第五节　头痛的临床表现

（一）偏头痛的临床表现

偏头痛发作时典型的表现为一侧头痛，但是有时也可以两侧发作，同时可能伴随很多其他症状，包括头晕（图1-3）、恶心、倦怠以及焦虑不安等，患者可能不能继续进行正常的工作和生活，头痛难以忍受，而且可能影响患者的食欲和心情，常需要安静休息或者充足睡眠以后方能缓解，更有一些患者需要口服止痛药物治疗。所以，有时偏头痛发作并不是主要表现为头痛，而可能是以与之相关的以上症状为主。偏头痛发作时症状是多样性的，前一次发作与后一次发作的形式可能重复出现，也可能有或多或少的变化。

图1-3　头晕

常见的偏头痛可分为有先兆偏头痛、无先兆偏头痛、视网膜型偏头痛、眼肌麻痹型偏头痛、经期偏头痛等。

① 有先兆的偏头痛：叫做典型偏头痛，占所有偏头痛的10%左右。

② 无先兆的偏头痛：也就是普通型偏头痛，为最常见的类型，没有明显的先兆症状，头痛多为搏动性，可以为双侧性，持续时间较典型偏头痛长。

③ 视网膜型偏头痛：指的是偏头痛发作与视网膜血管病合并存在的偏头痛。

④ 眼肌麻痹型偏头痛：指的是周期性反复发作，伴有一支或多支眼肌神经麻痹的偏头痛，疼痛呈非搏动性眶部或眶周围疼痛，并放射到偏侧面部，常伴有恶心、呕吐，症状持续数日，眼肌麻痹与头痛并存，或者在头痛缓解后仍持续一段时间。

⑤ 经期偏头痛：是与卵巢功能周期变化有关的一种特殊类型的偏头痛，为妇女的常见病、多发病。

典型偏头痛发作的先兆症状，前期常有抑郁、欣快、不安、畏光、畏声以及嗅觉过敏等精神神经症状，可出现在发作前数小时或者数日。先兆期以视觉先兆最常见，可为暗点、异彩、闪光、视物变形或较复杂的幻觉，自中心视野开始，缓慢扩大，还会有偏身麻木、感觉异常、轻偏瘫及言语困难、眩晕等。先兆可持续数分钟至1天或者更长。头痛发作开始表现为一侧眶周、眼球后或额颞部搏动性钝痛或钻痛，并扩展到顶枕部及一侧头部或整个头部，逐渐加剧为搏动性剧痛。常伴有厌食、恶心、呕吐、畏光、畏声以及颞动静脉突出等症状，可持续数小时至1天，可由于声光刺激、活动、头颈部转动以及改变体位等而加重，睡眠后可使疼痛减轻或终止。发作结束之后一如常人，或伴有疲劳、倦怠、烦躁以及注意力不集中等症状。其诱因较多，如情绪改变、睡眠不足、过度劳累、饥饿、气候变化、内分泌变化、药物等都可为其促发因素。应当注意的是，有先兆的偏头痛患者严重时可发生脑卒中，需要提高警惕。

（二）紧张性头痛的临床表现

紧张性头痛是临床最为常见的一种头痛类型，其发病率高于偏头痛，约占门诊头痛患者的半数，以青壮年多见，紧张性头痛和心理应激反应有明显相关性，多数患者由抑郁或焦虑致使头面、颈肩肌肉持续痉挛和/或血管收缩缺血，从而产生头部紧缩感、压迫感，少数则因为不良姿势或头颈部的其他疾病引起。紧张性头痛有时和偏头痛并存，称之为混合性头痛，主要见于病史比较长的患者。

通常来说，心理因素在紧张性头痛患者的发病中占有一定的位置，多数患者存在焦虑（图1-4）、抑郁，心境不开阔等起病的重要因素。另外，特殊职业所限定的姿势及体位、各种导致交感神经兴奋的因素（如恐惧、应激等）均可诱发头痛或加重症状，有些患者则可能几种诱因并存。紧张性头痛典型的症状为两颞、后枕及头顶或全头部的慢性胀痛，并向肩部放射，伴有持续的沉重感、压迫感、紧箍感。后颈部、肩胛部有压痛，有时可触及单个或多个硬结，叫做“痛性结节”，此系肌肉长时间收缩所致。头痛强度为轻至中度，患者很少由于头痛而卧床不起或影响日常生活。其病史多较长，可追溯到10～20年前，头痛常发作在睡醒后，一天内头痛可逐渐加重，又逐渐减轻。应激、生气、失眠、焦虑以及抑郁等均可使头痛呈阵发性加剧，约半数患者出现搏动性头痛。部分患者伴有恶心，甚至呕吐，少数患者出现畏光、视物模糊，或者短暂视力下降，个别患者还伴有癫痫发作。紧张性头痛与偏头痛关系十分密切，有些患者在初期表现为症状不典型的偏头痛，长期发作之后则具有紧张性头痛的特征。

图1-4 焦虑

（三）丛集性头痛的临床表现

丛集性头痛为一种特殊的单侧性头痛，多以眼眶和眶周疼痛发作起病，常向同侧头颅及颜面部扩散，并伴有患侧眼结膜充血、流泪等，因为其在一个时期内密集发作而得名。丛集性头痛虽然较偏头痛少见，但是严重的头痛类型之一。丛集性头痛以男性多见，男女发病之比约是8∶1，20～50岁较容易发病。临床根据丛集性头痛1次发作持续时间长短将其分为周期发作型、慢性型以及变异型3种类型，其中以周期发作型居多。丛集性头痛的发病原因至今尚未明了，通常认为是由于颅内、颅外血管扩张所致，同时与组胺过敏密切相关。到目前为止，还没有能够根治丛集性头痛的方法或者药物，尽量早发现并避免食用致敏食品，选用麦角胺、双氢麦角胺等预防性治疗药物进行预防是十分必要的，至少能够减轻发作时的疼痛程度。

丛集性头痛的主要特征是瞬间发生，瞬间停止，没有任何先兆，往往在夜间入睡后出现，剧烈时常会使患者从睡眠中痛醒。开始疼痛在一侧眼眶周围或眼上方，迅速扩展到同侧额处，以至于一侧面部，甚至同侧肩及颈部。疼痛性质为跳痛或烧灼样疼痛，站立时疼痛减轻，发作时多伴有同侧眼部、面部发红，鼻塞、流鼻涕、流泪、颞动脉充盈及病侧皮肤温度升高，每次定时发作，像定时闹钟。每次发作持续数十分钟，极少会超过24小时。发作持续时间短暂，疼痛起来很严重，往往难以忍受，与偏头痛不一样的是患者会坐卧不安，不能安静，来回走动，甚至用头撞墙，痛不欲生，但不会影响身体其他器官的功能，如没有视力下降及胸闷、憋气等，一般不伴有恶心呕吐，极少数患者会伴随霍纳征，表现为同侧眼上睑下垂、瞳孔缩小，并且持续数周方能停止，一般在春天和秋天容易发作。