第四节 淤胆型肝炎
一、湿热瘀滞证
主症：急性淤胆者症见目黄、身黄（黄疸鲜明如橘子色），胁下积块或癖块，皮肤瘙痒，小便黄赤如浓茶，大便秘溏交加，色浅或灰白；虽有沉困乏力、倦怠好卧、恶心、厌油腻、纳呆及脘腹胀等，但相对较轻或不明显；舌尖边遍红而晦暗，苔黄腻，脉弦滑。
证析：本证初起，舌脉症状，虽似湿热里证之黄疸，然内伏疫毒，先郁蒸灼伤肝胆脏气、津血，致瘀滞程度较重，壅塞之络道较不易通，故表现为舌质晦暗与胁下积块较早出现，黄疸浸淫久而不退。
治法：清利散结，化瘀通滞。
方药：加味小芩连汤。北柴胡10g，黄郁金10g，威灵仙10g，赤芍药10g，绿子芩10g，川黄连3g，蒲公英12g，马蹄金10g，玉米须30g，茵陈蒿30g，田七粉2g，琥珀粉2g。
制法：田七、琥珀粉除外，用清水800mL浸泡30分钟，先用武火煎沸，后用文火煎存200mL；第二煎用清水300mL，先武火后文火煎存100mL，将2次煎煮药液混合。
服法：每日1剂，分2次冲田七、琥珀粉温服。
方解：郁金功能疏肝理气，活血祛瘀，利胆退黄。配田七、琥珀粉、赤芍、威灵仙凉血、祛瘀、破积块，以通散肝胆经络之瘀滞。合柴胡、黄芩、黄连、蒲公英、茵陈、玉米须、马蹄金加强清热解毒、利湿退黄，以疏泄瘀滞肝胆之邪。
加减：若热重于湿而大便秘结者，可再加大黄10g（后入），元明粉10g（冲服），酌情连用2天，以攻坚软坚，泻火导滞，并助活血化瘀，利胆退黄。如大便色浅或灰白者，加金钱草30g，积雪草30g，以清热凉血，消肿解毒，除湿退黄。呕恶明显者，加姜半夏6g，生竹茹12g，以降逆和胃、除烦止呕。胁胀胁痛明显者，加川楝子10g，延胡索10g，以行气、活血而止痛。胃脘疼痛者，加苍术10g，陈皮6g，神曲10g，以消积化湿、行气和胃。脘腹痞满者加长豇豆壳10g，川朴6g，莱菔子10g，以宽中下气，消食除胀。肠鸣泄泻者，加焦楂10g，内金10g，木香3g，以行气活血，健胃消食。
二、热毒瘀滞证
主症：急性淤胆者，黄疸迅速加深而不解，胁下积块或癖块，皮肤瘙痒，伴见瘀点、紫斑，小便黄赤短少，大便褐暗干结或溏而不爽，胁腹灼热，拒按，有胸胁痞满、心烦不寐、口苦咽干等症而相对较轻，面黄晦滞，舌紫红或绛或夹紫斑，苔厚焦黄，脉弦数或弦滑。
证析：本病初起，虽似热毒里证之黄疸，然内伏疫毒，先化热灼伤津血，血受熏灼则易瘀，津液亏耗则血行滞涩，热瘀相搏，瘀滞肝胆络道程度较重，受壅络道较不易通，故面黄晦滞，舌质紫红或绛或夹紫斑，以及积块、癖块出现较早，黄疸迅速加深且延久不退，开始有向急黄发展之趋势，但自觉症状相对较轻，少见难逆危症的变生。
治法：清解散结，化瘀通滞。
方药：加味二丹汤。牡丹皮10g，紫丹参12g，黄郁金10g，威灵仙10g，水牛角30g，赤芍药12g，乌玄参15g，半边莲15g，蛇舌草30g，栀子根30g，绵茵陈20g，田七粉2g，琥珀粉2g。
制法：田七、琥珀粉除外，用清水1000mL浸泡30分钟，先用武火煎沸，后用文火煎存200mL；第二煎用清水400mL，先武火后文火煎存100mL，将2次煎煮药液混合。
服法：每日1剂，分2次冲田七、琥珀粉温服。
方解：丹皮、丹参、郁金、灵仙、田七、琥珀粉行气散结、活血通络；合水牛角、玄参、赤芍、半边莲增强泻火解毒、凉血消斑、养阴生津之效；配以栀子根、蛇舌草、绵茵陈清热解毒、利湿退黄共奏清解散结、化瘀通滞之功。
