第二节 文献综述

一 国内文献综述

（一）有关基本医疗卫生制度的基本内涵

目前，国内有关基本医疗卫生制度内涵的研究，主要从广义制度和狭义制度上来划分。广义上，基本医疗卫生制度被认定为维护和促进公民健康权利的一种制度保障；狭义上，从服务内容上讲，基本医疗卫生制度提供的是基本的公共卫生服务和基本医疗服务；从筹资结构上讲，基本医疗卫生制度被认为是基于国家、社会和个人合理分担的公共筹资模式；从服务提供上讲，基本医疗卫生制度强调了国家和政府的主导责任，以及基层医疗机构在提供基本医疗卫生服务中的基础性作用。马安宁等[6]从广义和狭义上对基本医疗卫生服务给出定义，即广义上的定义是凡能够促进健康、维护生命和防治疾病的服务都应是“基本医疗卫生服务”，而基本医疗卫生制度是作为国民健康权利的一种保障；狭义上，那些与我国社会主义初级阶段经济社会发展水平相适应的，国家、社会和个人能够合理分担的，充分体现公平、有效、价廉、安全、便利的医疗卫生服务则被纳入“基本医疗卫生服务”的概念范畴。胡善联[7]通过引入国际上全民覆盖（Universal Coverage）的观点，认为基本医疗卫生制度的含义较为宽泛，可以是人人能够支付得起的，凭借各种健康干预措施来获得基本的健康促进、预防、治疗和康复的，除了疾病诊治之外，还可以延伸到预防、保健和康复，进而实现卫生经费筹资的公平和卫生服务的公平可及；通过以上分析，最后得出基本医疗卫生制度的内涵是所有社会成员都有权利获得的卫生保健服务和基本的社会保障；具体从服务内容、组织形式来看，基本医疗卫生制度理应为城乡全体居民提供可获得的、基本的公共卫生服务和基本医疗服务。张晓阳[8]认为，基本卫生保健所采用的技术是适宜技术，所信奉的理念是“健康是人类的基本权利”，内在的核心价值是社会公平，所追求的目标是“人人享有健康”。雷海潮[9]更加精练地把基本医疗卫生服务内涵具体化为基本设施、基本药物、基本人力、基本技术以及基本服务规程5方面要素。梁鸿等[10]认为基本医疗服务具有普遍性、公平性、必需性，并把基本医疗卫生服务的范畴框定于由基层医疗机构所提供的（如社区卫生服务中心/站）疾病预防和初级诊疗服务。周寿祺[11]指出，基本卫生保健制度不仅仅是针对农村居民，而是面向城乡全体居民的初级卫生保健，具有广覆盖性和普惠性。无论从何种角度来界定基本医疗卫生制度的概念与内涵，制度内涵中所体现的公平性、普惠性和适宜性是国内学者较为普遍的共识。

（二）有关基本医疗卫生制度的价值取向

一项制度最重要的是正确认识其所蕴含的价值取向，我国基本医疗卫生制度的改革重在顶层设计背后价值理念的支撑。《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》早在1997年就已经明确指出：我国的卫生事业是政府实行的具有一定福利性政策的社会公益事项。马伟宁[12]指出医疗卫生改革是一个世界性难题：一是要保证医疗卫生服务平等、可及、高效、安全；二是要控制医疗费用与成本，平衡好医疗服务供给的公平和效率。张彦丽[13]从价值取向角度指出我国医疗卫生体制改革失败的原因在于过分市场化带来的逐利倾向，政府主导责任的淡化，卫生事业发展偏离公益性，社会效益被弱化，进而提出我国医药卫生事业发展始终要把实现广大人民群众公平、公正地享有健康权益作为基本伦理价值取向。王保真[14]认为，每位公民都有权公平地占有或享受疾病的预防性服务，都有权公平地获得质量优良、价格低廉的基本医疗卫生服务与药品。汪志强[15]认为政府在基本医疗卫生服务中的地位和责任是必须为人民群众提供价廉、方便、合理的基本医疗卫生服务，由此才能充分彰显人的基本健康权利以及执政党“立党为公、执政为民”的政治理念；同时，对比总结改革开放前政府计划下的“大卫生”模式和建立市场经济体制以来“市场化”导向的卫生改革模式，发现20世纪80年代的市场化改革方向导致我国“看病难、看病贵”问题的产生，不仅使国家财政投入效率不高，还大大降低了社会公平性，主要表现在卫生资源配置不均、个人医疗费用上涨过快和国民基本医疗保险待遇差距太大三个方面。也有不少学者引用公共服务均等化的概念，提出基本医疗卫生服务均等化的价值理念。汪志强[16]认为均等化是基本医疗卫生服务追求的核心，其是指使地区间、城乡间和个体间享有大致一样的基本医疗卫生服务；强调基本医疗卫生制度需要合理考虑当前地区之间、城乡之间、人群之间差距的客观存在，保证社会成员都能够获得大致相同的基本医疗卫生服务。综上可见，基本医疗卫生制度价值取向的研究主要集中在政府主导和市场主导、公平与效率等问题上。

