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第三节 本体感觉神经肌肉诱发技术
一、概念及哲学思想
本体感觉神经肌肉诱发技术（PNF）：P=proprioceptive本体感觉的；N=neuromuscular神经肌肉；F=facilitation促进、诱发，使更容易。
PNF是一种治疗的基本理论，利用其全身的感觉器来帮助患者达到有效的运动功能。每一个生物都拥有很多的未开发潜能，治疗师需要运用诱发这种潜能，并以功能导向为目标，视一个人为整体：智能，身体（物理的）和精神（感情）。对于一个整体，治疗的态度应该是正面和乐观的，应该设计一些患者能做到的活动，为达到一个成功反馈，适当的沟通，治疗师与患者之间对结果或期望的理解是必须的。
PNF哲学意义是以一个理论或态度指导人的行为，PNF是我们评估和治疗的基础和根基，他的哲学思想是为了患者和治疗师：把患者看作人，治疗师是建立治疗程序。
PNF的哲学内涵如下：
1.积极的方法
积极的评估患者和给予恰当的治疗处方，从患者能完成的活动开始训练，设定的治疗动作必须是患者能够完成的动作，间接的治疗处方，在治疗过程中没有疼痛。
2.功能性方法
从身体结构和活动层面进行治疗。使用ICF分类，功能性导向的评估和治疗处方，使患者的功能性水平最优化。
3.动员残余功能
提高患者对自身潜能和资源的认识，高强度重复性训练和变量（姿势、活动和环境的变换）会对治疗产生序惯性的影响，使用它或释放它，支持性训练计划（如家庭计划，家居设置等）所有这些将通向患者参与的水平。
4.考虑人的整体性
整个治疗过程要有再评估和治疗（直接和间接），考虑环境因素和个体因素：身体，智能的和情感等因素。
5.使用运动学习和运动控制的原则
要持久的学习功能性活动，遵守移动性、稳定性、在稳定上移动-运动控制及技巧性的运动控制4阶段。
二、发展历史
1946—1950年，PNF治疗技术的先驱Dr.HermanKabat（图2-3-1）治疗了很多脊髓灰质炎的患者，他运用了螺旋和对角线的组合模式，并将它命名为本体感觉促进技术。随后与Maggie Knott（图2-3-2）合作，Dr.Kabat首先创立了PNF的概念、原则和技术，这个概念强调最大的抗阻和牵张反射。
图2-3-1 Dr. HermanKabat
图2-3-2 Maggie Knott
1952年Dorothy Voss也加入进来，她在“本体感觉促进”前加入了一个新的词语“神经肌肉”。PNF从1952年开始，3个月和6个月的PNF学习班开始在美国开展，来自各个国家和地区的物理治疗师们都参加这些课程，PNF开始在全球范围内发展起来。国际PNF协会成立于1990。至今有83位导师成员，62位协会成员。
三、应用条件及相关技术
（一）技术目的
1.为治疗师提供一个工具去帮助患者获得有效率的运动功能。
2.一个易化的工具，一个针对具体目标进行刺激的方式。
3.通过对肌群的易化，控制，增强，放松去促进功能性活动。
（二）适应证
1.瘫痪，尤为脑性瘫痪。
2.骨科损伤性疾病、运动创伤、周围神经损伤和关节炎所致的功能障碍。
（三）禁忌证
除某些技术有一定禁忌证外，一般无特殊禁忌。
（四）仪器与设备
不需要专门的仪器设备。
（五）PNF技术
包括主动肌技术、放松和/或牵拉技术、拮抗肌技术。
1.主动肌技术
包括节律性启动、等张收缩组合或主动肌反转、在动作范围的起始点重复牵拉、在整个运动范围的过程中重复牵拉、重复。
（1）节律性启动（rhythmic initiation）：