加减：若少数出现神志轻度异常、腹胀、尿少等似急黄难逆危证前兆者，须早“寓防于治”及时加用泻火辟秽、开窍豁痰的牛黄丸或至宝丹，每次1粒，每日2次，开水送下，或及早辅用地胆草20g，猫须草20g，玉米须30g，葶苈子10g，桑白皮10g等以达化瘀逐水之功。若少数患者呈现沉困怠惰，胸闷脘痞，口淡，泛吐痰涎或清水，时有腹胀，大便溏薄，为热毒夹痰浊内瘀征，可减去水牛角、玄参、赤芍、半边莲等泻火、凉血、养阴之品，再加姜半夏6g，橘红6g，川贝母10g，瓦楞子15g，以助燥湿化痰、消痞散结。
三、气滞热瘀证
主症：慢性淤胆者，黄疸退后，右胁时有胀痛或窜痛，右胁积块，其神气悒郁、胸闷太息，或乏力、喜卧、纳呆、恶心等症状虽轻而时隐时现，迁延不解，反复再现黄疸，持续经月不调，皮肤瘙痒，大便不爽，色浅或灰白，舌尖边偏红、苔白腻或厚腻，脉弦或滑。
证析：本证由疫毒伤肝，肝气郁滞，迁延不解，气机不利，致脾胃升降失职，湿浊内停，聚饮成痰，凝结肝脾，一旦情志复伤，或饮食劳倦，或重叠染疫，邪热内炽，湿热再搏，壅塞肝胆络道，加重瘀浊结滞程度，则复发黄持续不退。
治法：疏肝散结，清利通滞。
方药：加减疏肝汤。北柴胡5g，牡丹皮6g，焦栀子6g，赤芍药10g，白茯苓10g，茅苍术10g，黄郁金10g，威灵仙20g，绿子芩10g，绵茵陈15g，田七粉2g，琥珀粉2g。
制法：田七、琥珀粉除外，余药用清水600mL浸泡30分钟，先用武火煎沸，后用文火煎存200mL；第二煎用清水200mL，先武火后文火煎存100mL，将2次煎煮药液混合。
服法：每日1剂，分2次冲田七、琥珀粉温服。
方解：柴胡、黄芩一散一清，宣泄肝胆之结邪；合丹皮、郁金、灵仙、田七、琥珀、赤芍以行气活血，祛瘀通络；配茵陈、栀子、苍术、茯苓散结消积、渗湿退黄，以奏疏肝散结、清利通滞之效。
加减：若少数患者，呈现心烦不寐，口苦咽干，舌光少苔或无苔，脉细稍快，表示不仅湿热再搏瘀浊结滞，而且邪热内炽损耗阴液，阴虚夹湿热，可减去苍术，加清热养阴、益胃生津的金石斛10g，麦门冬10g，北沙参15g，并拯受损之阴液。其他加减方法，可参酌湿热瘀滞的方药。
四、热浊瘀滞证
主症：慢性淤胆者，疸色晦滞，或数月经年不退，皮肤瘙痒，胁下积块日渐增大而质地偏硬，胁胀坠痛，或痛如针刺有定位，食少脘胀，小便黄赤，大便色褐；观其神倦乏力，面色黧黑，舌质紫黯或夹紫斑，苔白腻或厚腻，脉弦涩或细涩。
证析：湿热或热毒瘀滞肝胆未得化解，受滞络道堵塞不通，热毒湿浊凝结不散，而黄疸久著不得排除，热毒久灼则津液亏耗，终可导致阴虚，络道久壅则损耗脏气，势必造成气虚。而虚滞相兼，迁延不愈，甚至可形成胆汁性肝硬化。
治法：扶正祛邪，化瘀通滞。
方药：益气通滞汤。生黄芪12g，洋参粉2g，田七粉2g，红丹参10g，黄郁金10g，炙龟板12g，醋鳖甲12g，延胡索10g，茜草5g，败酱草10g，北柴胡6g，牡丹皮6g，白毛藤30g，佛手柑10g，栀子根60g，茵陈蒿30g。
制法：西洋参、琥珀粉除外，用清水1000mL浸泡30分钟，先用武火煎沸，后用文火煎存200mL；第二煎用清水400mL，先武火后文火煎存100mL，将2次煎煮药液混合。
服法：每日1剂，分2次冲西洋参、田七粉温服。
方解：黄芪、西洋参为补气要药，龟板、鳖甲乃滋阴佳品，与行气活血的郁金、柴胡、佛手、丹参、丹皮配用，能补脏气令气行血亦行、补阴液则津足而利血行，且能软坚散结而起软缩肝脾之效；又合败酱、延胡索、田七、茜草，对于虚滞相兼者，不仅有助凉血、活血化瘀，且能宣通瘀塞络道防止动血之功；伍用能清气分之毒、又搜血分之邪的栀子根、蛇舌草及茵陈蒿、白毛藤共奏清肝解郁、利胆退黄的作用。
加减：若少数患者，呈现心烦、口苦、肋胁时时隐痛，舌光红、少苔或无苔。脉细而稍快，示热毒炽盛、阴津灼竭，须暂减去茵陈、白毛藤，加赤芍10g，玄参15g，金石斛10g以养阴生津。其他加减方法，可参酌治疗湿热瘀滞的方药。