原因所致的脑外伤中也有报道。目前认为CTE是由于反复轻度脑外伤引起的神经变性疾病，以神经元和星形胶质细胞内过度磷酸化的Tau蛋白聚集为病理特征 ^［125］。2013年Jordan BD ^［126］和Victoroff J ^［127］分别提出了CTE的诊断标准。Jordan标准主要聚焦于CTE的神经病理改变，诊断的特异性较高 ^［127］。Victoroff标准主要依据临床症状和体征出现的频率，虽然敏感性较高，但是存在诸多缺陷，如要求外伤后至少两年后发病、无临床分型、未推荐辅助检查等 ^［128］（Ⅱ级证据）。2014年Montenigro PH等 ^［128］将CTE的概念扩大为创伤性脑病综合征（TES），并分为四个亚型：行为/情绪变异型、认知变异型、混合变异型和TES痴呆，并提出了很可能CTE和可能CTE的研究性诊断标准，但其时间较短，临床应用价值尚待验证。

推荐使用国际行为神经病学、神经心理学和运动障碍联合会制定的CBD诊断标准。（B级推荐）

推荐使用美国自主神经协会和神经病学会第二版MSA标准诊断。（B级推荐）

推荐使用美国神经病学会-交流障碍和卒中-进行性核上性麻痹协会制定的PSP诊断标准。（B级推荐）

推荐使用Ralf Reilmann提出的亨廷顿病诊断标准。（B级推荐）

推荐使用Relkin等提出的国际iNPH诊断标准。（B级推荐）

CTE诊断推荐使用Jordan BD的标准。（B级推荐）

对于HIV感染患者，怀疑HIV相关认知损害时，推荐使用AAN修订的HIV相关认知损害诊断标准。（B级推荐）

精神行为异常可以是痴呆患者的早期症状也可以是疾病发展过程中的伴随症状。所有类型的痴呆都可以出现精神行为异常。通常称为痴呆的精神行为症状（behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD）。不同痴呆亚型BPSD出现症状和频率不同。AD患者中BPSD出现频率最高的是易激惹、情绪不稳定（72.4%）、随后是抑郁（69.9%）、淡漠（68.8%） ^{［129，130］}，且淡漠症状持续存在。妄想的比例大约在32%左右，以偷窃妄想和嫉妒妄想为主，幻觉和欣快最不突出 ^{［131，132］}。

血管性痴呆（VaD）患者中抑郁是最常见的BPSD，约占73.3%，随后是饮食改变（65%）、攻击性（51.6%）、焦虑（41.6%）、淡漠（35%）。脱抑制、欣快以及幻觉的比例最少 ^［133］。

路易体痴呆（DLB）的BPSD以幻觉为核心症状，视幻觉多见 ^［134］，其发生比例显著高于AD、VaD、FTD ^［135］（Ⅱ级证据）。DLB的幻视具有形象鲜明、生动、细节清晰的特点，可以区别AD ^［136］（Ⅱ级证据）。在其他BPSD症状中，抑郁（71.4%）、淡漠（61.9%）、焦虑（52.4%）的发病比例也较高，和AD、VD无显著差异 ^［135］。早期50%的患者可出现帕金森症状 ^［137］。

帕金森病痴呆（PDD）伴发的BPSD中，抑郁、易怒、情绪不稳同样发病比例较高，但是幻视是最常见的症状之一。据报道，大概6%～40%的帕金森病患者会出现幻视，且幻视是帕金森病痴呆的预测因子 ^{［138-140］}。

额颞叶痴呆（FTD）以人格改变和行为异常为核心症状 ^［141］，但最突出的BPSD是淡漠、脱抑制和易激惹，显著高于AD、DLB和VD ^{［135，142］}（Ⅱ级证据）。

临床医师在关注痴呆认知障碍同时，也应注意对出现的精神行为症状进行诊断和鉴别。不同类型痴呆所伴发的精神行为症状虽各有差异，但并无特异性。而且精神行为症状不仅在痴呆患者中较为常见，在老年期的其他精神障碍中也比较常见，如谵妄、老年期抑郁、老年期焦虑障碍、老年期精神分裂症等，这些疾病也常常伴有认知功能损害。故当患者出现认知功能损害和精神行为症状时，仍需与这些常见精神障碍进行鉴别。

