第二节　血流动力学与中心静脉压监测

一、动脉血压

动脉血压是指动脉血管内的血液对血管壁的侧压力。动脉血压必须具有一定的高度，它与静脉血压之间要有足够的压力差，才能克服外周血管内的血流阻力而推动血液流动，从而保证各器官与组织得到足够的血液供应，以满足其正常代谢活动的需要。

1.动脉血压的正常值

在心室收缩期血压升高达到的最高值称为收缩压（systolic pressure）；相反，在心室舒张期血压降低达到的最低值称为舒张压（diastolic pressure）。收缩压和舒张压的差值称为脉搏压（pulse pressure），简称脉压。动脉血压一般是指主动脉血压。考虑到测量上的方便，也因为实际上大动脉中血压降落很小，所以通常测量肱动脉血压，以此代表动脉血压。我国健康青年人在安静状态时的收缩压为100～120mmHg，舒张压为60～80mmHg，脉压为30～40mmHg，平均动脉压粗略估算约等于舒张压加1/3脉压。

2.影响动脉血压的因素

每搏输出量、心率、外周阻力、大动脉管壁的弹性、循环血量与血管容量的关系等，都能影响动脉血压。

（1）每搏输出量：

如果外周阻力和心率等其他因素不变，每搏输出量增加，则动脉血压升高。改变的主要表现为收缩压升高，舒张压升高不多，因此脉压增大。

（2）心率：

在其他因素不变的条件下，心率加快，动脉血压也会升高，主要表现为舒张压升高，而收缩压升高不多，因而脉压减小。相反，心率减慢时，则表现为收缩压和舒张压均降低，但舒张压的降低更为显著，于是脉压增加。

（3）外周阻力：

其他因素不变，当外周阻力增大时，动脉血流向外周的速度减慢，心室舒张期留在动脉内的血量增多，舒张压明显升高。而心室收缩期由于血流速度加快，收缩压增高较少，故脉压减小。

（4）大动脉管壁的弹性：

大动脉管壁的可扩张性和弹性具有缓冲动脉血压的作用。老年人的大动脉多有不同程度的硬化，因而收缩压增大。老年人在大动脉硬化的同时往往还伴有小动脉硬化，外周阻力也增加，因此常表现为收缩压明显升高，而舒张压稍有变化，脉压有所增大。

（5）循环血量与血管容量的关系：

血管内充盈一定量的血液是血压形成的前提。如果血管容量不变而循环血量减少（如失血时），则循环系统平均充盈压降低，动脉血压也降低。

以上所述都是在其他因素不变的情况下，对单个影响因素所做的分析。而实际上，往往是多种影响因素同时发生变化的，因此在某种生理或病理情况下，动脉血压的高低取决于多种因素相互作用的综合效应。

二、静脉血压

静脉内的压力称为静脉血压（venous pressure）。当体循环血液经过毛细血管进入微静脉时，血压降至15～20mmHg。从微静脉到腔静脉，血压逐渐降低。体循环的终点右心房内的血压接近于零。因此测定心血管各部分的血压时应以右心房压作为参照水平，即把被测部位放置在右心房的水平。

1.外周静脉压

各器官静脉的血压称为外周静脉压（peripheral venous pressure），其特点如下：

（1）血压低，阻力小：

与动脉血压相比，静脉血压很低，而静脉中的血流量仍很大，说明静脉对血流的阻力很小，仅占整个体循环总阻力的约15%。

（2）受重力和体位的影响：

血管内血液本身的重力作用于血管壁产生一定的静水压。人体平卧时，身体大部分血管的位置处于和心脏相同的水平，故各血管中的静水压也基本相同。直立位时，足部的静脉血压比平卧位时高，其增高的部分相当于从足至心脏这段血液柱所产生的压力，在普通身材的人约90mmHg；而高于心脏水平部位的血管内压力较平卧时低，例如脑膜矢状窦内压可降至-10mmHg。因此，量静脉压时应取平卧位，以排除重力的影响。

（3）静脉充盈程度受跨壁压的影响较大：

一定的跨壁压是保持血管充盈膨胀的必要条件。因为静脉管壁薄，当跨壁压减小到一定程度时，静脉就不再保持膨胀充盈而发生塌陷，此时静脉的容积和血管的横截面积均减小，对血流的阻力增大。另外，血管周围组织对静脉的压迫也可增加静脉对血流的阻力。胸腔内的大静脉由于胸膜腔内负压的作用，跨壁压较大，一般不会塌陷；颅腔、脊柱、肝与脾等器官的静脉因受到血管周围结缔组织的支持，也不会塌陷。当静脉的跨壁压增大时，静脉充盈度增大，容积增加。