（三）有关基本医疗卫生制度改革的必要性

基本医疗卫生制度改革关系到社会个体的基本健康权利，也影响着一个国家政治、经济、社会等领域的和谐发展。只有明晰基本医疗卫生制度改革的重要性和必然性，才能形成制度不断深化改革的不竭动力。张小芳[17]提出我国作为一个发展中大国目前正处于社会转型期，经济社会发展存在不少体制性和结构性问题，医药卫生发展滞后于国民经济其他领域，这使得医药卫生成为社会矛盾集中点从而导致社会不稳定因素上升；只有不断完善基本医疗卫生制度，才能推动经济社会的协调发展，确保国家政治稳定，保证社会公平与正义，维护国家形象，最终使公众共享改革开放与经济社会发展成果。郭清[18]认为初级卫生保健是构建和谐社会的卫生公平底线。朱玲[19]指出，鉴于基本医疗卫生服务属于维持公民正常生存和发展必不可少的重要事项，直接关系着国民的健康权利，需要与食品安全问题一样得到国家和政府的有效干预和强力保障。邱柏生[20]着重指出基本医疗卫生服务关系到人的生命和健康，具有较强的正外部效益；同时，国民健康问题牵涉国家和社会的和谐稳定。韩明轩[21]从把基本医疗卫生服务作为一种准公共产品的理论视角出发，认为市场不愿提供和不能有效提供该类公共产品；因此，国家应把基本医疗卫生制度作为一种公共产品向全民提供，才能够最大限度地满足社会成员的基本健康需求，这样将有利于中国政府职能的适时转变，也有利于优化国家公共财政体系。

（四）有关基本医疗卫生制度改革的关键性问题

由于医疗卫生自身的不确定性和复杂性，基本医疗卫生制度所涉及的关键性问题错综复杂。目前，国内学者主要从政府责任、制度体系内的医疗服务提供、制度运行、制度保障视角来探讨制度建设。在政府责任角度上，张晓阳[22]认为卫生经费投入不足、不恰当的市场化和卫生服务体系公平性差等是真正导致中国医药卫生体制改革失败的症结所在。在制度体系内的医疗服务提供角度上，汪志强[23]就医疗服务体系运行问题指出大医院和中、小医疗机构间不是互补和指导关系，而是相互竞争的关系，患者倾向于到大城市大医院就医，使得基层医疗设备的利用率下降，造成了医疗资源的极大浪费。同时，在制度运行角度上，由于大医院诱导需求和“以药养医”的存在，加上政府对药品定价的不合理，导致居民个人医疗费用支出不合理增长，“看病贵”问题突出。雷海潮[24]认为在基本医疗卫生制度改革中要优化公共筹资结构（尤其是降低个人负担比例），发挥公立医疗机构在卫生体系中的基础性作用，缩小城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗这三大基本医疗保险制度间的差异性，协同公共财政与价格政策改革，推动公共部门与私人部门的分工合作，形成精简和统一的卫生行政管理体系，以及加强对基层和预防的卫生投入等关键问题。在制度保障角度上，张彦波等[25]认为地区之间在获得卫生事业发展的人均预算拨款上不应该存在太大差距，保障每一位公民都能够获得大致相同的卫生保健服务是政府的重要职责；然而，中央政府在“简政放权”的政策下把卫生投入的责任转移给各级地方政府，导致相当一部分地方政府无力承担卫生事业费用，最终在卫生资源配置及供给层面严重缺失公平性，甚至医疗卫生不幸沦为“富人俱乐部”。郑大喜[26]认为，政府的根本责任在于确保医疗卫生事业的公益性质，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护最广大群众的健康权益。王保真[27]认为，基本医疗卫生制度是解决“看病难与贵”的战略性根本制度，最终将影响整个社会的稳定与持续和谐发展。赵宏等[28]认为，中国政府要坚持在基本医疗卫生制度中的主导责任，尤其是在公共财政投入上，只有各级政府之间形成合理的费用分担机制才能保证城乡之间、地区之间的公共卫生和基本医疗服务水平。总之，只有明确基本医疗卫生制度的内涵，在制度推进中挖掘制度运行中存在的关键性问题，才能不断完善之，最终有效提高国民整体健康素质。