定义：重复性的，有节律的，沿着预想的运动范围做单向运动。从被动—辅助活动—抗阻—独立最优化。
目的：
1）教会患者一个所期望的动作或模式；
2）在运动初始给予辅助；
3）当出现异常肌张力时使患者放松；
4）使患者的运动保持正常的运动速度；
5）提高协调性和运动感知。
（2）重复（replication）：
定义：是在一个所期望的结束位置（目标位置）进行保持，接着向相反的方向被动移动一小段，患者抗阻或独立返回到目标位置。返回距离逐渐增加至达到能主动或抗阻全范围返回到目标位置（图2-3-3）。
图2-3-3 重复技术的过程
目的：
1）教会达到所期望的模式或功能运动的终点位置的路线；
2）评估患者在所期望的模式或功能活动终点维持收缩的能力；
3）评估患者从远离终点位置的各个方向回到预定的终点的位置的能力；
4）提高协调性及感知力；
5）提高日常生活能力。
PNF技术中“节律性启动”与“重复”的不同见表2-3-1。
表2-3-1 节律性启动与重复的不同
（3）等张收缩组合或主动肌反转（agonistic reversal combination of isotonics）：
定义：是一种结合了协同肌群的向心、离心和等长收缩，而无放松的技术（图2-3-4）。
目的：
1）随着时间的推移增加力量和肌肉耐力；
2）增加协调性和运动的主动控制；
3）增加在功能活动中的运动控制（尤其离心性控制的有效性）；
4）日常生活活动的功能性训练。
图2-3-4 等张组合
a.起始位；b.等张组合中间位；c.等张组合终末位
2.放松和/或牵拉技术
包括收缩—放松、保持—放松（图2-3-5），两种技术的区别见表2-3-2。
图2-3-5 放松和/或牵拉技术
表2-3-2 两种放松技术的区别
（1）收缩放松（contract-relax）：
定义：抗阻等张收缩是通过提供足够的阻力去阻止运动，然后放松，并随后移动到新的运动范围。
目的：
1）放松和牵拉肌肉；
2）增加关节活动度。
（2）保持放松（hold-relax）：
定义：抗阻等长收缩时由一个想匹配的外力易化，然后放松并随后移动到运动的新范围。
目的：
1）放松和/或牵伸肌肉；
2）增加关节活动度；
3）减轻疼痛。
3.拮抗肌技术
涉及主动肌和拮抗肌，焦点在两个方向。包括动态反转、稳定性反转、节律性稳定。
（1）动态反转（dynamic reversals）：
定义：抗阻向心运动从一个方向无暂停或松弛转换到相反的方向（图2-3-6）。
目的：
1）增加肌肉力量和耐力；
2）增加主动的关节活动度；
3）提高方向转变的协调能力；
4）张力正常化。
（2）稳定反转（stabilizing reversals）：
定义：通过改变徒手接触面，施加足够的阻力产生交替的静态收缩，以易化一个特定位置下的稳定性（图2-3-7）。
目的：
1）增加稳定性；
图2-3-6 上肢伸直—内收—内旋变换至屈曲—外展—外旋的对角动态反转
a.伸直-内收-内旋末端；b.变换手的摆放位置之后，给予屈曲-外展-外旋动作的阻力，到达屈曲-外展-外旋末端
图2-3-7 躯干的稳定反转
a.固定上半身；b.一手持续给予上半身阻力，另一手变换至骨盆给予阻力
2）提高姿势控制；
3）提高协调性；
4）维持一个位置；
5）增加肌肉力量和耐力。
（3）节律性稳定（rhythmic stabilization）：
定义：在无放松和不改变手接触的情况下交替抗阻等长收缩（图2-3-8）。
目的：
1）增加协同收缩的稳定性；
2）增加姿势控制和平衡；
