第四节 处方管理

一、医院处方管理办法

第一章 总则

第一条 为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据国家卫生和计划生育委员会《处方管理办法》，制定本细则。

第二条 本细则所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医院病区用药医嘱单。

本细则适用于医院与处方开具、调剂、保管相关的部门及人员。

第三条 医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。

第二章 处方管理的一般规定

第四条 处方由医院按照国家卫生和计划生育委员会规定的标准和湖北省卫生厅制定的格式印制。

第五条 处方书写应当符合下列规则：

（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

（二）每张处方限于一名患者的用药。

（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；任何单位或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

（六）西药、中成药、中药饮片应当分别单独开具处方。

（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

（八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法、用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当在超剂量开具的药品旁边注明原因并再次签名。

（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。

（十一）开具处方后的空白处画一斜线，以示处方完毕。

（十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与药学部留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。由医务部建立专门的医师签名（签章）式样留样备案表，内容包括医师的姓名、工号、科别、职称、签名式样、签章形式和备注栏，在备注栏中记录变更的情况（如处方权注销情况、职称变动、取得处方权的日期等）。

医师签名（签章）式样留样备案表管理要求：

（1）留样备案表一式二份，分别由药学部与医务部备案保存。

（2）医务部应当及时更新留样备案表内容。

（3）留样备案表须保存3年以上（与处方的最长保存期限同步）。

第六条 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

第三章 处方权的获得

第七条 在医院注册的执业医师取得相应的院内处方权。

在医院注册的执业助理医师开具的处方，应当经医院执业医师签名或加盖专用签章后方有效。

第八条 医师应当在医务部签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。

第九条 由医务部按照有关规定，对全院执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。

医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在院内开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在院内调剂麻醉药品和第一类精神药品。

第十条 试用期人员开具处方，应当经医院有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。

第十一条 进修医师由医务部对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。

第四章 处方的开具

第十二条 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

第十三条 由药学部根据医院的性质、功能、任务，制定药品处方集。处方集应分总论、各论、附录三部分，内容应当简要概括医院现有药品的药理作用、适应证、不良反应、注意事项、药物相互作用等。处方集应每两年修订、出版一次。

第十四条 药学部应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的，按《药品遴选办法》引进。

第十五条 医师开具处方应当使用《医院基本用药供应目录》中的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称、复方制剂药品名称和院内制剂名称。为方便医师开具处方，《基本用药供应目录》的药品信息项在括号内附加商品名、商标名、习惯用名等。

第十六条 处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

第十七条 处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。

第十八条 医师应当按照国家卫生和计划生育委员会制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

第十九条 门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。

病历中应当留存下列材料复印件：

（一）二级以上医院开具的诊断证明。

（二）患者户口簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件。

（三）为患者代办人员身份证明文件。

上述病历、《知情同意书》及证明材料由门诊西药房妥善保存，保存期限为3年。

第二十条 除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于院内使用。对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡、盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于院内使用。

第二十一条 为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。

第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。

第二十二条 为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

第二十三条 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

第二十四条 接诊医师应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。

第二十五条 医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。

第五章 处方的调剂

第二十六条 取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。

第二十七条 药师在医院取得相应的处方调剂资格。药师签名或者专用签章式样应当在药学部留样备查。

第二十八条 具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。

第二十九条 药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。

第三十条 药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交代与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

第三十一条 药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。

第三十二条 药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：

（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；

（二）处方用药与临床诊断的相符性；

（三）剂量、用法的正确性；

（四）选用剂型与给药途径的合理性；

（五）是否有重复给药现象；

（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；

（七）其他用药不适宜情况。

第三十三条 药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。

药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师修改处方，并应当记录，按季度汇总后后上报药事管理与药物治疗学委员会。

第三十四条 药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

第三十五条 药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。

第三十六条 药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。

第三十七条 药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。

第三十八条 医院应当将医院基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。

第三十九条 除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，任何部门或个人不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。

第六章 监督管理

第四十条 药事管理与药物治疗学委员会应当加强对医院处方开具、调剂和保管的管理。

第四十一条 药事管理与药物治疗学委员会应当建立处方点评制度，每季度填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并在院内办公网上通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。