（五）有关基本医疗卫生制度改革的国外经验借鉴

随着国际社会对公民基本健康的日益重视，各国不断改进现有的卫生保健制度，以培育一个公平、高效、低成本、可持续的医疗卫生服务供给制度。马伟宁[29]从英国国家卫生制度基本情况、历史发展和改革路线出发，归纳总结了英国国家医疗服务体系（National Health Service，NHS）优劣和改革的特征，突出介绍了NHS中蕴含的治理与责任、竞争与合作、以患者为中心的改革理念。徐伟[30]认为英国通过合理利用基层医疗资源有效控制了医疗费用过快上涨并获得了“以最少经费投入获得最大健康产出”的收益，强调英国在加大社区投入力度、强化社区首诊制以及建立全科医生制度等方面值得中国借鉴。Fink-Anthe C.等[31]指出英国的NHS看似公平性很强，然而实际上由于整个医疗卫生服务由国家统一提供和承担费用，体制运行效率不高而且财政负担过重，可持续性也有待进一步加强。顾昕[32]指出美国的卫生保健制度具有浓厚的市场经济色彩，医疗服务不被认为是所有公民的权利，而是市面上可以流通和买卖的商品；然而，美国联邦政府或州政府仍然为社会弱势群体提供最基本的健康保障，例如针对穷人、老人由政府提供必要和紧急的医疗救助和救治。冷明祥等[33]从政府责任视角分别指出英国的NHS突出了政府在国民健康权利保障中的主导责任，德国强制性社会医疗型卫生保健制度强化了国家、社会以及个人三方责任在卫生筹资上的合理分担，美国卫生保健制度强化了国民对健康保障的个人责任以及政府对弱势群体的主体责任，认为中国应发展以社会统筹医疗保险与国家财政保障相结合的卫生保健发展模式，同时，政府必须承担以国民“健康福利优先”的相应职责。符定莹等[34]指出印度医疗保障经费渠道主要来自政府和个人；虽然印度的卫生支出占国民经济的比重较低，但是政府将有限的卫生资源投入到最急切和需要的地方，尤其是让国内的农民和穷人能够获得最基本的医疗服务；同时，印度建起了以公共医疗体系、农村医疗网络为主的医疗服务体系。其中，公立医院为全体国民提供免费的、基础性的医疗服务；而农村建立了包括保健站、初级保健中心和社区保健中心在内的三级医疗服务网，为农民和穷人提供免费医疗服务。张奎力[35]指出墨西哥农村的医疗卫生体制主要涵盖了“社会保险协会支持计划”、农村工人及其家属的医疗保险制度以及大众健康保险制度；同时，墨西哥政府通过合理、有效的顶层设计和制度安排将“公平”原则贯穿于农村医疗卫生改革过程中。顾昕[36]在对美国、英国、荷兰和墨西哥的卫生保健制度比较研究中，突出强调了墨西哥把卫生保健当作国民的一项社会权利，国家有职责为确保全体国民不论其支付能力等差异都能享有必需的卫生服务创造条件。通过以上部分综述，可以见得，尽管各国制度模式不同，发展道路不同，却面临着一些相似的问题和挑战：首先，如何保障公民最基本的健康权利；其次，如何将有限的卫生资源投到最需要的地方；再次，选择什么样的医疗服务提供体系、医疗保障制度和卫生筹资模式，等等；最后，政府在卫生保健制度改革中应该发挥什么样的作用以及如何确保政府职责及时到位。总之，作为世界发达国家的英国、美国和德国在卫生保健制度改革上历史悠久，积累了许多成功或失败的经验教训，对我国医改有一定前瞻性的借鉴；作为发展中国家的印度和墨西哥在经济发展程度、社会人口结构、国家现实状况等方面与我国有相似之处，可比较性更强。

