第一章　女性肿瘤概述

1.认识女性肿瘤

女性肿瘤通常也称为妇科肿瘤，是指生长在女性生殖器官上的一类常见肿瘤性疾病。由于女性生殖器官承担着人类生育繁衍之重任，属于人体功能活跃的组织器官，组织来源十分复杂，含有多向性的原始细胞，通常也是肿瘤的“多发地带”，年龄在40～60岁之间的女性是罹患各种妇科常见良恶性肿瘤的高危人群。

女性生殖器官按解剖部位由外向内可分外阴、阴道、子宫颈、子宫体、卵巢和输卵管。上述各个部位均可能发生肿瘤，通常按肿瘤发生的部位分别命名为外阴肿瘤、阴道肿瘤、宫颈肿瘤、子宫体或子宫内膜肿瘤、卵巢肿瘤、输卵管肿瘤及滋养细胞肿瘤等。

妇科生殖系统中最常见的恶性肿瘤是子宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌，人们通常把这三种女性生殖系统的恶性肿瘤称为“妇科三癌”，它们严重威胁着广大女性的身心健康，很大程度上降低了女性患者的生活质量。正确认识常见妇科肿瘤，特别是做好妇科恶性肿瘤的预防和早诊早治，帮助女性朋友远离妇科肿瘤、健康快乐生活，是对女性朋友的最大关爱。

目前，国内临床上仍未将乳腺肿瘤纳入妇科诊疗范围内，但乳腺肿瘤是最常见的女性肿瘤，实属妇科肿瘤范畴。国际妇产科联盟（International Federation of Gynecologyand Obstetrics，FIGO）和国际妇科肿瘤协会（International Gynecologic Cancer Society，IGCS）制定的《妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南》一直把乳腺癌纳入该指南中。近年来，乳腺癌发病率与死亡率均呈现逐年上升的趋势，国际癌症研究机构发表的最新全球癌症统计报告显示，至2020年女性乳腺癌已超越肺癌成为全球癌症发病率最高的癌种，占所有癌症的11.7%，乳腺癌也位居女性癌症发病的首位。无论从发病率还是死亡现状看，乳腺癌已成为威胁广大女性健康的“罪魁祸首”。

女性肿瘤可分为良性和恶性两大类型。良性肿瘤一般不会对生命造成严重威胁，基本上可以治愈。恶性肿瘤则不然，特别是一旦发展到晚期，治疗极为困难，预后也极不乐观。女性恶性肿瘤中最典型难治的是卵巢癌，由于其发病隐匿，绝大部分患者很难早期发现，就诊时70%以上已经是晚期，加上此病多易产生耐药和复发，因此导致卵巢癌的死亡率一直居女性生殖系统恶性肿瘤之首。近年来，由于科学的发展和医疗技术的不断更新，妇科恶性肿瘤的防治方法和疗效已取得较大进展，但早防、早诊和早治仍是提高恶性肿瘤生存率的最重要手段。本书从女性常见肿瘤发病的危险因素、发病特征、诊断要点、治疗方法和预防监测等方面进行简要介绍，以期为广大读者提供女性肿瘤防治的有益指导。

2.女性肿瘤发病原因及高危因素

肿瘤的病因至今尚未明了，绝大多数女性肿瘤的发病原因及发生机制同样亦不明确。研究显示，女性恶性肿瘤的发生发展与感染、不良生活行为、生育史、性行为、月经史、内分泌功能异常等因素有关。女性恶性肿瘤中最值得一提的是“宫颈癌”，它是目前唯一一个发病原因相对明确的恶性肿瘤，大量的研究证实宫颈癌发病主要与人乳头状瘤病毒（HPV）持续感染有关。多个性伴侣、初次性生活早（小于16岁）、初产年龄小、多孕多产等各种可能增加女性HPV感染的因素与宫颈癌的发病密切相关。子宫内膜癌的发病主要与生育史、内分泌功能异常及生活行为方式等因素有关。卵巢癌的发生主要与月经史、焦虑及抑郁等不良情绪、内分泌功能异常、激素类药物的使用等有关。妇科恶性肿瘤的发生发展是多因素共同作用的结果。