第四十二条 药事管理与药物治疗学委员会应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。

第四十三条 医师出现下列情形之一的，医院取消其处方权：

（一）被责令暂停执业；

（二）考核不合格离岗培训期间；

（三）被注销、吊销执业证书；

（四）不按照规定开具处方，造成严重后果的；

（五）不按照规定使用药品，造成严重后果的；

（六）因开具处方牟取私利。

第四十四条 未取得处方权的人员及被取消处方权的医师，不得开具处方。未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方。

第四十五条 除治疗需要外，医师不得开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品处方。

第四十六条 未取得药学专业技术职务任职资格的人员，不得从事处方调剂工作。

第四十七条 处方由药学部妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方及医保处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。

处方保存期满后，由药学部提出申请，经主管院长批准、登记备案，方可销毁。

第四十八条 药学部应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。

第七章 法律责任

相关的法律责任及处罚措施，按国家卫生和计划生育委员会《处方管理办法》执行。

二、处方资格认定办法

（一）医务部根据相关法律法规对临床医师的药品处方权进行认定，并将本人签名式样和专用签章药房留样。

（二）凡具有执业医师资格的进修、学习人员的药品处方权及有效期限由医务部认定，并将本人签名式样和专用签章药房留样。

（三）经市级以上卫生主管部门或授权的医院医务部门考核合格的医院执业医师，具有麻醉药品、第一精神药品处方权。

（四）通过医院医务部培训并考核合格的执业医师，均具有第二类精神药品处方权。

（五）抗菌药物处方权：医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权。特殊使用级抗菌药物处方权由副主任及以上医师开具，限制使用抗菌药物由主治医师及以上开具。

三、处方调剂管理制度

（一）取得药学专业技术职务任职资格的人员，方可从事处方调剂工作。

（二）药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格，药师签名或者专用签章式样应当在医院留样备查。

（三）具有药师以上专业技术职务任职资格的人员，负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。

（四）药师应当凭医师处方及病区医嘱打印单调剂药品，非医院处方不得调剂。

（五）药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。药品调剂应遵循“先进先出”、“近期先出”和按批号发放的原则。

（六）中药调配时严格按照等量递减原则称取，按处方开具顺序称放，毒性药材要单味称量，并按医嘱注明用法与用量。需要先煎、后下、烊化、冲服、包煎的药品等分单包，在包装袋上注明用法并给病人作详细交代，确实做到病人用药安全有效。

（七）药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。

（八）药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容见《医院处方管理办法》第五章第三十二条。

（九）药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。

（十）药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。审查中草药处方时，审查有无配伍禁忌及“十八反”、“十九畏”，有无需特殊注明中药用法的药品等，如发现处方有误，要及时与临床医师联系更正。

（十一）调配处方需要药品拆零时，严格按照药品拆零分装操作流程，禁止用手直接接触药品。拆零药品发放时应在药袋上写明药品品名、规格、服法、用量、有效期，拆零药品的批号做到批批清，不能混批分装。

（十二）药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。

（十三）发药人员要进行复核，发药时交代用法用量和注意事项。独立值班时双签字核对。

（十四）对含有麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品的处方调配时，应按有关规定执行。对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年、月、日逐日编制顺序号。

（十五）药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。

（十六）药品调剂所用衡器、量具要按照《计量法》规定，进行定期检查，确保计量准确可靠。

附：

四、处方审核制度

为规范医师处方书写，提高调剂质量，指导临床合理用药，为患者提供安全、经济、高效的药学服务，特制订本制度。

1．药品在发出前必须进行处方审核，该审核制度适用于从事药品审核的工作岗位。

2．从事处方审核岗位的必须是药师或药师以上职称人员。

3．药师在审核处方时，态度应严谨，工作仔细、认真，对与《处方管理办法》的相关规定不符的处方，有权拒绝调剂。

4．处方审核内容。

（1）处方内容书写完整性是否符合《处方管理办法》规定。包括：科别、日期、患者姓名、性别、年龄、临床诊断、药品名称、剂型、规格、数量、单位、使用剂量、给药方法、医师签名或盖章等内容。

（2）处方书写格式是否符合《处方管理办法》规定。

（3）处方权限。包括：无处方权医师开具的处方、处方签字与药学部备案不符的处方、处方签字与盖章不符的处方、实习医师开具但未经带教医师签字盖章的处方、无毒、麻、精、放处方权但超权限开具的特殊药品处方。