（六）有关基本医疗卫生制度改革的路径与对策

任何一项制度都必将经历产生、萌芽、形成、成长、成熟等一系列发展演变过程。而在此过程中，会碰到许多制度发展问题，进而需要以明确的路径选择和相应对策来完善之。江龙等[37]认为，深化医药卫生体制改革，达到人人享有基本医疗卫生服务，必须从体制机制上解决问题。郑小华等[38]认为，健康是一项基本人权，通过卫生立法保障公民的这项权利是世界各国的共同选择，并提出适合我国国情的基本医疗卫生保健的定义与范畴，基层卫生组织及人员的界定标准，政府在发展基本医疗卫生保健的责任，以及基本医疗卫生服务的投资者、提供者和享用者的权利和义务。汪志强[39]提出我国医疗卫生服务提供体系应该形成以公有制为主体、多种所有制并存的治理格局；为了保障全体国民公平地享有大致相同的基本医疗卫生服务，均等化的公共财政是基本医疗卫生制度发展的重要保障。朱玲[40]认为，为了实现发展中国家“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，需要保证医疗卫生服务的可及性，还必须抑制医药价格不合理增长，消除医疗机构不规范行为，以及发挥政府对社会资源再分配的重要作用，尤其是提升低收入者支付医疗卫生服务的可行能力。郑英等[41]从社会多元治理角度分析，政府需要引导医疗卫生的利益相关者（比如医疗卫生服务提供者、医疗保险机构、行业组织以及公众）广泛参与改革，促进利益相关者之间达成广泛共识，平衡利益主体间利益关系，从而确保每一项制度设计和公共政策执行过程中的适宜性，保证基本医疗卫生制度改革相关事项顺利进行。

二 国外文献综述

纵观国外文献研究，有关基本卫生服务相关的理论和实践研究由来已久。基本医疗卫生制度的概念源于初级卫生保健。20世纪70年代末，世界卫生组织和联合国儿童基金会撰写的《在发展中国家满足基本卫生服务需求的选择》总结报告，提出“2000年人人享有卫生保健”的世界卫生改革和发展目标，进而在世界范围内演变成“初级卫生保健”理念。[42]世界银行在《1993年世界发展报告》中提出了基本医疗卫生的定义和内涵，它是对政府资源进行有效配置进而惠及社会弱势群体的一项公共政策；此外，还进一步强调了“基本卫生服务包（Benefit Package）”的重要性，并在报告中强调了基本医疗卫生服务施行的两大基本原则，即公平原则和成本效益原则。无论该国经济发展水平如何，采用何种政治体系，历史文化有何特点，各国都应该承认和坚持基本医疗卫生服务尽可能覆盖全体国民，尤其是使得那些低收入者等社会弱势群体也能够获得基本的医疗卫生救治和救助，这就是基本医疗卫生服务施行的公平原则；另一方面，鉴于各国的经济社会发展水平存在差异，政府财力支付能力不同、国民健康需求和收入水平有所区别，基本医疗卫生服务包的内容和水平应该与各国实际国情相适宜，基本医疗卫生服务的供给要符合成本效益原则。

在基本医疗卫生的理论研究方面，西方发达国家凭借强大的经济实力，较早建立起了较为系统和完善的卫生保健制度，也形成了相对成熟的研究体系。西方学界从公共服务理论、公共产品理论等视角对基本医疗卫生服务的概念开展了深入的理论研究。国外不少学者仍然在“基本医疗卫生服务是否属于公共产品”这个问题上存在不同观点。Alexander W.[43]等学者在充分比较公共产品和私人产品属性特征的基础上指出，一般意义上的卫生保健具有排他性、竞争性的私人产品特性，不属于公共产品范畴。Knout Wick Sell[44]从多元中心治理角度出发，认为公共产品仅仅靠个人来提供是远远不能满足社会需求的，只有发挥与卫生保健相关多元利益主体之间的充分合作、协商与互动，通过一定的、有效的政治程序才能最终保证公共产品供给的数量和质量。

