第七十七节　烟雾病（moyamoya disease）

【病名】

烟雾病（moyamoya disease，MMD），又称脑底异常血管网病、moyamoya火焰状血管瘤、脑血管moyamoya病（cerebrovascular moyamoya disease）、日本人脑血管病变、进行性颅内动脉阻塞（progressive intracranial arterial occlusion）、自发性脑底动脉环闭塞（spontaneous occlusion of the circle of Willis）、脑底异常血管网综合征（abnormal cerebrovascular netwook syndrome）、西本-竹内综合征（Nishimoto-Takeuchi syndrome）、西本-竹内-工藤病（Nishimoto-Takeuchi-Kudo disease）等。

【病理与临床】

1.MMD是一种慢性、进行性脑血管疾病，其特征为Willis环周围双侧动脉狭窄或闭塞，伴明显的动脉侧支循环形成脑底异常血管网。“烟雾”一词源自日语单词“もやもや”的发声“moyamoya”，意思是蓬松的、模糊的或蒙眬的影像，有如空中的一缕烟雾。它用来形容血管造影时侧支血管网的烟雾状表现。本病由日本神经外科医师西本等在1957年首先报道。在日本，患病率约每10万人5例，在其他亚洲人群中也较多见，约为欧洲人的十倍。女性患病率约为男性的两倍。

2.MMD的病因尚不清楚。由于日本和亚洲人群的患病率较高、且约10%的病例为家族性发病，提示该病有遗传学病因。现已证实，RNF213基因（17q25.3）突变是本病的重要易感因素，RNF213蛋白参与了血管的正常发育，其他尚未被确认的基因亦可能与本病有关。目前多倾向认为本病可能是遗传因素与其他因素（如感染或炎症）共同作用的结果。

3.随着疾病的进展，受累脑血管进行性狭窄，导致如下病理生理学改变：

（1）脑血流异常分布。烟雾血管是由于双侧颈内动脉前床突段进行性狭窄、闭塞（可并存大脑前、中动脉等主要侧支的狭窄或闭塞，少数患者也存在大脑后动脉及基底动脉的狭窄或闭塞）、并在颅底形成异常纤细扩张的血管网。以上血管结构的改变导致大脑前循环脑血流量（cerebral blood flow，CBF）的减少、额叶血流分布下降，是烟雾血管形成的主要原因。随着病情进展，前循环的缺血区域可通过基底烟雾血管、筛骨烟雾血管、颅顶烟雾血管及脉络膜前动脉等扩张，形成侧支循环代偿性供血。因此，闭塞的血管易引起脑缺血，而代偿扩张的血管易引起脑出血。

（2）脑血流动力学受损。MMD的CBF呈压力依赖型改变，即受累血管进行性狭窄闭塞，区域性脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）进行性降低并超出脑自身调节范围时，CBF下降，脑氧代谢率（cerebral metabolic rate for oxygen，CMR02）下降、氧摄取分数（oxygen extraction fraction，OEF）升高、脑血容量（cerebral blood volum，CBV）增加、平均通过时间（mean transit time MTT）和达峰时间（time to peak，TP）均延长，而OEF的升高仅能够暂时地维持CMRO2和脑功能，当CPP进一步下降时，OEF将不能进一步的代偿性升高而导致不可逆的脑缺血。

（3）受累区域脑血管反应性（cerebrovascular reactivity，CVR）减弱或缺失。CVR是指在各种影响血管舒缩因素的作用下脑微血管代偿性扩张的能力。正常人群中，二氧化碳（CO2）是脑血管的有效舒缩调节因子。烟雾血管长期处于代偿性扩张状态，脑血管储备能力减弱，因此其对高二氧化碳分压（PaCO2）的CVR表现为减弱或消失，但其对降低PaCO2的反应性依然存在。研究显示：PaCO2<39mmHg时，烟雾血管随着PaCO2的降低而收缩，导致受累区域的局部皮层脑血流量（1ocal cotical cerebral blood flow，L-CoBF）较正常PaC02时降低；而当PaCO2>43mmHg时，受累血管不再随着PaCO2的升高而扩张，烟雾血管CVR减弱或消失，L-CoBF也会降低。未受累区域，即颞叶后部及枕叶区域，脑血管对CO2反应性完好，因此，当PaCO2高于正常时，可能发生区域性脑充血，导致额叶区域脑血流转移至颞叶后部及枕叶区域转移，发生颅内窃血。

（4）脑血流自身调节能力受损。一项关于MMD患者脑血流自身调节能力的研究显示：控制性高血压时，脑血流自身调节能力保存相对完整，特别是椎动脉（vertebral artery，VA）供血区域，而颈内动脉（internal carotid artery，ICA）供血区域脑血流自身调节能力高血压性受损并不少见，即当平均动脉压升高30～40mmHg并持续5分钟，青少年及成年人中额叶的脑血流自身调节能力轻度受损，而枕叶及小脑，即VA供血区域脑血流自身调节能力保存相对良好；控制性低血压时，脑血流自身调节能力受损更为严重，即当平均动脉压降低15～20mmHg并持续6min时，青少年的脑血流自动调节能力在ICA和VA供血区域均受损严重，而成年人的脑血流自动调节能力受损较轻。脑血流自身调节能力受损，可能与其脑血管狭窄及管壁成分改变有关：管腔内沉积血栓，管壁平滑肌细胞畸形增生等。