（4）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定。

（5）处方用药与临床诊断的相符性。

（6）剂量、用法的正确性。

（7）选用剂型与给药途径的合理性。

（8）是否有重复给药现象。

（9）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

（10）是否使用了正确的处方笺。

（11）处方剂量是否超出《处方管理办法》要求；超剂量处方医师是否签字并注明原因。

（12）有无其他用药不适宜情况。

5．审核岗位的药师在处方审核完毕后，应在合

6．审核岗位的药师应对于审核处方中所遇到的问题做好记录，及时汇报给部门负责人。

附：

五、配方复核制度

1．调剂人员应是依法经资格认定的药学专业技术人员，必须具有全心全意为人民服务的思想和高尚的医药道德。

2．调剂人员应衣着整洁，佩戴胸牌，举止端正，态度和蔼。

3．调剂人员只调剂医院处方，收到处方后，应认真阅读处方内容，按处方审查制度进行审查，如有疑难问题，请上级药师解决后再行配方。一般处方按先后顺序配方，急症处方优先配方。

4．处方审查完毕后，查看收款盖章，查验发票，核对金额，粘贴收款小票于处方后面。

配方人员接到处方后审查处方，认真按处方要求进行配方，调剂完毕后将药品和处方放于调剂台上，并在处方配方栏签名。

5．复核发药人员从微机中调出处方，检查是否有误，无误后逐个药品进行核对；无误后按处方与取药人核对姓名；无误后将药品发给取药人；并在口服药、外用药的外包装上注明用法用量，耐心交代好注意事项，完毕后在微机中发掉处方，在处方发药栏签名。

6．调剂处方时如患者提出咨询或要求，应按首接负责制进行，耐心解答，如有疑难问题，请上级药师帮助解决。

六、处方保管、销毁制度

为规范处方保管和销毁工作，根据《处方管理办法》的相关规定，特制定本办法。

1．本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调剂、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

2．处方由药学部妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年，含兴奋剂药品处方保存期限为2年。

3．药学部各药房，要妥善保管本部门的处方，按日期编号，按顺序、整齐保存于指定地点。

4．处方保存期满后，所属药房填写处方销毁登记表（见附表），经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。销毁登记表由各药房妥善保管，每年12月汇总到药学部统一备案。

附：

七、处方点评制度

（一）组织领导

医院处方点评工作是在院长领导下，依托“药事管理与药物治疗学委员会”和“医疗质量管理委员会”具体领导，由医务部和药学部共同组织实施。

1．成立医院处方点评专家组。

在药事管理与药物治疗学委员会组织下成立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询与指导。

2．成立处方点评工作小组。

药学部成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。处方点评工作小组成员应当具备以下条件：

（1）具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识。

（2）具有获得新药和临床正确、适宜使用药物新知识的能力。

（3）熟悉相关的药事法律法规。

（4）具有副高级以上药学专业技术职务任职资格。

（二）处方点评方法、内容及标准

1．点评处方的抽样方法和抽样率。

（1）抽样方法。处方点评工作小组每月随机抽取100张门急诊处方，30份出院病历，进行点评。

（2）抽样率。门急诊处方的抽样率不少于总处方量的1%，且每月点评处方绝对数不少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不少于1%，且每月点评出院病历绝对数不少于30份。

2．点评内容。

（1）门急诊处方。按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求，对抽查处方的书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价。点评结果填写《处方点评工作表》。

（2）病房（区）用药医嘱。以患者病历为依据，对用药医嘱实施综合点评，点评表格和内容根据每次点评目的合理设计。

（3）专项处方点评。根据医院药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，每年进行1～2次特定药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围术期用药）使用情况进行点评。

3．评价标准。

国家卫生和计划生育委员会《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》、药品说明书等。

4．点评结果。

（1）处方点评结果分为合理处方和不合理处方。

（2）不合理处方包括：不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

（三）处方点评结果处置程序与质量持续改进

1．药学部会同医务部、门诊部对处方点评工作小组提交的点评结果进行审核，并提出质量改进建议，由医务部负责向医院药事管理与药物治疗学委员会、医疗质量管理委员会报告。

2．医院药事管理与药物治疗学委员会、医疗质量管理委员会根据三部门提交的质量持续改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。医务部负责将改进措施及时通知到个人及其所在的科室并监督其落实。