西方发达国家一直主张公众享有公共服务的权利平等是一项“天赋人权”。这也是西方发达国家进行卫生保健制度改革的基本准则和施政纲领。对于基本医疗卫生的研究，除了公共管理学外，西方国家也从经济学及其他交叉学科上深化了健康公平的理论发展，比如，平均主义理论、超福利主义理论、福利经济学理论、最小最大理论等。最小最大理论主要关注社会的公平与正义问题，超福利主义理论将健康公平视为研究对象，这些理论对于健康公平的关注程度不尽相同，但都涵盖了社会平等、公平、公正价值理念，为基本医疗卫生服务以公平正义为价值依归提供了理论指引和规范。

在对有关影响基本医疗卫生制度运行的因素研究方面，Rowland H.S.等[45]指出人的因素在这个复杂多变和碎片化的系统里具有举足轻重的作用。卫生人员作为向公众提供健康产品和服务的最终执行者，直接影响到卫生保健制度的最终实施效果。另外，各国经济发展水平、国家政策选择、文化历史特点等客观因素很大程度上影响各国覆盖全民的卫生保健制度的建立和发展。尤为重要的是，在众多影响因素中，经济发展程度高低决定了基本医疗卫生制度全民覆盖范围、保障水平的广度和深度。可见，不同国家对基本医疗卫生有着不同的理解，影响基本医疗卫生服务供给的因素有很多，各国政府为了维护国民健康水平所采取的国家策略也有所不同。但是，无论该国是何种政治、经济及文化背景，对国民健康权利的日益重视，强化政府在基本健康保障上的主导作用，运用政府的公共权力对社会资源进行分配和再分配，从而提升全民健康水平已成为国际共识和各国努力的方向。

在有关基本医疗卫生制度实践探索方面，据不完全统计，目前有90多个世界卫生组织成员国建立了与国民经济社会发展相适宜的、覆盖全体公民的卫生保健制度。其中，英国、美国和德国对卫生保健制度的实践探索较为典型。英国推行的是具有高公平性的国家福利性卫生保健制度。1948年英国《国家卫生服务法》的颁布，明确了政府筹资举办带有高福利型国家基本医疗服务体系的责任。从此，所有医院统一由国家管控，公众的基本健康问题均可在政府举办的基层社区医院得到解决，并实行严格的社区首诊和双向转诊制度。然而，由于NHS存在缺乏竞争与创新、运行效率低下和政府财政负担沉重等一系列问题，之后，英国政府在20世纪90年代起开始引入市场竞争机制，例如，引入私人资本举办医院、开展星级医院评审制度等办法来重点改革国家福利型卫生保健制度效率低下的问题。美国实行的是以自由市场为主的卫生保健制度，其带有浓重的自由市场色彩。政府主要按照市场规律实现医疗卫生领域的自由竞争，政府只承担法律法规制定、市场行为监管和对社会弱势群体提供基本医疗保障的公共职责。在美国，私立医院和非营利性医院达到医疗机构总数半数以上，全国的医疗服务体系以市场为主。此外，美国是为数不多的没有全民基本医疗保障的发达国家。美国的医疗保障体系是以商业医疗保险为主，政府资助的基本医疗保险为辅，由联邦政府、单位雇主和公众个人三方共同组成。然而，高度市场化的卫生保健制度使得基本医疗卫生服务的供给欠缺公平性和可及性，也导致卫生总费用不断攀升。自20世纪80年代起，美国逐步开展了卫生保健制度改革。奥巴马总统上台后推出了“健康美国的计划”，主要涉及“最低受益服务包”、全民医保、支付方式改革和医疗信息化等内容，致力于提高医疗卫生服务的可及性，扩大基本医疗的覆盖面，实现基本医疗保险的全民覆盖，最终提升社会公平性。但是，由于奥巴马医改牵涉多方利益，改革难度较大而停滞不前。德国实行的是强调“国家、社会、个人合理分担”的卫生保健制度。德国最早实施社会保障体制，强调了政府和社会共同承担基本医疗卫生服务供给和保障的职责，表现出以强制性社会法定保险为主、自愿性商业保险为辅、疾病风险由全社会成员共同承担的特征。20世纪90年代后期，德国以医疗服务体系和医疗保障为重点进行卫生保健制度改革。例如，以改革医疗服务提供方式来提升资源利用的有效性，以引入社会资本举办医院来促进医院管理的社会化，以医疗服务支付制度改革来引导医疗机构控制医疗费用和提升医疗服务质量。

