第三节 测算的方法与步骤
住院总额定额付费的测算涉及许多因素，包括定点医疗机构业务范围、服务能力、业务量和覆盖人口，历年住院人次和费用，住院补偿人次和补偿费用等，但其关键指标是统筹地区参合农民的住院总费用及其在各定点医疗机构的分布、各级医疗机构住院补偿比。而住院补偿比的确定也依赖于住院总费用的预测。因此，住院基金付费总额核算要结合补偿方案的制定一并进行。
一、补偿方案的测算与制定
（一）数据收集
收集统筹地区近几年新农合相关数据，包括：
1.参合及筹资情况。包括参合人口、参合率、筹资及到位情况等。
2.参合农民受益情况。包括门诊、住院人次和补偿人次以及在各级定点医疗机构的分布构成，门诊慢病管理人数、费用、补偿及构成，住院分娩人次、费用、补偿及构成，门诊、住院政策范围内费用补偿比、实际补偿比等。
3.新农合基金运行情况。包括筹资总额、费用发生及构成、政策范围内费用比例、补偿人次及构成、基金补偿支出及构成、基金结余等。
4.医疗机构业务开展情况。包括定点医疗机构数量及分布，门诊、住院人次及次均费用，业务收入及构成等。
（二）数据分析和预测
通过对历年医疗费用发生额和增长率等数据的综合分析，预测当年医疗总费用和住院总费用。
举例：某市以2010年度实际发生费用为基数，按照农民人均纯收入的增长率8%增幅，预测2011年度医药总费用（见表4-1）。
表4-1 某市2011年度各报销项目费用测算
续表
注：因2011年该市实施基本药物制度，门诊费用没有设定增长率。
（三）合理分配基金
基金一般分为住院统筹基金、普通门诊统筹基金、门诊特殊慢病统筹基金、外转病人补偿金、大病保险金、风险基金、调剂金等。各部分的比例按照有关规定以及历年医疗费用发生情况和当年补偿方案测算要求来确定。
举例：某市2012年基金构成比：住院76. 4%、普通门诊17. 44%（包括特殊慢病2. 3%）、查体费1. 16%、风险金3%、预算结余2%。
（四）制定补偿方案
根据筹资情况、年度医改目标要求和医疗费用预测情况制定新农合补偿方案（略）。
二、各定点医疗机构住院付费总额定额测算
各定点医疗机构付费定额的测算是实施总额定额付费的关键环节。若确定的付费定额过高，医疗机构即便是不用控费也不会超支，造成基金浪费；定额过低，一方面会抑制病人的合理需求，另一方面，医疗机构即使努力控费也会超支，损害医疗机构利益。因此，科学合理地确定付费定额是实施的前提。各定点医疗机构住院基金付费定额的测算分三步走。
（一）住院可使用基金总额的确定
1.核定年度筹集基金总额（预算收入）。根据统筹地区人均筹资额和参合人数计算筹集基金总额（基金预算总收入）。
基金总额=人均筹资额×参合人数
举例如：某市2012年参合人口77. 8万人，人均筹资额300元。
基金总额=300×77. 8 = 23 339. 4万元
2.核定年度可使用基金。基金总额首先应按规定提取风险基金、大病商业保险金和基金结余等后，计算年度内可使用基金额。
年度内可使用基金额=筹资总额-风险基金-查体费-大病商业医疗保险金-预算结余
举例：2012年某市新农合筹资23 339. 4万元，扣除按3%提取的风险基金700. 2万元、查体费270万元和预算结余2%资金466. 2万元，可使用基金总额为21 903万元。（该市2012年尚未实行大病商业保险）
即：可使用基金总额=23 339.4 -700.2 -270 -466.2 =21 903（万元）
表4-2 2012年度安丘市新农合基金预算安排
3.核定年度住院可使用基金。根据历年基金使用情况确定年度住院可使用基金。
年度住院可使用基金=年度可使用基金总额×住院基金分配比例。其中住院基金分配比例根据历年费用发生、基金补偿以及新农合补偿方案设计补偿比等指标综合确定。
例如：安丘市2012年度住院可使用基金=21 903×81% =17 840（万元）
表4-3 2012年度安丘市新农合可使用基金分配
（二）住院统筹基金在各级定点医疗机构的分配
住院定点医疗机构分为镇级、县级和转诊县外三部分。首先根据定点医疗机构历年新农合住院病人的数量、医药费用，按照一定增长率预测住院总费用及其在各级定点医疗机构的分布构成比。然后根据当年新农合补偿方案设计的住院补偿比，确定住院统筹基金在各级医疗机构的分配比例。为简化计算，我们以上年度各级医疗机构住院补偿支出占住院补偿支出总额的比例代替分配比例。实际测算时，还应该根据补偿方案设计中镇级、县级、县外住院补偿比的变化，对分配比例做适当调整。
1.县级定点医疗机构住院基金分配总额。
县级住院基金分配总额=住院可使用基金×上年县级住院基金支出额/上年住院基金支出总额
例如：2012年安丘市县级住院基金分配总额= 17 840×72. 3% = 12 899（万元）
2.镇级定点医疗机构住院基金分配总额。
镇级住院基金分配总额=住院可使用基金×镇级住院基金支出额/住院基金支出总额
例如：2012年安丘市镇级住院基金分配总额=17 840×11.0% =1957（万元）
3.县域外定点医疗机构住院基金定额。
县域外住院基金分配总额=住院可使用基金×县域外住院基金支出额/住院基金支出总额
