第三节　健康信念理论

一、概念和理论框架

健康信念理论模式（Health Belief Model，HBM）是20世纪50年代由美国公共卫生领域的一些社会心理学家提出，是用于解释人们体检和预防行为的理论（Becker M 1974）。目前的研究已涉及很多问题，它不但被用于解释行为的发生、维持和改变，也被用来指导行为干预（Zak-Place J et al.2004，Sinley RC ＆ Albrecht JA 2016，杨廷忠2007）。

HBM的形成主要受两个理论的影响，其一为刺激反应理论，即行为结果对行为的影响；其二为价值期望理论，即行为由行为结果的价值和实现的可能性来决定。其实，在第二个理论中时间变量不应该被忽略，因为现实生活中的人易于“急功近利”（尤其是在农耕文化影响下），所以我认为这一理论应该修正为时间价值期望理论。

价值期望概念用于健康行为方面研究的含义有两方面：①渴望避免疾病和得到好的结果（价值）；②某些特殊的行动将会预防疾病（期望）。这些概念进一步被描述为个体对疾病的危险性和严重性的避免和个人的行动能够减少威胁的可能性，由此发展为HBM。HBM的核心概念是感知（perception），指对疾病威胁的感知和对行为的评估，前者依赖于对疾病易感性和疾病后果严重性的认识，后者包括对行为改变的有效性，行为改变的投入和收益及行动实施的障碍等的评估。

（一）行为健康后果信念 1.危机感（perceived susceptibility）

系指人们对行为健康后果危险性的主观知觉。一般而言，人对急性问题比较容易引起警觉，而对慢性持久性的问题则容易麻木。吸烟等很多行为问题易于被人们忽略，关键在于其致病是一个慢性过程。

2.严重感（perceived severity）

系指对行为健康后果的主观评价，包括对健康后果（死亡、残疾、疼痛等）和社会后果（家庭关系、工作等）影响程度的估计。人的健康行为的采取与维持往往与对疾病后果严重性的感知有关，比如，同样是多性伴无保护的性行为，罹患艾滋病后果对人的威胁要比罹患一般性病的威胁大得多，因此，在西方某些国家，罹患一般性病的威胁并未使这种性危险行为得到有效遏制，但自从出现艾滋病后该行为者大为减少。要注意的是，有关严重性的宣传过度可能会使问题走向反面。

（二）行为效果信念 1.益处感（perceived benefit）

仅仅知道不良行为后果的危害性和严重性来促进良好的健康行为发生是不够的，人只有同时还知觉到良好的健康行为能够带来足够益处，才会采取行动。如戒烟的益处在于维护自己和他人的健康、节约开支和在某些文化中改善自我形象等，这些理由对不同的人有不同的作用。

2.效果感（perceived effect）

对行为效果的感知是采取行动的另一个条件。在实施控烟中为了使顾客相信所实施的方案和方法是有效的，需要结合实例进行耐心解释。

3.障碍感（perceived barrier）

“凡事预则立，不预则废”，研究表明，只有对行为改变过程中存在的困难有足够的认识，才能做好思想上和策略上的充分准备，这样成功的把握才大。在戒烟的过程中，人们可能会遇到毅力、情境诱惑和社交等问题的干扰，对这些问题的预料和应对方法的准备显然对行为改变有好处（Yang et al.2006）。

在以上基础上，笔者加入行动线索（cues to action）的概念，系指促成采取行动的刺激或暗示。人们对行为健康后果和行为效果期望的感知往往要受制于线索，如身体、环境事件和媒体信息等。一般认为线索可能对感知起着一个“板极”作用。行动线索可分为外部线索和内部线索，戒烟的外部线索如家人或亲友的疾病经验，内部线索如自觉身体不适或得病等。

HBM模型结构如下图：

图中涉及有些人口学、社会心理等变量，这些变量可能会影响人们的感知，从而间接影响到行为，特别是人口学因素中的教育背景很重要。如对农民吸烟问题的干预，很多人认为农民吸烟干预很难，农民也认为“我们就有这么一点嗜好，戒了烟我们去干什么”。但我们发现农民吸烟者中确实有些人戒了烟，其原因就是感知到身体不适或得病，这种现象可以用健康信念理论来解释。利用这一理论可以设计农民吸烟问题的干预方案，我们的一个研究就是这样做的，将行动线索作为干预的切入点，外部线索实施的是经济激励策略，内部线索让其发现和感知到吸烟对自己构成问题，再从理论的基本方面通过健康服务的方式让其进行体验，以达到减少吸烟或戒烟的目标。