三 对国内外文献综述的简要评述

纵观各国有关基本医疗卫生制度的文献资料，不同国家对基本医疗卫生服务有着不同的理解。但是，无论该国是何种政治、经济及文化背景，对国民健康权利日益重视，运用政府的公权力对社会资源进行分配和再分配，从而提升全民健康水平已经成为国际共识和各国努力的方向。同时，我们对基本医疗卫生制度研究现状有了一个相对宏观的把握，从中我们可以看到，有关多年来基本医疗卫生制度发展过程中存在的问题如医疗费用的快速上涨、医疗保障欠公平、医疗卫生服务可及性不高、药价虚高等没有多大争议，但有关如何整体统筹推进基本医疗卫生制度发展的研究不多见。自2000年以来，中国政府就意识到医药卫生体制整体性改革的重要价值，此后在国内也出现了有关“三医联动”的地方实践，比如上海松江、福建三明、山东潍坊等；但是改革总是“雷声大雨点小”，在基本医疗卫生制度发展中仍然存在“割裂化”发展的路径锁定。新医改启动至今，基本医疗服务提供体系、基本药物供应保障体系和基本医疗保险体系缺乏有效的联动和协同，基本医疗卫生制度发展运行存在“头痛医头、脚痛医脚”的断裂式改革问题。然而，目前有关“三医联动”的提议大多出现在政府工作报告或一些学术会议上，但是在理论探究、价值目标、现实问题以及具体深化路径等方面的研究相对滞后于实践，很多研究局限于对“三医”内在联系的探讨，少有结合当前基本医疗卫生制度改革问题做出正面的回答，并且分析不够深入。

第一，关于“人人享有基本医疗卫生服务”的价值理念问题。目前，国内外学者普遍局限于就卫生保健制度改革而谈改革，把卫生与政治、经济、社会发展分割出来。虽然目前卫生保健制度改革背后所支撑的价值理念研究不少却仍不够深入。基本医疗卫生制度关系到国民的基本健康需求，它的建立不仅是政府在卫生领域所施行的福利性社会保障制度，也是保证国家和社会稳定的政治任务。因而，卫生保健制度改革牵涉政治、经济、社会等多方领域，在制度改革中需要明确其价值立场，并以正确的理论作为行动指引。目前，有关正义理论、协同理论和制度理论在基本医疗卫生制度改革中的研究并不多见。

第二，关于深化路径问题，这是制度推进的核心，也是最为复杂且难度最大的问题。对于正在尝试建立的“人人享有基本医疗卫生服务”的改革目标，目前见诸国家层面的政策文件指导，缺乏深层次的结合现阶段“看病难、看病贵”问题的深化路径探讨；同时，“三医联动”是消解现行基本医疗卫生制度“割裂化”发展的结构式整合的路径选择，具有推进的必要性；缺乏基本医疗服务提供体系、基本药物供应保障体系和基本医疗保险体系之间“联动”的整体性研究，最终使得制度发展处于“头痛医头、脚痛医脚”的路径锁定，不利于最终消解公众“看病难、看病贵”问题，制度供给的公平与效率难以体现。

第三，现有关于基本医疗卫生制度的研究大部分集中在制度体系内基本医疗服务提供、基本药物供应保障和基本医疗保险中某一制度发展模式研究，并没有从整体视角和联动思路上对基本医疗卫生制度进行系统、全面的整理和总结；缺乏结合现阶段公众看病就医难题对制度提出的具体深化改革路径。比如，我国基本医疗卫生制度改革的目标和原则是什么？以什么样的联动机制来弥合制度发展的“割裂化”？我国基本医疗卫生制度与“三医联动”的内在联系，等等。作为基本医疗卫生制度研究的前提和基础，这些基础问题的重要性不言而喻，也是需要进一步探讨和解决的地方。