女性恶性肿瘤的发病随年龄的不同而不同，子宫内膜癌在60岁以上女性高发，卵巢癌的发病高峰则在50岁左右，宫颈癌的发病高峰在40～60岁，近年来宫颈癌发病的年轻化趋势越来越明显。中国女性乳腺癌发病呈现两个高峰：45～55岁和70～74岁，平均年龄为45～55岁，比西方女性发病年龄年轻。从年龄分布上看，乳腺癌发病率从30岁开始逐渐升高，55岁达到高峰。这可能是由于更年期女性卵巢分泌的激素开始减少或消失，致使内分泌激素失去平衡、分泌紊乱所致，加上中年女性长期处于疲劳、压力、情绪异常、身体内环境失衡及身体免疫力下降，更容易发生癌症。肥胖与肿瘤发生也存在相关性，脂肪可储存雌激素，减缓雌激素代谢，过量的脂肪可能转变为雌酮和甲基胆蒽，后者则有促癌作用。有研究显示，体重超出正常标准15%的女性，患子宫内膜癌风险较常人增高3倍，从子宫内膜增生到子宫内膜癌的发生都与雌激素水平升高相关。长期精神紧张、抑郁、暴躁、心理失衡等精神因素或精神创伤可降低机体免疫力，使胸腺、淋巴结的功能下降，众多因素叠加使机体本来被抑制的癌细胞活跃增殖。

3.常见女性肿瘤发病特征

女性生殖系统肿瘤因良恶性不同，症状各有差异。良性肿瘤患者多没有症状，有些人会出现月经改变，也有一部分患者因为肿瘤较大产生压迫症状（如大、小便困难或尿频）。恶性肿瘤早期多无症状，待出现症状时亦无特异性，与良性肿瘤相似，容易被视为一般常见病而漏诊或误诊，随着恶性肿瘤疾病的进展，其症状会逐渐显现。女性生殖系统不同部位的肿瘤通常都有其相应的临床表现。

外阴肿瘤多发生在外阴皮肤表面，由于组织比较表浅，患者常常在洗澡时发现外阴长出大小不一的新生物，有时肿物长到一定程度会出现局部溃疡坏死，肿瘤中心呈“火山口”样。

原发于阴道的肿瘤属少见的妇科肿瘤，因肿瘤位于阴道腔内，位置深的不容易被患者发现，可能的症状多为性生活出血，肿瘤大时甚至影响性生活。

宫颈肿瘤早期多没有自觉症状，接触性出血（性生活出血）是最多见的临床表现，很多患者因为同房时出血来医院就诊，定期宫颈疾病筛查可以及时发现早期的宫颈癌前病变或极为早期的宫颈癌变，所以宫颈细胞学筛查对宫颈癌的防治尤其重要！子宫体恶性肿瘤症状也多以子宫的异常出血为主。

卵巢肿瘤早期症状最不明显，通常把“40岁以上女性、下腹部不适和卵巢功能紊乱”这三个不典型的卵巢癌症状归纳在一起称为“卵巢癌三联征”。卵巢肿瘤患者有时是无意中发现腹部增大，很多女性一开始并不在意，甚至误以为可能是“中年发福”长胖了；有的患者甚至会自己摸到腹部包块；有些患者则因合并如“尿少、下肢水肿、纳差”等表现，首次就诊选择消化内科，延误治疗时机。输卵管肿瘤早期很难发现，可能因出现间歇性阴道排液、阴道出血、腹部包块等到医院就诊。

由此可见，妇科肿瘤临床症状各不相同，主要症状可归纳成四个字“血、带、痛、块”，即异常的出血、不正常的白带、可能出现的腹部疼痛和大小不同的盆腹腔肿块。这四种临床表现分别表述如下：

（1）阴道出血：阴道出血包括正常的生理性出血和异常的病理性出血。生理性出血主要指正常月经出血，呈周期性，两次月经周期的间隔时间一般为21～35天，持续时间2～7天，每个周期的月经量为30～50ml。异常阴道出血是指青春期前、绝经后的阴道出血，或育龄期妇女月经量过多，两次月经间期中的出血或性交后出血。引起异常阴道出血的常见疾病有卵巢内分泌功能失调（也称为功能失调性子宫出血），阴道、宫颈和子宫内膜的炎症性出血，异位妊娠和流产等病理性妊娠以及宫颈癌、子宫内膜癌和少数卵巢癌等女性生殖器官肿瘤性疾病。

