导论

第一节 问题的提出

一 选题背景

世界卫生组织（WHO）提出：健康是一种基本人权，达到尽可能的健康水平，是世界范围内的一项重要社会性目标。[1]人类全面发展的前提是健康，这也是经济社会发展的基本条件和根本目的。公平正义是社会和谐稳定的基石，是一切制度安排的价值依归。罗尔斯在《正义论》中指出：所有的社会基本价值——自由和机会，收入和财富、自尊的基础——都要平等地分配，除非对其中一种或所有价值的一种不平等分配合乎每一个人的利益。[2]卫生正义要求卫生保健制度的改革与发展能够尊重每一位社会成员的基本健康权利。因而，国际社会普遍将国民健康素质作为一个国家经济社会发展水准的重要指标综合反映。自20世纪90年代以来，联合国开发计划署把健康纳入了“人类发展指数”的首要任务之一，并制定了第一份《人类发展报告》。

新中国成立后，尤其在1978年改革开放以来，我国医药卫生事业得以迅速发展并获得了为世界赞誉的改革成就。例如，建立起了覆盖城乡全体居民的医疗服务提供体系，疾病预防与控制能力日益增强，基本医疗保险所覆盖人群逐步扩大且其保障水平随之提升，药品生产流通体系得以完善，基本药物制度在基层医疗机构稳步推进，社会公众的健康诉求较大程度上得以满足且健康水平也显著改善，人群健康的主要指标位居发展中国家前列。2003年我国在控制和抗击特大公共卫生事件——SARS疫情上取得了较大成功，此后中央和各级地方政府加大了对公共卫生和基层卫生财政投入，农村的县、乡、村三级医疗服务网和城市以社区卫生服务中心（站）为代表的基层医疗服务机构得以快速壮大，除城镇职工基本医疗保险之外，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险先后建立，扩大了基本医疗保险制度的覆盖人群。

早在2006年10月，党的十六届六中全会就通过了《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决议》，把提高全体公民的健康素质作为建设小康社会的一个重要目标，“加强医疗卫生服务、提高人民健康水平”成为和谐社会建设的一个重要方面。随后，党的十七大报告也着重强调提出“健康是人全面发展的基础”。人人享有基本医疗卫生服务不仅全面表达出医药卫生事业与经济社会统筹发展的内在联系，也是国家和政府“以人为本”“全心全意为人民服务”的根本执政理念。鉴于健康在促进经济社会和人的全面发展中的基础性作用，维护国民的健康公平也就成为一个国家实现社会公平正义的首要任务。

2009年新医改中的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）明确指出，以维护人民健康为中心，坚持把保障人民健康权益放在首位，坚持医药卫生事业的发展以为人民健康服务为价值导向。同时，新医改明确规定，未来3年仅支持五项重点改革，即建立基本医疗保险制度、建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化和推进公立医院改革，中央和地方各级财政投入将达到8500亿元。从国家顶层设计上，政府把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供；在卫生政策具体执行中，以“人人公平地享有基本医疗卫生服务”作为制度制定和政策执行的出发点和落脚点，通过初步形成基本医疗卫生制度框架，再到基本医疗保险制度的健全、基本医疗服务提供体系的完善以及基本药物供应保障体系的规范都要遵循公益性的价值目标，最终为全体社会成员提供优质、低廉、有效、安全的基本医疗卫生服务。我国政府表达了到2020年建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度的政治承诺，这也是我国卫生事业发展从理念到体制机制的重大创举。我国基本医疗卫生制度提出的初衷在于以保障公众的健康权利为价值导向，通过合理使用国家所掌握的公共权力和有效的制度安排来消解现阶段被国民所诟病的“看病难、看病贵”问题，从而满足社会公众对基本医疗卫生服务的需求，最终提高国民整体健康水准。

自新医改实施以来，我国政府加快推进基本医疗保险制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务逐步均等化以及公立医院改革在内的五项重点领域改革，最终使得基本医疗保险制度全面覆盖城乡居民，建成了世界上覆盖人口最多的健康保障安全网，基本医疗卫生可及性和服务水平明显提高，公众就医经济负担明显减轻，“看病难、看病贵”问题在一定程度上有所缓解。然而，随着改革的不断深入，我国医药卫生体制机制性弊端存在的问题也日益明显。当前中国卫生事业整体发展水平尚未能满足社会公众日益增长的健康需求，以及与经济社会统筹协调发展要求不相适宜的矛盾比较突出，具体表现在：区域之间、城乡之间、人群之间的卫生资源配置不均衡，卫生事业发展不平衡，健康水平存在一定差距；农村和城市的基层卫生服务机构服务能力尚不能满足当地居民就近就医的需求，而公立医院“以药养医”机制的存在和固化使得医药费用不断攀升，加上当前分级诊疗和双向转诊制度尚未健全，公众的就医需求和卫生资源配置的“倒三角形”，形成了大医院“门庭若市”、社区医院“门可罗雀”的就医局面，有限资源的利用效率较低；还有目前的基本医疗保险制度不健全，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗保险这三大保险的制度分割造成了人群间享有健康保障水平存在差异，社会公平性较差；另外，基本药物供应保障体系的不完善，医院旧有的管理体制和运行机制存在的弊端，政府财政投入不足和公共筹资结构不合理下公众个人就医经济负担过重。以上种种体制机制性问题共同促成了现阶段社会公众普遍反映的“看病难、看病贵”问题。

