第十四节 颅脑肿瘤术后随访
颅脑肿瘤术后随访的影像改变一般指脑肿瘤手术切除后近期和中后期影像检查所见。本节所述颅内肿瘤术后随访不包括某些脑肿瘤综合治疗后，例如手术切除、放射治疗和/或化学药物治疗后的影像所见。
颅脑肿瘤患者仅仅接受手术切除后的影像随访包括早期随访和中后期随访，不同时期影像术后随访的关注点也有所不同。早期影像随访应重点关注肿瘤切除的情况以及脑水肿、脑出血、脑梗死、静脉窦/静脉血栓等手术合并症；中后期影像随访所见应该按照脑肿瘤术后的软化灶、局部脑萎缩、肿瘤残存或复发等进行描述和诊断。
颅脑肿瘤术后早期症状与手术部位、手术方式、患者身体的基础状态以及手术合并症有密切关系。临床上，术后24h内CT检查重点观察的是术后合并症，包括有无出血、术后水肿的严重程度以及有无脑疝等；而术后48h至7天MRI检查则重点观察的是肿瘤的切除情况，术后并发症的观察则放在其后。
CT是术后48h首选的检查方法，可以清晰地显示术后近期颅内积血、积气、积液、再出血和脑疝的实际状况。48h以后待患者一般情况较好时多采用MRI平扫以及增强检查，特别是术后出院前的影像复查。值得注意的是，《中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识》和《中国脑胶质瘤MDT专家共识》中建议脑胶质瘤术后48h内进行MRI复查。
颅内肿瘤术后多有颅内积气、积血、积液、再出血和脑实质内水肿等征象，肿瘤部分切除则在影像上可见残存肿瘤。当脑实质内水肿严重或出现严重的再出血、脑梗死、脑静脉窦血栓形成等并发症时可出现脑疝征象。CT检查可以明确显示颅内肿瘤术后积气、积血、积液、脑实质水肿以及较大的再出血等征象；MRI对于术后合并脑梗死、静脉窦血栓形成以及残存肿瘤的显示明显优于CT。
1.经蝶入路垂体瘤切除术后由于术腔内的各种填塞物，所以不适合MRI检查，一般4个月后才可以较真实地显示术后肿瘤的切除状况（图4-14-1）。
2.颅内表皮样囊肿术后MRI检查必须采用DWI序列才可真正区分脑池内脑脊液和残存肿瘤（图4-14-2）。
3.脑肿瘤切除术后3日内检查，常常可见颅内积血，需与血肿鉴别。再出血的血肿一般体积较大，密度或信号较均匀；积血的体积一般较小，信号混杂。
4.脑内肿瘤术后MRI增强检查，术区边缘常可见薄壁环形强化或弧线样强化，而残存肿瘤则多为结节样或团块样强化。
5.听神经鞘瘤术后MRI复查重点要观察内听道内是否有残存肿瘤（图4-14-3）。
6.恶性胶质瘤是颅内常见的恶性肿瘤之一， 其残存与复发的问题一直是困扰其预后的重要因素，外科手术切除是目前主要的治疗方法之一。而外科手术切除作为一种创伤性治疗方法， 可以引起术区周边正常脑组织发生一系列病理生理学改变， 术后行影像学检查， 在术区边缘可出现反应性环形增强。这种反应性环形增强与肿瘤残存或肿瘤早期复发所出现的病理性增强在影像学上表现相似， 有时很难区别。术区边缘均匀性薄壁强化多为反应性强化，而结节样或团块样强化多为残存的高级别肿瘤（图4-14-4、图4-14-5）。低级别胶质瘤常常没有强化，术后MRI随访应与术前影像对照，必要时影像随诊检查。
术后早期行MRI检查，术区周边可出现反应性增强。其发生机制主要与以下因素有关：①血-脑屏障的破坏；②血管肉芽组织增生；③血管自身调节功能紊乱引起的过度灌注。这种良性、非肿瘤性增强与残存肿瘤的病理性增强在影像学上表现相似，给术后诊断带来一定困难。国外学者对此进行了一些研究， Forsting 等认为术后5 天之内一般不会出现反应性增强，此时行MRI 检查可确定有无残存肿瘤的存在；另有学者认为术后1个月左右反应性增强多已消失， 建议4～6周后复查可排除术后反应性增强的混淆。但术后反应性增强最早出现时间， 各家报道并不一致。Rollins等认为在术后16h内即可出现脑组织反应性增强。在临床工作中应该注意此问题，做出肿瘤残存的诊断应慎重。
