第三节　胸壁打孔技术

全胸腔镜心脏外科手术前确定胸壁三个孔的位置，一般情况下镜孔的位置是相对固定的，左、右手器械操作孔的位置根据患者的体型、心脏的位置、膈肌在平卧时膈肌顶的位置综合评价而确定（图4-3-1），左、右手操作孔均在胸腔镜视野内完成。

图4-3-1　胸壁三孔的位置

①第一孔；②第二孔；③第三孔；④乳房；⑤胸腔镜体；⑥胸腔镜数据线；⑦扶镜器；⑧CO ₂气体连接管

1.第一孔为左手操作器械孔，于右锁骨中线内侧第二或三肋间，长1.0～ 1.5cm，如果是心脏瓣膜置换术或成形术此孔可以延长至2.0～ 2.5cm，依次切开皮肤、皮下，分离肋间肌肉，停止人工呼吸，断开呼吸管道与气管插管连接使右侧肺塌陷，镊子刺破胸膜进入胸腔，电凝止血，放入保护套。

2.第二孔为右手操作器械孔，于右锁骨中线外侧第五或六肋间，长1.0～ 1.5cm，依次切开皮肤、皮下，分离肋间肌肉，停止人工呼吸，断开呼吸管道与气管插管连接使右侧肺塌陷，镊子刺破胸膜进入胸腔，电凝止血，放入保护套。（视频1）

3.第三孔为胸腔镜孔，于右侧腋前线第四肋间，长1.5～ 2.0cm，依次切开皮肤、皮下，分离肋间肌肉，停止人工呼吸，断开呼吸管道与气管插管连接使右侧肺塌陷，镊子刺破胸膜进入胸腔，电凝止血，放入保护套。

4.三孔切开的顺序为：首先切开第三孔，置入切口保护套（图4-3-2B），入胸腔镜，在胸腔镜屏幕视野下胸外按压第一孔位置，确定胸腔内位置，观察是否适当，然后切孔，置入切口保护套（图4-3-3）；同样胸外按压第二孔位置，确定胸腔内位置和右侧膈肌顶位置，观察是否适当，然后切孔（图4-3-2C），置入切口保护套。

图4-3-2　胸壁三孔的切开方法和顺序

①或②第一孔；③或④第二孔；⑤第三孔；⑥股动脉切口；⑦胸腔镜；⑧⑨⑩切口保护套

切口保护套（图4-3-2D）可以有效地保护切口组织，同时可以起到扩张切口、压迫止血的作用，从胸腔镜屏幕视野的图片（图4-3-3）可以看出其对切口的保护、扩张和压迫止血作用。

图4-3-3　胸壁切孔的内面观

①第一孔胸腔内面观；②切口保护套；③右侧乳内动脉；④肋骨胸膜；⑤肋间肌

1.如果切开第三孔，插入胸腔镜观察胸膜粘连严重，或过度肥胖导致麻醉后膈肌上升至第四肋间以上，或发现胸腔内有感染性积液等情况时应立即终止胸腔镜手术改为常规正中切口手术。

2.切口要选择肋间肌的中间位置，这样可以使操作器械的活动角度和范围扩大，且不易出血。

3.切口保护套的使用建议先把保护套放入胸腔内，然后用海绵钳夹外口拉出刀口外，如果由外向内放置内环容易放在胸膜外，起不到保护、扩张切口和止血的作用。

4.使用电刀头应套保护套，既可以保证头部的有效放电、有效凝切功能，同时还可以避免电刀体部误伤皮肤和组织。

5.第三孔插入胸腔镜观察时，如出现右肺塌陷导致观察不满意的情况，除了肺的顺应性不良外，有时是因为右侧胸腔有积液导致肺漂浮的原因。