3．医务部负责每月公布处方点评结果，通报不合理处方，对不合理用药及时采取反馈、干预、改进及超常预警措施。

4．门诊部负责每月填写门诊患者用药调查表和综合评价指标，并与本地区平均值进行比较，及时采取超常预警措施。

（四）监督管理

1．医院对一个考核周期内（1年）5次以上开具不合理处方的医师，认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训。

2．对连续开具超常处方3次以上且无正当理由的医师，提出警告并限制其处方权。限制其处方权后，仍连续两次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。

3．未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交代或未对不合理处方进行有效干预的药师，医院对其批评教育、离岗培训。

4．处方点评结果作为重要指标，纳入医院医疗质量考核体系、医师定期考核体系，并与科室、医务人员年度考核和评优选先挂钩。

附1：

处方点评管理规范实施细则

为提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等有关规定，制定本细则。

一、组织领导

医院处方点评工作是在院长领导下，依托医院“药事管理与药物治疗学委员会”和“医疗质量管理委员会”具体领导，由医务部、门诊部、药学部共同组织实施。

医院处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。药学部成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。

二、处方点评的实施

点评小组每月按已确定的抽样办法抽取处方或病历，门急诊处方的抽样率不少于总处方量的1%，且每月点评处方绝对数不少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不少于1%，且每月点评出院病历绝对数不少于30份。

（一）点评内容

1．门急诊处方

按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求，对抽查处方的书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价。点评结果填写《处方点评工作表》（附表1）。

2．病房（区）用药医嘱

每月随机抽取病房（区）用药医嘱单30份，抽样率（按出院病历数计）不少于1%，对用药医嘱单实施综合点评。

3．专项处方点评

根据医院药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，每年进行1～2次特定药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围术期用药）使用情况进行点评。

（二）评价标准

国家卫生和计划生育委员会《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》、药品说明书等。

（三）点评结果

1．处方点评结果分为合理处方和不合理处方。

2．不合理处方包括：不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

（1）不规范处方的范围。

①处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

②医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

③药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

④新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

⑤西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

⑥未使用药品规范名称开具处方的；

⑦药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；

⑧用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；

⑨处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

⑩开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

⑪单张门急诊处方超过五种药品的；

⑫无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

⑬开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

⑭医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；

⑮中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

（2）用药不适宜处方的范围。

①适应证不适宜的；

②遴选的药品不适宜的；

③药品剂型或给药途径不适宜的；

④无正当理由不首选国家基本药物的；

⑤用法、用量不适宜的；

⑥联合用药不适宜的；

⑦重复给药的；

⑧有配伍禁忌或者不良相互作用的；

⑨其他用药不适宜情况的。

（3）超常处方的范围。

①无适应证用药；

②无正当理由开具高价药的；

③无正当理由超说明书用药的；

④无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

三、处方点评结果处置程序与质量持续改进

（一）药学部会同医务部、门诊部对处方点评工作小组提交的点评结果进行审核，并提出质量改进建议，由医务部负责向医院药事管理与药物治疗学委员会、医疗质量管理委员会报告。

（二）医院药事管理与药物治疗学委员会、医疗质量管理委员会根据三部门提交的质量持续改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。医务部负责将改进措施及时通知到个人及其所在的科室并监督其落实。

（三）医务部负责每月公布处方点评结果，通报不合理处方，对不合理用药及时采取反馈、干预、改进及超常预警措施。

（四）门诊部负责每月填写门诊患者用药调查表和综合评价指标，并与本地区平均值进行比较，及时采取超常预警措施。

四、监督管理

（一）医院对一个考核周期内（一年）五次以上开具不合理处方的医师，认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训。

（二）对连续开具超常处方三次以上且无正当理由的医师，提出警告并限制其处方权；限制其处方权后，仍连续两次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。

（三）未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交代或未对不合理处方进行有效干预的药师，医院对其批评教育、离岗培训。

