第二节 血管介入在肿瘤消融治疗中的作用
近年，局部消融治疗实体肿瘤的临床应用日益广泛，在肝肿瘤、肺癌、肾癌等常见癌肿消融治疗前越来越倾向于先行血管性介入栓塞治疗，其作用主要有以下4个方面：①标记靶病灶，使穿刺消融目标更加清晰明确，尤其是CT引导；②堵塞肿瘤血管，增强消融疗效；③使肿瘤缩小，起到降期作用；④降低消融术中出血概率。此外，出血是消融治疗术中及术后最常见的并发症，而血管性介入栓塞已被公认为首选的止血方法。以下以肝肿瘤为例，具体说明血管性介入在肝肿瘤消融治疗全程及患者管理中的作用。
1.标记靶病灶
对于肝内富血供病灶，TACE可以通过碘化油清晰标记靶肿瘤，并可标记并灭活肝内微小转移病灶或卫星灶，为制定最佳治疗方案提供有力支持［1-3］。
此外，碘化油沉积后的病灶在CT平扫上即可清晰显示，这为CT引导穿刺提供了极大方便，即便消融针伪影明显，我们通过调节窗宽、窗位也可清晰显示病灶；尤其某些特殊部位病灶，如肝右叶邻近膈顶部肿瘤通过碘化油标记后，在CT引导下，经验丰富的术者可顺利采取避开肺组织、将消融针自足侧至头侧斜行穿刺的方式完成消融［4，5］；此外，对于无CT设备可供应用的部分介入科医师，还可在DSA透视下轻松使用消融针避开肺组织实时穿刺至碘化油沉积灶（穿刺难度明显低于经皮肝穿胆道引流）。反之，如果消融前未行TACE治疗或病灶内无碘化油沉积，CT引导消融时，因消融针伪影的干扰病灶往往显示不清，穿刺、定位、成功消融的难度明显增加，在数字减影血管造影（DSA）下更无法实施穿刺、消融。
2.堵塞肿瘤血管，增强消融疗效
TACE可以阻断肿瘤血管，降低热沉降效应（热沉降效应即病灶毗邻较大血管或病灶本身血供较丰富时，消融针产生高/低温会部分被快速流动的血液予以降低/升高而减弱消融效果）。同时，肿瘤内沉积的碘化油是热的良好导体，可以提高热能传导，增强消融效果。此外，TACE往往可以灭活主病灶周围的卫星病灶，弥补消融范围局限的缺点。
3.使肿瘤缩小，起到降期作用
TACE通过堵塞肿瘤血管，切断肿瘤营养供应，再联合碘化油携带的化疗药物的持续局部作用或局部灌注的高浓度化疗药物使无法消融或难于消融的大肿瘤降期为可消融或易于消融的中、小病灶（降期作用）。对于肝内3个以上的多发病灶，先行TACE灭活大部分肿瘤，对于残余或碘化油沉积欠密实的活性肿瘤联合局部消融可实现病灶的完全灭活［6，7］。
通过TACE的降期作用，扩大了消融治疗的适应证，增加了消融手术的安全性，降低了消融手术难度和风险。TACE联合消融，进一步加强疗效，提高患者免疫功能，减少反复多次TACE治疗对肝、肾功能的损伤，缩短患者整体治疗时间，提高其生活质量。因此，两者的联合优势互补，“1+1>2”，可以达到更好的抗肿瘤效果。
4.降低出血风险及止血
出血是肿瘤消融治疗最常见的并发症，包括穿刺针损伤较大动脉所致出血和消融后肿瘤破裂出血。术前TACE治疗堵塞肿瘤血管，可以降低穿刺出血概率，且消融术中及术后出血也可以通过介入治疗栓治止血，为消融治疗保驾护航。
关于血管栓塞和消融治疗的顺序目前尚无共识，多数专家认同先行血管栓塞，再行消融治疗（原因如前所述），但也有不同观点［8-14］。
关于血管栓塞和消融治疗的时间间隔目前同样尚未达成共识，少部分学者主张同步进行，更多的学者主张间隔一段时间再行消融，但具体时间间隔差异很大，一般在1～6周之间，也可间隔更长时间。
（陈 辉 金 龙 于经瀛 宋 莉 佟小强 朱 旭 李 肖）
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