谵妄的病因尚未彻底阐明，常急性发作，病程短暂，主要的症状为不同程度的意识障碍，注意障碍，定向障碍及各种形式的错觉和幻觉，以幻视多见，内容常常较为鲜明逼真，多为恐惧性，在此影响下常表现为紧张、恐惧等情绪反应和相应的行为异常，如冲动、逃避、攻击性行为等，具有杂乱无章的特点 ^［143］。其次还可表现为思维逻辑紊乱，推理判断能力下降。谵妄患者在清醒后对谵妄的过程不能回忆或只有片段回忆，常呈昼轻夜重的特点，谵妄症状缓解后智能无明显障碍。而痴呆则是潜隐发病，渐进加重，记忆力受损明显，智能损害是主要的临床表现，激越、幻视、徘徊、漫游等症状缓解后智能障碍依然存在。痴呆患者在一定诱因下 ^{［143，144］}，如中毒、感染、使用精神药物、躯体疾病等也可导致谵妄发作 ^［145］。痴呆本身就是谵妄的危险因素，这种痴呆叠加谵妄（delirium superimposed on dementia，DSD）的情况是较多的，据报道，大概一半以上的痴呆患者会出现谵妄发作 ^［146］，当这些诱因消除后谵妄症状则亦消失。痴呆伴发谵妄会加重痴呆患者的认知损害。

包括老年期首次发作或老年期以前发作，老年期复发或一直延续到老年期的抑郁。除核心的临床表现（情绪低落、兴趣减退、乐趣缺乏）外，也可出现认知功能损害症状，如记忆力减退，反应迟缓，注意力不集中等 ^［147］，但老年抑郁症起病相对较急，病程非持续性，且认知障碍表现不一致，呈波动性，在鼓励下或经提示记忆测验成绩常有改进，认知功能的损害常出现在情绪变化之后，随着抑郁症状的好转，认知功能可逐渐恢复，既往常有情感障碍病史。痴呆伴发的抑郁症状往往发生于认知功能损害症状之后，大多与脱抑制、攻击性、躁动和焦虑有关 ^［148］（Ⅲ级证据）。抑郁情绪好转之后，认知障碍不能逆转。有学者认为如果随着情绪症状的进展，认知障碍也进一步恶化，那么首先应考虑抑郁症；如果情绪症状较为稳定，但认知症状进一步恶化，那么则首先考虑认知障碍 ^［149］。淡漠不出现在抑郁症，故可以作为抑郁与痴呆的鉴别诊断 ^［150］（Ⅲ级证据）。

区分老年期焦虑和早期痴呆是十分困难的，因为两者存在很多重叠，如坐立不安、注意力不集中、犹豫不决等 ^［151］。另外，焦虑症状也会导致认知功能损害，主要表现为4个方面：①执行功能，主要是注意力不集中；②记忆，包括工作记忆、情景记忆、自传记忆；③适应不良；④自我认知障碍 ^［152］。但大部分的老年期焦虑症患者在青年或者中年发病，这和痴呆有显著的差别 ^［153］。随着疾病进展，痴呆患者的认知功能可进一步衰退，但老年期焦虑症的认知功能相对维持稳定。焦虑症状好转后，认知功能大多能够恢复。在进行病情询问时，照顾者对于患者行为上的焦虑症状能够更好的描述，但是对于患者内心的焦虑症状就比较难以描述 ^［154］，所以将患者与照料者的叙述相结合可提高诊断正确性（Ⅳ级证据）。

老年期精神分裂症所表现出的幻觉妄想、淡漠、孤僻、退缩等症状，和痴呆的BPSD也存在很多重叠。且68%的精神分裂症患者会出现认知功能损害 ^［155］。但老年期精神分裂症往往无持续下降的记忆力减退以及定向力障碍，日常生活能力无明显受损。经治疗后，认知功能可恢复至病前水平。而痴呆的BPSD常常加剧认知功能的进一步减退，症状缓解也不能逆转其认知功能 ^{［156-158］}。

患者存在长期大量饮酒史，妄想的内容以嫉妒妄想为主，幻觉主要以幻听为主，常常在夜间加重，可有特征性的 “包围性幻听”。据报道，大约25%的痴呆患者有酒精依赖史 ^［159］，长期饮酒对认知功能的影响主要体现在韦尼克（Wernicke）脑病和科萨科夫（korsakoff）综合征。韦尼克脑病起病呈急性或亚急性，常常表现为 “嗜睡、眼肌麻痹、共济失调”的三联征。科萨科夫综合征表现为记忆障碍、虚构以及定向障碍为主。长期大量饮酒史，戒断症状，记忆减退但智能损害不明显是与痴呆的主要鉴别点。

临床医师应注意诊断和鉴别患者BPSD的症状。（B级推荐）

BPSD鉴别诊断上需认真参考其病史、临床表现、认知功能损害特点和相关辅助检查结果，并结合照料者意见综合判断。难以鉴别时，可首先治疗其精神症状，观察病情及认知功能变化情况及病程转归以助鉴别。（专家共识）