3）增加精细肌肉力量和耐力；
4）促进放松。
图2-3-8 膝关节节律性稳定
治疗师右手在膝关节下方给予向下的阻力，左手在腘窝上方给予向上的阻力，嘱患者维持姿势
稳定反转与节律性稳定的区别见表2-3-3。
表2-3-3 稳定反转与节律性稳定的区别
以上技术应用的选择见表2-3-4。
表2-3-4 PNF技术应用的选择
四、评估
PNF评估包括以下内容
1.整体方法；
2.完整评估；
3.身体、功能、心理方面；
4.确定强项和弱点；
5.选择可以评测-再评测的功能活动；
6.患者问题和原因的辨别；
7.功能限制、病态原因；
8.目标导向：功能性目标-治疗计划；
9.激活、增强的方法、直接/间接治疗、健侧先做、促进、扩散；
10.功能活动的再评测；
11.家庭运动计划；
12.修正目标/治疗计划、进展。
PNF的评估和治疗计划见表2-3-5。
表2-3-5 评估和治疗计划
续表
五、模式
（一）肩胛骨和骨盆模式
1.肩胛骨的向前上提（图2-3-9）—向后下压（图2-3-10）
图2-3-9 肩胛骨前上模式
治疗师双手呈杯状置于盂肱关节与肩峰前侧，将肩胛向下向后朝胸椎拉，令患者做“朝向你的鼻子耸肩”的动作
图2-3-10 肩胛骨后下模式
治疗师双手重叠掌根沿着肩胛骨脊椎侧放置，将肩胛朝上朝前推，令患者做“将肩胛推向我”的动作
2.肩胛骨的向前下压（图2-3-11）—向后上提（图2-3-12）
3.骨盆的向前上提（图2-3-13）—向后下压（图2-3-14）
4.骨盆的向前下压（图2-3-15）—向后上提（图2-3-16）
（二）上肢模式 1.对角线运动：
两个对角线运动
组成：
前屈→外旋→桡偏
后伸→内旋→尺偏
外展→伸腕→伸指
图2-3-11 肩胛骨前下模式
治疗师一手固定肩胛外侧缘另一手置于胸大肌腋下缘将肩胛向上向后拉，令患者将肩膀朝下拉向肚脐
图2-3-12 肩胛骨后上模式
治疗师双手重叠置于脊柱与第一肋骨交接处向前向下压肩胛，令患者做耸肩动作
图2-3-13 骨盆前上模式
治疗师双手重叠置于髂嵴上，将骨盆向后向下拉，令患者做“将你的骨盆向上拉起”的动作
图2-3-14 骨盆后下模式
治疗师双手重叠呈杯状置于坐骨粗隆上，向前向上推坐骨粗隆，令患者做“将我的手向后下方推”的动作
图2-3-15 骨盆前下模式
双手重叠置于股骨大转子上或髂前下棘下方，缓慢将骨盆向上及胸椎背侧移动，令患者做“将你的骨盆向下向前拉”的动作
图2-3-16 骨盆后上模式
双手重叠置于髂嵴上缓慢将骨盆向下向前推，令患者做“将你的骨盆向上向后侧推”的动作
内收→屈腕→屈指
2.模式 （1）前屈—外展—外旋（图2-3-17）：
阻力：治疗师远端手在整个腕关节伸直中是持续牵引与转动，提供了桡侧的阻力，前臂旋后与肩关节外转与外展的阻力来自施予腕关节转动的阻力，牵引力对腕关节伸直与肩关节屈曲提供阻力。近端手牵引力与转动阻力向后朝向起始位置。
图2-3-17 上肢屈曲—外展—外旋—腕背伸模式
（2）伸直—内收—内旋（图2-3-18）：
阻力：治疗师远端手同时给予牵引及腕关节转动的阻力，提供前臂旋后及肩关节内收与内旋的阻力。近端手牵引力与转动阻力，方向朝向起始位置。
（3）前屈—内收—外旋（图2-3-19）：
阻力：远端手给予桡侧偏移的转动阻力同时给予腕关节屈曲与肩关节屈曲的阻力。近端手牵引与转动阻力，力线朝向起始姿势方向，维持牵引力朝正确弧线前进。
图2-3-18 上肢伸展—内收—内旋—腕屈曲模式
图2-3-19 上肢屈曲—内收—外旋模式
（4）伸展—外展—内旋（图2-3-20）：