2.中心静脉压

通常将右心房和胸腔内大静脉的血压称为中心静脉压（central venous pressure），正常值为6～12cmH2O。中心静脉压的高低取决于心脏射血能力和静脉回心血量之间的相互关系。如果心脏射血能力强，能及时将回流入心脏的血液射入动脉，则中心静脉压较低；反之，如果心脏的射血能力减弱（可见于心肌损害、心力衰竭等），右心房和腔静脉内血液淤滞，则中心静脉压升高。另一方面，如果静脉回流量显著增多，静脉回流速度加快，中心静脉压也会升高。心室充盈程度及静脉回流量也受中心静脉压的影响。中心静脉压过低，则心室充盈不足，心输出量将会减少。临床上可用中心静脉压作为控制补液速度和补液量的指标。在输液过程中，如果中心静脉压仍偏低或有下降趋势，常提示补液量不足；如果中心静脉压高于正常并有进行性升高的趋势，则提示输液过多过快或心脏射血功能不全。

三、中心静脉压监测

中心静脉压是测定位于胸腔内腔静脉与右心房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标，正常值为6～12cmH2O。CVP由4个部分组成：右心室充盈压、静脉内壁压、静脉外壁压、静脉毛细血管压。因此，CVP的大小与血容量、静脉压力和右心功能有关。由于操作简单方便，不需要特殊设备，中心静脉压测定在临床上应用很广。

1.适应证

（1）严重创伤、休克以及急性循环功能衰竭等危重患者。

（2）各类大、中手术，尤其是心血管、头颅和腹部大手术患者；心血管代偿功能不全的患者，或手术本身会引起血流动力学显著变化者，如大动脉瘤和心内直视手术等。

（3）需长期输液或全胃肠外营养治疗的患者。

（4）需接受大量、快速输血或补液的患者，利用CVP的测定可随时调节输入量和速度。

2.测压途径

通过不同部位的周围静脉均可插入导管至中心静脉部位。由于在腹股沟部股静脉插管有引起血栓性静脉炎和败血症的危险，目前临床上经下腔静脉插管较少。而且，如果导管尖端未越过膈肌平面，实际测得的可能是腹腔内压，造成临床判断困难。目前多数采用经皮穿刺锁骨下静脉或颈内静脉进行插管，将导管顶端置入上腔静脉。

3.测压方法

（1）器材及装置：

中心静脉穿刺的器材主要有穿刺针、导引钢丝、扩张器、深静脉导管等，目前市场有配备完善的一次性中心静脉穿刺包。测压装置采用多功能生理监测仪，也可用简易的测量装置。

（2）测压方法：

临床上常用的测压装置是由T形管或三通开关分别连接患者的中心静脉导管、测压计的玻璃（或塑料）测压管和静脉输液系统。可把测压管垂直地固定在输液架上，将刻度“0”调到与右心房相平行（相当于平卧位时第4肋间腋中线）水平。确定管道畅通，转动三通开关，使测压管与液体相通，液面在测压管内上升，液面要高于患者实际CVP值，同时不能从上端管口流出。调节三通开关，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面停止下降时读数，即为CVP值。测量完毕后调节三通开关，关闭测压管道，开放输液通路。如使用压力传感器测压，则应将压力换能器高度放于与心脏同一水平后，按“调零”按钮，监护仪自动调零后，调节三通开关，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，通过监护仪观察CVP的波形和数值。

（3）注意事项：

①中心静脉置管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅；②只能通过液面下降测压，不可让静脉血回流入测压管使液面上升来测压，以免影响测量值；③为防止空气进入，管道系统须连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVP为负值时，很容易吸入空气；④防止感染，严格无菌操作，穿刺部位每日消毒、更换敷料1次，测压管每日更换，有污染时随时更换；⑤使用呼吸机正压通气呼气末正压（PEEP）治疗，吸气压大于25cmH2O（2.45kPa）时胸膜腔内压力增加，影响CVP值，测压时应充分考虑；⑥咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静10～15min后测量；⑦疑有管腔阻塞时不能强行冲注，只能拔管，以防血块栓塞；⑧测压管零点必须与右心房中部在同一平面，体位变动后应重新校正零点。

4.中心静脉压的影响因素

（1）血容量。

（2）静脉回心血量。

（3）右心室舒张期压力。

（4）肺循环阻力。

（5）胸内压（或腹内压）等。

其中以血容量及右心室排血功能最为重要。

5.测定中心静脉压在临床上的意义

中心静脉压在一定程度上反映测压当时患者的有效血容量、心功能和血管张力等综合状况。因此，连续测定中心静脉压的改变，可动态了解血容量的变化及判断心脏对补液的耐受能力，是调节输液治疗的一个重要参考指标。

（1）低血压，CVP＜0.49kPa（5cmH2O），提示有效血容量不足，可快速补液或补血浆。

（2）低血压，CVP＞0.98kPa（10cmH2O），应考虑有心功能不全的可能，须采用增加心肌收缩力的药物如毛花苷丙或多巴酚丁胺，并严格控制水入量。

（3）CVP＞1.47kPa（15cmH2O），提示有明显的右心衰竭，且有发生肺水肿可能性，须采用快速利尿药与洋地黄制剂。

（4）CVP低亦可见于败血症、高热所致的血管扩张。