例如：2012年安丘市县域外住院基金分配总额= 17 840×16. 7% = 2984（万元）
4.各级定点医疗机构住院基金分配比例和分配额汇总。
例如：安丘市测算上年度各级医疗机构住院补偿支出占住院补偿总支出在镇、县级、县外定点医疗机构比例分别为11. 0%、72. 3%和16. 7%。将2012年度住院基金总额按上述比例分配到镇、县级、县外定点医疗机构（表4-4）。
表4-4 2012年度安丘市新农合住院补偿基金各级定点医疗机构分配
（三）各定点医疗机构住院付费基金定额的测算
各定点医疗机构基金定额分配除充分考虑医疗机构上年度实际支出及增长情况外，还要根据各医疗机构以前年度实际住院人次、费用控制、参合农民实际受益程度等情况对基金定额做适当调整。此外，还要充分考虑各医疗机构实际开放床位数、执业医师数和因新建、扩建，服务能力提升对基金支出的影响，做适当的调整，使基金分配定额更加科学合理。以下介绍住院基金在统筹地区各定点医疗机构的付费定额测算。
1.基金定额分配参考的项目及权重。各定点医疗机构住院基金付费定额的测算，以上年实际住院基金支出为主要依据，在基金分配中的权重最大。可根据管理需要选择其他多个指标，确定各指标在基金分配中的权重。下面以安丘市为例作介绍。
安丘市2012年选择5项指标：上年住院人次、上年住院基金支出、上年度次均费用增长、本年度与上年度实际住院补偿比差额、定点医疗机构的综合服务能力与发展潜力。
上年度住院人次和上年度住院基金支出是测算各定点医疗机构基金定额的主要指标，两者占总权重的70%～80%，是正向指标，即上年度住院人次数和基金支出越高，本年度基金定额越高。其中，上年住院基金支出是确定医疗机构基金定额最主要的参考指标，分配权重是50%～60%（见表4-5）。住院人次数客观反映了参合农民医疗服务需求和医疗机构的服务量，分配权重是20%。
次均住院费用和补偿比变化是导向性指标，目的是引导医疗机构控制费用，提高参合患者的受益程度。其中次均住院费用是负性指标，权重为5%。实际补偿比是正向指标，由于镇卫生院全部使用基本药物，补偿比变化不大，所以权重较小。县级医院目录内费用的比例对补偿比影响较大，因此分配的权重较大，占15%。
综合服务能力与发展潜力是宏观调控指标，主要是为了调节医疗机构之间发展不平衡导致的差异，带有一定的行政因素，由行政人员和业务专家共同研究，综合考虑医疗机构床位、人员、设备、新技术等发展变化因素确定，分配权重为10%。
表4-5 定点医疗机构住院基金定额分配参考项目指标和分配权重
2.基金分配额度的计算公式。在计算各医疗机构住院基金分配数时，首先计算每个参考项目的分配额，再求和得到该医疗机构的分配额。
（i =1，2，3，4，5，是各参考项目序号；a是各医疗机构序号）
Ea：各医疗机构住院基金分配数；
F：县级（镇级）住院基金分配总额；
Q：参考项目权重；
Xia/Xi：某参考项目下，该医疗机构数值占全县同级医疗机构数值的比重。
3.基金定额分配按项目计算过程。
（1）按上年住院人次数计算的分配额。
1）县级医疗机构分配额度=县级住院基金分配总额×20%×（本机构上年住院人次数/全县上年县级住院总人次数）
2）镇级医疗机构分配额度=镇级住院基金分配总额×20%×（本机构上年住院人次数/全县上年镇级住院总人次数）
（2）按上年住院基金支出额计算的分配额。
1）县级医疗机构分配额度=县级住院基金分配总额×50%×（本机构上年住院基金支出额/全县上年县级住院基金支出总额）
2）镇级医疗机构分配额度=镇级住院基金分配总额×60%×（本机构上年住院基金支出额/全县上年镇级住院基金支出总额）
（3）按次均住院费用变化计算分配额。
1）县级医疗机构分配额度=（县级住院基金分配总额×5%）×（本机构上年住院人次/全县上年县级住院总人次）×（本机构前一年度次均住院费用/本机构上年度次均住院费用）
2）镇级医疗机构分配额度=镇级住院基金分配总额×5%×（本机构上年住院人次/镇级总住院人次）×（本机构前一年度次均住院费用/本机构上年度次均住院费用）
（4）按住院补偿比变化计算分配额。
1）县级医疗机构分配额度=县级住院基金分配总额×15%×（本机构上年住院基金支出额/全县上年县级基金支出总额）×（本机构上年度实际住院补偿比/前一年度实际住院补偿比）
2）镇级医疗机构分配额度=镇级住院基金分配总额×5%×（本机构上年住院基金支出额/全县上年镇级住院基金支出总额）×（本机构上年度实际住院补偿比/前一年度实际住院补偿比）
（5）按综合服务能力与发展潜力计算分配额。由行政人员和业务人员成立专家组，综合考虑各定点医疗机构床位、人员、设备、新技术项目等发展潜力，政策调整及费用增长等因素，经讨论分析，综合平衡后，对各定点医疗机构年度住院付费定额在10%的范围内进行调整。
（6）各定点医疗机构住院基金付费定额的核定。将上述五个项目计算的基金分配额相加，即可得到各定点医疗机构住院补偿基金年度付费总额（举例见表4-6）。
表4-6 2012年安丘市镇级定点医疗机构住院基金定额分配测算表（金额：万元）