（2）白带异常：女性正常白带为白色稀糊状，量不多，在两次月经中间接近排卵的阶段分泌旺盛，白带多为无色透明、状如蛋清，排卵后2～3天白带变为浑浊黏稠状，量较前减少，经前期常常出现白带稍有增多现象。导致白带异常的疾病最为多见的是炎症（如滴虫性阴道炎、霉性阴道炎、细菌性阴道炎、宫颈炎和子宫内膜炎），大量使用抗生素或抗生素使用不规范会破坏阴道正常菌群以及酸性环境，降低阴道抗菌能力，从而引起不同类型的阴道炎，出现白带异常；恶性肿瘤是引起异常白带的常见病因（如宫颈癌、子宫内膜癌、输卵管癌及阴道癌等），宫颈黏膜下肌瘤、宫颈息肉也可导致白带异常。

（3）腹部疼痛：每个人可能都有过腹胀、腹痛经历，如育龄妇女出现腹痛等症状须了解有无停经、末次月经，如有不规则出血，应排除与妊娠有关的疾病。引起女性腹痛的常见疾病有妇科肿瘤（如卵巢肿瘤蒂部扭转、破裂和感染，子宫浆膜下肌瘤扭转、红色变性，侵袭性葡萄胎及绒毛膜癌，子宫内膜癌穿孔等），妇科良性疾病如子宫内膜异位症和盆腔炎。疼痛并不是妇科肿瘤最常见的症状，有些子宫肌瘤可能有经期腹痛，卵巢肿瘤发生蒂部扭转或破裂时会出现急性剧烈腹部疼痛，子宫或卵巢的恶性肿瘤早期多无疼痛，如发生持续腰痛、腹痛，则往往是神经受压迫的结果，提示肿瘤发展已到晚期。如果一名女性腹痛的症状变得很频繁或进行性加重，应尽早去医院检查。临床上很多腹部疼痛和腹胀患者常常会认为是消化器官出了问题，因此可能先去消化科问诊。值得提醒的是，如果检查后不是消化系统的问题，一定要去看肿瘤妇科，以便进一步排除卵巢恶性肿瘤的可能。

（4）肿块：妇科肿瘤可生长于女性生殖器官的任何部位。患者可以看到或摸到生长在外阴部位的肿物，医生可以通过窥器检查发现阴道、宫颈等深处的肿瘤，“双合诊”和/或“三合诊”等盆腔检查可扪及子宫体以及卵巢肿瘤，肿瘤较大时，患者自己可能在洗澡时发现。卵巢肿瘤多位于下腹部的一侧，活动度较大，子宫肌瘤常质硬多发、突出于宫体，专科医生一般通过妇检就能初步作出判断。因此，定期妇科检查对及时发现女性生殖系统肿瘤意义重大。

4.女性肿瘤治疗的基本原则

手术是治疗女性良性和恶性肿瘤最常用的治疗方法，此外放疗和化疗也是治疗恶性肿瘤的主要手段，可以说手术、放疗和化疗是目前治疗癌症的“三大法宝”，三种方法各有优势和不足，治疗中可联合采用，取长补短。手术和放疗为局部治疗，化疗属全身治疗。目前分子靶向药物治疗及免疫治疗发展势头十分迅猛；内分泌治疗及其他生物治疗方法也应用于不同期别的妇科恶性肿瘤；一些新的微创治疗技术如介入治疗、电化学治疗、激光治疗、微波热疗、超声热疗、冷冻治疗、射频治疗及腹腔热灌注治疗等也逐渐崭露头角，取得了一定的治疗效果。和其他恶性肿瘤治疗原则一样，妇科恶性肿瘤的治疗同样应遵循恶性肿瘤治疗的三个基本原则：