4.临床表现　脑缺血和脑出血为主要临床表现。采用连续脑血管造影法将其分为6期：Ⅰ期仅见颈内动脉末端和大脑前、中动脉起始部狭窄；Ⅱ期颅底部大血管狭窄进一步发展，烟雾血管开始出现；Ⅲ期颅底部烟雾血管发展，管腔增粗，大脑前、中动脉充盈不良；Ⅳ期烟雾血管变细、减少，同时发现大脑后动脉充盈不良；Ⅴ期烟雾血管进一步减少，所有的脑血管均不显影；Ⅵ期烟雾血管消失，脑供血仅来自颈外或椎动脉系统。

【麻醉管理】

1.麻醉前管理

慢性脑缺血患者，应警惕围手术期脑缺血加重，抗凝及抗血小板治疗应持续至术前，术前三天停用阿司匹林，改用低分子肝素。对急性期脑出血患者，术前应积极对症处理，降低颅内压、改善脑血流和控制癫痫发作。脑血管扩张剂尼莫地平及抗癫痫药应持续服用至术前。麻醉诱导前应适当补充血容量。为避免精神紧张而引起血流动力学波动，术前应适当应用镇静剂。红细胞增多症致血液黏滞度增加，是MMD患者发生脑梗死的危险因素，术前可进行等容量血液稀释，维持血细胞比容在正常范围。

2.麻醉管理

重点是防止围手术期脑出血与脑缺血。除颅脑手术常规监测外，本病必须监测直接动脉压、中心静脉压、呼气末二氧化碳分压。颈静脉氧饱和度（SjvO2）及近红外线局部脑氧饱和度（rSO2）监测能反映脑氧供需平衡状况。

（1）麻醉诱导与维持：

脑血管手术麻醉采用吸入麻醉好，还静脉麻醉好？尚无定论。一些研究认为吸入麻醉可能引起脑内区域性血流转移、皮层局部CBF减少及脑内窃血，存在围手术期脑缺血的风险；而丙泊酚TIVA则无此现象。亦有报道认为丙泊酚麻醉时额叶皮层CBF显著高于七氟烷麻醉、而ICP明显低于七氟烷麻醉。但两种麻醉方法对MMD术后并发症的发生率并无统计学差异，良好的麻醉管理比药物选择更为重要。

（2）预防脑出血：

关键是血压的管理，避免血压与颅内压的急剧升高，尤其是在麻醉诱导与拔除气管导管时要防止咳嗽、挣扎及躁动。

（3）预防脑缺血：

为预防脑缺血，有作者主张在进行其他手术之前应先行颞浅动脉-大脑中动脉吻合术等，术前亦可行双侧星状神经节阻滞，以增加脑血流量。麻醉中预防脑缺血首先要维持血流动力学的稳定，避免血压下降；同时应保持适当的高容量状态、维持体温正常、防止脑血管痉挛。要特别注意维持动脉血压二氧化碳分压（PaCO2）在正常偏高的水平，避免过度通气。文献报道，MMD患者脑内脆弱的侧支循环对PaCO2降低十分敏感，PaCO2下降，很容易引起脑血流量下降，从而加重脑缺血损害。

3.烟雾病综合征

一些全身性疾病如：自身免疫系统疾病、镰刀型细胞贫血病、Ⅰ型神经纤维瘤病等可能合并颅内烟雾状血管表现，称之为烟雾病综合征（moyamoya syndrome，MMS）。其麻醉管理原则既要考虑MMD，又要考虑相关全身性疾病。

4.妊娠合并MMD患者的麻醉管理：

妊娠合并MMD的病例并不多见。有研究报道，欧洲人群中，合并MMD的妊娠妇女94%以脑缺血为主要症状，而在亚洲人群中则大多是以脑出血为主要症状。临床上对其治疗方案和围手术期管理方案有争议。其围手术期管理需产科、麻醉科和神经外科密切协作。手术时机及麻醉方法的选择需要综合考虑患者神经系统症状、颅内病变类型（血肿大小、部位）、孕龄、胎儿成熟度以及妊娠意愿，适时终止妊娠并进行神经外科手术处理。剖宫产时椎管内麻醉是良好选择，麻醉管理应保证血流动力学与内环境的稳定、保证良好的麻醉效果、避免缺氧与低二氧化碳或二氧化碳蓄积等。

（陈冬玲　郑利民）

参考文献

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[3]AHN IM，PARK DH，AHN HS.Incidence，prevalence，and survival of moyamoya disease in Korea：a nationwide，population-based study[J].Stroke，2014，45：1090-1095.