阻力：远端手牵引伸直的腕关节并施予尺侧偏移转动阻力，产生前臂旋前肩关节内旋与外展的阻力。近端手给予牵引力与转动朝向起始方向的阻力。
（三）下肢模式 1.下肢模式的特点 （1）外展模式：
包括内旋，足外翻。
（2）内收模式：
包括外旋，足内翻。
（3）屈曲模式：
踝关节背屈。
（4）伸展模式：
踝关节跖屈。
2.模式 （1）屈曲—外展—内旋（图2-3-21）：
阻力：远端手施予对抗外翻阻力，同时提供髋关节外展与内旋的阻力。近端手给予股骨平行的牵引力和髋关节内旋与外展的旋转阻力。
图2-3-20 上肢伸展—外展—内旋模式
a.起始位；b.终末位
图2-3-21 屈曲—外展—内旋
（2）伸展—内收—外旋（图2-3-22）：
阻力：远端手给予内翻阻力，并足底给予压迫的力量产生跖屈。近端手将大腿向后朝向起始姿势的力产生髋关节伸直与内收。
（3）屈曲—内收—外旋（图2-3-23）：
阻力：远端手施予对内翻的阻力和足背屈的牵引力，产生髋关节内收与外旋的阻力。近端手沿股骨方向施予牵引力与旋转的力量。
（4）伸展—外展—内旋（图2-3-24）：
阻力：远端手在足跟施予压迫与外翻的阻力。压迫力抵抗跖屈与髋关节伸直。髋关节外展与内旋是抵抗外翻的力量。近端手将大腿举起朝起始方向的力抵抗髋关节伸直与外展。
图2-3-22 伸展—内收—外旋
图2-3-23 屈曲—内收—外旋
图2-3-24 伸展—外展—内旋
六、基本原则和程序
PNF基本原则（程序）如下。
1.手法接触，触觉接触
刺激皮肤和其他的感受器，接触运动的肌肉，提供方向的数据，不会产生疼痛，感觉安全，可变阻力，手蚓状握是三度空间的阻力、牵引、旋转（图2-3-25）。
图2-3-25 蚓状手
2.牵拉
牵拉促进延长的肌肉，同时促进协同的肌肉。
牵拉反射：是一种技术而不是一个基本步骤，需要一个快速地轻叩做一个刺激的开始，在活动的起始点或整个活动度。
3.语言刺激
给予患者短、清晰和精准语言刺激促进动作或动力，语言刺激要有目标导向强度，口令和双手的时机及口令的种类。
4.视觉刺激
治疗师与患者的视觉接触，视觉回馈：患者能够跟随、控制位置和动作修正（图2-3-26）。
图2-3-26 视觉控制
5.最佳阻力
徒手阻力是变化的，等长、向心、离心、蚓状握手。最佳阻力产生目标导向，阻力刺激可以扩散。治疗师运用身体重量，感受阻力是帮助还是阻碍。
6.体位和身体力学
身体位置对于物理治疗师很重要，治疗师身体的位置使操作“得心应手”，并产生一个有效的阻力，还有患者的位置摆放：不会产生疼痛、靠近治疗师，患者位置易使目标导向，在正确的水平上，能克服地心吸力和肌张力的角色。
7.牵引和挤压 （1）牵引：
延展肌肉、少关节受压、关节活动的起始点或整个关节活动度、刺激一个等张收缩。
（2）挤压：
关节挤压、刺激伸展、促进等长收缩和稳定性、“快速”诱发姿势反射和刺激肌张力、“保持”主动控制位置。
8.扩散和强化
扩散和强化利用中枢神经系统内对刺激反应的扩散原理，促进或抑制，最佳的结果是依赖，运用最佳阻力、正确的动作模式、技术及其他刺激产生扩散和强化，加强是不同的身体部分之间的放射。
9.模式
动作模式有旋转和对角的组成部分，屈伸/伸展、外展/内展、内旋/外旋以末端姿势命名。大脑识别动作，对肌肉发出指令，
10.顺序
正常的顺序是正常的动作顺序，由远位开始，强调动作的顺序是否在一个目标导向的活动顺序，还是不同于正常顺序，刺激动作中弱的部分，固定于强的部分、协同部分，在一个动作模式的强位置里等于“支点”，强调动作的时机与全部的技巧。
（陈慧娟）