第一，恶性肿瘤治疗必须强调规范化的重要性，同时对每一个患者也要个体化，即便是对同一种癌症的患者，用于一名患者的有效治疗方案不一定是其他同样癌症患者的最佳选择。

第二，恶性肿瘤的治疗是综合治疗（手术、放疗和化疗），尤其是中晚期恶性肿瘤，难以仅仅依靠某一种手段获得最佳疗效。

第三，恶性肿瘤治疗应顺势而为，适可而止，不可勉强年老体弱者接受超出个人耐受能力的治疗。

目前，手术是治疗恶性肿瘤最常用和最有效的方法之一，除血液系统的恶性肿瘤（如白血病、恶性淋巴瘤）或鼻咽癌等放疗敏感的癌症之外，大多数实体肿瘤都适合采用手术治疗，尤其是早、中期没有发生局部和远处转移的患者，此阶段瘤体一般较小，非常适宜首选手术治疗。所以，只要没有禁忌证，凡是有可能手术切除的实体肿瘤，原则上都首选手术治疗，妇科恶性肿瘤治疗同样也是如此。

放疗和化疗也是妇科恶性肿瘤治疗的主要方法，但各有优缺点。对良性和交界性的妇科肿瘤一般不使用化疗，化疗方案的选择主要取决于肿瘤的病理类型和期别，应在规范的基础上注重个体化，量体裁衣，根据患者的具体情况制定有效的化疗方案。放疗可作为宫颈癌、阴道癌及部分子宫内膜癌和外阴癌的根治性治疗方法，也是宫颈癌、子宫内膜癌术后及绒毛膜癌化疗后辅助治疗的主要手段。

化疗是应用化学药物治疗恶性肿瘤，是全身治疗方法；而放疗是用各种不同能量的射线照射肿瘤来杀灭癌细胞，是局部治疗方法。二者杀灭癌细胞的作用原理有所不同：化疗药物作用于细胞周期的某一阶段，对处于休眠的G0期细胞杀伤作用不强；而放射线作用于细胞的DNA，对各期细胞都有较强杀伤力。有些对化疗不太敏感的细胞放疗仍然有效，所以临床上常将放疗、化疗联合使用，争取最大限度地杀灭癌细胞，这就是肿瘤治疗中常用的“同期放化疗”，也称为“同步放化疗”。临床上根据不同的肿瘤生物学特性及疾病分期，选择不同的治疗方法，比如中晚期宫颈癌多首选同步放化疗，而卵巢恶性肿瘤则首选手术加化疗。

近十年来，肿瘤的靶向药物治疗在临床上的应用发展十分快速，临床疗效获得越来越多的肯定。肿瘤的靶向治疗全称为“分子靶向药物治疗”，是使合适的抗癌药物瞄准癌细胞上的分子靶点，实施“精确打击”来杀伤癌细胞的独特治疗。这种分子靶点仅存在于肿瘤细胞，是在分子水平上对癌细胞的生存繁衍起重要作用的特定蛋白分子、基因或通路，分子靶点可能是一个，更可能是多个。靶向药物就是针对这些靶点，对肿瘤细胞本身或其诱导的微环境进行特异性干预，使癌细胞死亡或失去功能。由于良性肿瘤或正常的人体细胞没有这些靶点，靶向药物对此不起作用，因此治疗过程中不会伤害正常组织细胞。显而易见，靶向治疗和传统的化疗机制完全不同，其是一种“去化疗”的治疗模式，是一种概念全新的抗癌治疗方法。

5.女性肿瘤的预防

妇科肿瘤的预防关键在于对乳腺癌、宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌等严重威胁女性生命健康的常见恶性肿瘤的预防。

宫颈癌是女性生殖系统最常见的癌症，多发于40～50岁的妇女。早期无症状，白带中带血或性交后出血是主要表现，早期进行手术或放射治疗，治愈率可达90%左右。宫颈癌的发病原因比较明确，主要是HPV感染所致，早婚、多产女性，多个性伴侣者宫颈癌的发病率明显增高。

预防宫颈癌的重点：

（1）有宫颈癌高危因素的妇女，提倡健康、和谐的性生活，杜绝性生活过早、过多、滥交及多个性伴侣等不良性生活方式。

（2）注重月经期、产褥期和日常夫妻间性生活卫生，男女双方应有专用器具洗涤外生殖器，特别是性生活前的清洗，月经期和产褥期避免性交；男方有包茎或包皮过长者，应注意局部清洗，最好做包皮环切术，这样不仅能减少女方宫颈癌患病风险，也能预防男性阴茎癌的发生。