如何保障好全体国民的健康权利直接关系着一个国家和民族的未来，也日益成为政府治国理政的重要课题。中国是世界上人口最多的社会主义大国，其医药卫生体制改革的成败以及基本医疗卫生服务是否有效供给于民，不仅影响到国民整体健康素质，而且直接关系着整个国家和民族的繁荣昌盛以及经济社会的协调发展。只有不断深化医药卫生体制改革，完善我国基本医疗卫生制度改革，充分保障国民的健康权利以及不断提升国民健康水平，才能真正体现政府和执政党“为人民服务、对人民负责，以人民的需求为依归”的政治意志，这也是现代民主政府存在的合法性根基。[3]

党的十八大以来，以习近平同志为总书记的党中央将维护全民健康作为全面建设小康社会的长远发展目标，提出了“推进健康中国建设”的宏伟蓝图。2015年10月29日，党的十八届五中全会通过《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》，提出推进健康中国建设，深化医药卫生体制改革，理顺药品价格，实行医疗、医保、医药联动，建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度[4]。我国现行的基本医疗卫生制度主要是由基本医疗服务提供体系、基本医疗保险体系、基本药物供应保障体系以及公共卫生服务体系所构成的相互协作和整体统筹的制度框架。2016年3月5日，国务院总理李克强在作《政府工作报告》时表示，协调推进医疗、医保、医药联动改革[5]。这是“三医联动”从2000年的思想提出到第一次被写入《政府工作报告》。本书中的“三医联动”是指基本医疗服务提供体系、基本医疗保险体系、基本药物供应保障体系三者的联动改革，是为了弥合基本医疗卫生制度“割裂化”发展做出的一项制度安排。由于当前基本医疗服务提供体系、基本医疗保险体系、基本药物供应保障体系三者在具体运行中存在“割裂化”发展的制度性缺陷，最终阻碍了制度整体性的深入推进，直接损害了公众获得基本医疗卫生服务的公平性，降低了基本医疗卫生制度的运行效率。因此，探索以上三大制度之间的相互联动改革、提出“三医联动”改革，符合国家的政治意志，进而有了“三医联动”的出台，这也是本书所研究的一大重点和亮点，将是我国基本医疗卫生制度深入改革的一项艰巨任务。

同时，反思和审视现有的基本医疗卫生制度，由于价值导向的不明确、一些长期以来形成的体制机制性问题以及制度在具体运行中碰到的障碍性因素阻滞了我国新医改的深入推进，影响了基本医疗卫生制度最终的运行成效以及公众基本健康权利的获得。基本医疗卫生制度改革的本质在于将公平地获得基本医疗卫生服务作为公众最基本的权利，通过政府有效且合理的制度设计消除造成不平等的障碍性因素，从而满足公民的基本健康需要。这也是党的十八大报告中所提出的“健康是促进人的全面发展的必然要求”的题中应有之义。当代世界发展实践也证明，在国民经济快速发展之后，如何将经济成果转化成国民福利，通过公平、健全的卫生保健制度来增进国民健康福利，客观上已经成为国际社会的广泛共识和目标任务。

二 研究价值与意义

首先，以关系国民健康权利和“看病难、看病贵”问题的基本医疗卫生制度为研究切入点，丰富和延伸了政治学的理论知识。本书运用正义理论，阐释了基本医疗卫生制度改革的应然性，丰富了政治哲学理论在医药卫生领域的应用，具有学术前沿性。除此之外，本书结合基本医疗卫生制度发展演变历程，剖析出制度推进中面临的障碍性因素；在协同理论的指引下，反思制度“割裂化”发展带来的公平和效率问题，刨根问底找出问题形成的根源；通过国内实证比较研究，以及理论系统性研究，探讨完善我国基本医疗卫生制度的现实路径，构思出制度改革的价值目标、治理结构、顶层设计以及制度保障等关键性因素，最终实现基本医疗卫生制度的理论创新与制度创新。

其次，基本医疗卫生制度的研究对现阶段消解公众看病就医问题具有重要的决策支持价值。本书以理论研究、专家咨询、比较研究和归纳分析为基础，结合我国实际国情、新医改的政策背景，对我国的基本医疗卫生制度运行中形成的结构性和机制性问题提出制度性思考，并深入探究导致问题产生的根源，进而探索完善制度的现实可行路径，为我国基本医疗卫生制度的长远发展以及卫生事业改革和发展提供决策支持。

最后，基本医疗卫生制度的研究对构建和谐社会具有重要的现实意义和实践指导价值。从坚持以人为本的科学发展观与构建和谐社会解决民生问题的角度出发，通过不断完善现有的基本医疗卫生制度，消解制度运行中的结构性和具体性问题，进而以顶层设计和具体对策来提高制度运行效率和社会公平性，最终为实现“基本医疗卫生制度的全民覆盖”和打造“健康中国”提出解决方案。同时，基本医疗卫生制度改革不仅是中国难题，也是世界性难题，探索符合中国国情的基本医疗卫生制度改革路径，也可以为世界其他国家的卫生保健制度改革提供参考。