（四）处方点评结果作为重要指标纳入医院医疗质量考核体系、医师定期考核体系，并与科室、医务人员年度考核和评优选先挂钩。

附2：

注：1．处方前记填写完整，包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、住址等；2．使用特殊药品不规范性，包括用药剂量、混开方、患者及代办人身份证号的填写等；3．药品书写不规范，包括：未使用药品通用名、药品名称有错别字、用分子式、自编缩写或剂型、规格等不清楚；4．药品用法交代不清，包括：用药时间、每日用药次数次数、每次用量、用药途径等；5．由于抽查处方是复印件，对处方色标（白、绿、红、黄）正确性和医生处分权资格两项不属此次评价范围。6．每张处方满分分10′，表上注明的为扣分值。7．处方为随机抽查。

注：1．处方前记填写完整，包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、住址等；

2．使用特殊药品不规范性，包括用药剂量、混开方、患者及代办人身份证号的填写等；

3．药品书写不规范，包括：未使用药品通用名、药品名称有错别字、用分子式、自编缩写或剂型、规格等不清楚；

4．药品用法交代不清，包括：用药时间、每日用药次数次数、每次用量、用药途径等；

5．由于抽查处方是复印件，对处方色标（白、绿、红、黄）正确性和医生处分权资格两项不属此次评价范围。处方等级评价：≥7.5为合格处方，≤7.5分为不合格处方。

6．处方等级评价：≥7.5为合格处方，≤7.5分为不合格处方。各单位随机抽查25张处方，处方评价记录表的合格处方数，计算处方合格率。

八、处方质量管理通报制度

为了落实国家卫生和计划生育委员会《处方管理办法》文件精神以及医院药品使用的相关规定，规范医师处方行为，制定处方质量管理通报制度如下。

（一）各级医师要严格执行《处方管理办法》的相关规定开具处方

（二）常规检查

1．医院依照门诊处方检查标准，常规组织检查门诊处方的合理性。

2．医院利用每周三行政查房时间，对住院医师医嘱用药进行合理用药检查。

3．药学部调剂室接到医师的处方后，要认真审核处方，对于超常处方不予调配。

4．按照规定，药学部每月完成规定的处方检查。

（三）专项检查

1．药学部组织专人进行合理用药的专项检查，检查Ⅰ类切口的抗菌药物的使用情况，检查抗菌药物分级管理的执行情况，检查特殊药品的使用管理情况。

2．按照国家卫生和计划生育委员会的通知精神，药学部每月检查处方达到规定量，写出检查报告。

3．对经过双排序排位前十位的药品加强检查，对药品使用前十位的医生，追踪用药情况，检查是否存在不合理用药情况。

（四）通报方式

1．医院院周会会议通报，主要是对超药品比例的科室和个人提出警告，进行警示性教育。

2．利用院内公示墙，公示药品使用前十位的医生的姓名、科室。

3．对专项检查出的处方缺陷，除改正外，按照医院的警示教育规定扣罚绩效工资。

九、不合格处方及不合理用药干预制度

为了落实国家卫生和计划生育委员会《处方管理办法》，加强处方的管理，根据医院合理用药的有关规定，制定制度如下。

（一）门诊不合格处方的处理

1．通过四查十对，发现明显用药错误、配伍禁忌的不予调剂，原处方退回。电话通知处方医师更改后调剂。

2．属于书写规范不合格的情况，在不影响患者的用药的情况下，调剂发药。而后通知门诊部，由处方医师在调剂室更改。如未按照规定的时间修改，上报药学部、医务科（定期），集中上报医院处理。

3．处方评价检查出的问题处方，集中上报医院处理。

4．药学部调剂室将不合格处方及时登记，通知门诊部修改。

（二）住院患者不合理用药医嘱的处理

1．检查出的不合理或不适应用药医嘱单记录通知医嘱处方医生。

2．临床药学查房发现的问题及时与医嘱医师沟通，修改。

3．医院每周行政查房检查出的问题，按照医院的相关规定（违纪处罚规定）处罚，以医院《督察通报》的形式通报。

（三）培训提高与处罚相结合，提高合理用药水平

1．带有普遍性的问题由医院在全院周会上通报，提醒医师注意。

2．及时举行全院性的合理用药的知识培训，提高处方（用药医嘱）的水平。

3．按照国家卫生和计划生育委员会《处方管理办法》的规定，对超常处方3次以上的医师提出警告，未改正仍连续2次超常处方的，医院取消其处方权。