（3）重视宫颈癌筛查，20～29岁有性生活的女性，应行宫颈细胞学筛查，每3年1次；30～65岁女性应行宫颈细胞学联合HPV的筛查，每5年1次。

（4）积极治疗宫颈上皮内瘤变（宫颈癌前期病变）。宫颈上皮内瘤变发展到癌变是一个渐进的过程，从宫颈上皮内瘤变发展到宫颈浸润癌可能需要10年以上的时间，因此积极治疗宫颈上皮内瘤变是预防宫颈癌极为重要的方法。

（5）宫颈癌的主要病因是HPV感染，持续的高危HPV感染导致宫颈上皮内瘤变和宫颈癌发生，因此，接种HPV疫苗是预防宫颈癌的重要举措。对适龄女性进行HPV疫苗接种，是最有效的控制宫颈癌发病的一级预防，应在全国适合接种HPV疫苗的女性人群中全面推广。

值得注意的是，接种HPV疫苗并不能取代宫颈癌筛查，接种疫苗后仍须定期进行早筛、早查。宫颈病变的早筛、早查包括HPV感染的检查和宫颈病变的“三阶梯”检查；对已确诊的宫颈癌患者应进行规范化治疗，目的是使大多数宫颈癌患者得到治愈。

子宫内膜癌多发于60岁以上的老年妇女，其发病率在我国居女性生殖系统恶性肿瘤的第二位，近年来发病率呈逐年上升趋势。子宫内膜癌确切的发病原因尚不清楚，相关危险因素包括高水平雌激素（可能与肥胖、糖尿病、高脂饮食相关）、初潮早、未育、绝经延迟、林奇综合征、高龄以及应用激素替代疗法如他莫昔芬。因此，女性为了防止衰老，长期服用含有雌激素药物等必须十分谨慎，应有专科医生的指导。子宫内膜癌常见的临床症状是绝经后阴道出血，如能及时治疗，预后多较好。

卵巢癌发病率居女性生殖系统恶性肿瘤的第3位，好发于45～60岁女性。卵巢癌的确切病因至今仍不清楚，可能与遗传、生育、生殖内分泌等多种因素有关。未婚、未育、晚育、初潮提早、绝经延迟、母亲或姐妹有卵巢癌病史，经常食用动物脂肪、蛋类、油煎食品或吸烟是高危因素。预防措施包括：

（1）提倡高蛋白、低脂肪和高维生素饮食，避免高胆固醇饮食。

（2）口服避孕药可能降低卵巢癌的发生率。

（3）卵巢癌高危妇女最好每6个月进行一次妇科检查。一旦发现卵巢肿瘤，要注意良、恶性的鉴别。糖类抗原125（CA125）、人附睾蛋白4（HE4）、糖类抗原199（CA199）等是卵巢肿瘤常见的肿瘤标志物，影像学检查包括CT、磁共振（MRI）及正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）。

（4）有卵巢癌家族史，尤其是有遗传性卵巢癌综合征家族成员，进行BRCA1和BRCA2基因检测十分重要。BRCA1和BRCA2基因携带者患卵巢癌的风险高达44%～56%。此类高危人群应从幼年开始进行防癌检查，建议每年进行两次妇科检查、血清CA125、HE4检测和超声检查。有报道显示，对BRCA基因突变携带者实施预防性卵巢切除术，可显著降低此类人群术后乳腺癌、卵巢癌的发病风险。

预防乳腺癌的原则主要包括以下几方面：

（1）规范筛查，早期阶段及时发现。目前国内外推荐以乳腺X线检查为主要筛查手段，结合乳腺超声筛查。

（2）多吃新鲜蔬菜和水果，少吃高脂食物，可能会预防多种癌症。

（3）多运动、保持健康体重可降低乳腺癌的发生风险。

（4）戒烟酒。

（5）坚持母乳喂养。

（6）对乳腺癌发生风险较高、有家族史或携带BRCA基因突变者进行遗传咨询、密切监测，甚至可行预防性乳腺切除手术。

总之，除宫颈癌之外妇科肿瘤的发病因素至今并不十分清楚，因此对女性肿瘤的预防任重而道远。随着医学科学各种新理论、新技术和新方法的不断涌现，人们对妇科恶性肿瘤的认识也逐渐深入，相信在不远的将来妇科恶性肿瘤可以得到更好的全面预防和治疗。

（李从铸）