二、理论的扩展

有一些研究显示威胁感不足以激发行为的改变，这使健康信念模式受到了挑战（Prentice-Dunn S et al.1986，Zak-Place J et al.2004）。Becker等人之后不少学者在健康信念基本模式基础上进行了拓展研究，如健康信念扩展模式（Expanded Health Belief Model，EHBM），预防性健康服务行为模式（Preventive Health Care Behavior Model，PHBM）及保护动机理论（Protection Motivation Theory，PMT）（Jayanti RK et al.1998，Rogers RW 1983）等，目前保护动机理论受到更多人的重视。

保护动机理论的核心概念是恐惧诉求（fear appeal），由两部分构成，其一是威胁感（threat appraisal），其二是效能感（perceived efficacy）。前者与基本模式中的有关概念一致，包含危机感（probability of occurrence）和严重感（severity of threat）。效能感也包含两个方面：①自我效能感（perceived selfefficacy），是对自己完成某个目标行为的能力所持的信念，所关心的不是具有什么技能，而是个体用其有的技能能够做什么。吸烟行为是经长期反复强化而形成的习惯，改变非轻而易举，往往需要一个长期艰难的过程，没有足够的信心难以成功。②反应效能感（perceived response efficacy），指一个人对于自身行动是否能有效减轻风险的信心。

由此可见，保护动机理论包含了评价的内容，使整个理论构建更趋于完善。

三、应用及相关问题

（一）对模型结构的理解

HBM及其扩展模式是一个结构模型，而非交互操作的权重变量的集合体。结构的思维要求整体、系统地看待诸变量关系，不但要看各变量与行为改变的关系，而且要考虑各变量之间的关系及它们如何交互地与目标变量发生关系。如，严重感和危机感并非平行的单独作用于行为改变，严重感往往是危机感的前提条件，在严重感条件下的危机感是行为改变意向的强预测指标而不是实际行为的强预测指标。其他情况也是如此，在感知威胁处于高的情况下，益处感和障碍感是行为改变良好的预测指标；行动线索在威胁感高的情况下才对行为改变有大的作用等。

（二）模型的解释力问题

信念和行为改变之间的关系基本上是普遍的，这是HBM存在并且不断发展的理由。但行为的发生、维持和改变往往要受到信念之外其他条件的制约，如个体的个性类型、技巧和支持条件等。由于这些条件的不同，故不同研究模型的解释力不同。如，一般而言，吸烟者感知到吸烟的健康威胁有利于抑制吸烟行为，但在实际中引起过分恐怖的感知威胁却可能导致增加吸烟和减少戒烟的可能性，因为吸烟常与负性情绪问题相关。为了有较好的解释力，模型中包含了人口学变量，并且后来还加进了自我效能变量，但要做到条件完全满足不是一个简单的事情。有些研究模型的解释力差的原因可能在于技术方面，如对变量概念认识的不准确和操作上的问题都会带来麻烦，最常见的莫过于对测量条目的表述。

（三）干预模式的使用

在将HBM用于行为干预时，一般分成两个阶段进行。第一阶段树立行为健康后果信念，使干预对象感知到问题所在和问题的严重性，开始有行动的打算；第二阶段促使干预对象感知到干预措施的效果和可能带来的益处，同时也估计到干预实施过程中可能遇到的困难及如何应对，在适当的时机或事件的引发下，启动行为改变。行为改变的成功，应建立在良好的自我效能（selfefficacy）和方法之上。如对二手烟污染的干预，首先要建立“二手烟健康后果威胁”的信念，在此基础上要让被干预者感知到自己处于相当危险的境地。要达到行为目标所持的策略应该是教育，要让干预对象确信避免二手烟可以有效地预防疾病，回避行为可以带来多方面的益处，同时也让他们了解到挑战传统并非容易的事情，这种情况下让干预对象进行充分的讨论是必要的。

综上可见，HBM中所包括的要素其实都是行为目标，但对各环节之间如何过渡却有些忽略。如第一阶段（威胁知觉）和第二阶段（行为效果知觉）是如何过渡的，受哪些因素的影响，这些都须认真考虑。

最后要说明的是，健康信念模式中的“健康信念”本质上来说是一种行为认知信念，而不是一般意义上的健康信念，一般意义上的健康信念是人们对健康所持的理念。众多的研究表明健康信念能较好的预测健康状况，具有良好健康信念的人会将自己的健康看得比较重要，就会以实际行动追求和保持自己的健康状况，避免不利于健康的行为和生活方式。健康信念决定着人们的各种健康行为，是人们改变行为的关键。