第六节 肝硬化
一、气滞湿阻证
主症：病毒性肝炎后活动性肝硬化者，腹部逐渐膨胀如鼓，按之不坚，静脉显露，蜘蛛痣或血丝缕，肝掌，常伴腰以下皮水，疲乏无力，胁坠痛喜按，或时刺痛，纳减腹胀，嗳气不舒或恶心呕吐，泄泻或便溏完谷不化，小便短少；面色苍暗，舌体胖嫩或齿印，舌色晦暗或紫或夹紫斑，苔白腻或厚腻，脉弦细或弦紧。
证析：胁坠痛喜揉或时刺痛，纳减脘胀，嗳气不舒或恶心呕吐，泄泻或便溏完谷不化，且面色苍暗，舌胖嫩、有齿印、晦暗，紫或有紫斑，脉弦细或弦紧，均为肝脾气虚，气滞血瘀，虚滞相兼，升降出入失常之征；臌胀，足肿，小便短少，苔腻而厚，乃气道壅塞，气滞湿阻之候。
治法：益气健脾，化湿行水。
方药：加减导水茯苓汤。白茯苓18g，漂白术18g，生北芪15g，野葡萄藤18g，桑白皮10g，宣木瓜10g，春砂仁5g，大腹皮10g，花槟榔6g，麦门冬18g，紫苏叶6g，四陈皮10g，广木香5g，灯心草3g。
制法：将药物用清水800mL浸泡30分钟，先用武火煎沸，后用文火煎存200mL；第二煎用清水400mL，先武火后文火煎存100mL，将2次煎煮药液混合。
服法：每日1剂，分2次温服，鸡鸣时服1次，午后服1次。
方解：茯苓健脾利水渗湿，与黄芪、白术、野葡萄藤同用，增强补气行水、升阳益胃，醒脾和中之力；合行气的木香、砂仁、槟榔、紫苏、木瓜、陈皮、腹皮以疏肝行气，和胃宽中，化湿导滞，并消皮水；配泻肺保津的桑白、麦冬以助通调水道、利水消肿，佐淡渗利水之灯心草，以辅膀胱气化而导水。
加减：若臌胀难消，小便癃闭，可加山桔仔根30～60g以助行气利水。若胸闷气憋，咳喘痰多，可加葶苈子15g以辅泻肺行水。若证候转为神思困倦、形寒肢冷，胀满早宽暮甚，面色苍黄或
白，舌淡紫、脉沉细或迟者，须考虑病从肝脾气虚进一步发展为脾肾阴虚之变证，方须减去麦冬、桑白、木瓜、灯心草，再加熟附子、红人参各5g，炮姜、炙草各3g，肉桂粉、琥珀粉各3g（另冲），以温阳化气行水。
脾肾阳虚者，证转面色黧黑，唇干口燥，潮热心烦或五心烦热，鼻衄牙宣，小便短赤，舌红绛或光剥或裂痕，脉细数者，须考虑阳病及阴，或阴阳俱虚。方药须改用茯苓、白术、野葡萄藤各18g，麦冬、甘杞、熟地、猪苓、泽泻、鳖甲各15g，生晒人参、桑白、银柴各10g，砂仁5g（与熟地同捣），玉米须30g，灯心草3g，阿胶10g（另烊化），水煎服。
肝脾气虚、气滞湿阻者，先由性格改变和行为异常，渐而时昏时醒，神志失常，进一步出现神昏，如醉如痴，瘈疭痰鸣。须在初见性格改变时考虑湿浊内陷，方药须加用至宝丹，每次1丸，每日2次；若脾肾阳虚者呈现本证应及时加用苏合丸，每次1丸，每日3次，饭后开水送下，以辟秽开窍。汤剂可先改用或合用加味菖蒲郁金汤方药为石菖蒲、黄郁金、焦栀子、连翘、淡竹叶、牡丹皮、牛蒡子各10g，杭菊花6g，滑石18g，水煎服，玉枢丹2g（研末），鲜竹沥3匙，鲜姜汁6滴，分2次药汤调服或鼻饲。
瘈疭抽搐者加石决明20g，蝉蜕5g，天麻6g，钩藤10g，止痉散（全蝎、蜈蚣、僵蚕各等分配制）6～10g，分2次药汤调服或鼻饲。痰涎壅塞盛者加胆南星5g，煮半夏10g，珍珠母30g，猴枣散，每次3支，每日2次，药汤调服或鼻饲。
若腹水消失，诸症明显改善，肝功能复查基本正常者，仍须继续扶正固本。方药用西洋参、田七粉各2g（另冲），生姜、茯苓、白术各18g，鸡内金10g，鳖甲12g，鸡血藤15g，炙草3g，水煎服。
二、瘀浊并阻证
主症：病毒性肝炎后活动性肝硬化者，其腹大如鼓，按之坚满，静脉怒张，胁隐痛，或时灼痛、刺痛，脘腹胀痛，蜘蛛痣或血丝缕，肝掌，肌肤甲错或爪甲不荣，且头晕眼花或视力模糊，腰酸膝软或性机能减退，或月经崩漏、闭停，口苦咽干，易怒心烦或少寐不寐，小便短少，大便褐黑，形态消瘦，面色晦暗，唇色紫褐，舌晦红或紫红或夹紫斑，少苔或薄白、薄黄，脉沉弦或细涩。
证析：腹大坚满，腹壁静脉怒张，胁时刺痛，唇紫褐，舌黯红或紫红，少苔或薄白薄黄夹瘀斑，蜘蛛痣或血丝缕，肝掌，肌肤甲错，爪甲不荣，为脉络瘀阻之候。胁隐痛，头晕眼花，视力模糊，腰酸膝软，性机能减退，或月经崩漏、闭停，且口苦咽干，易怒心烦，少寐不寐，脉沉弦或细弦，乃肝肾阴虚之征。营阴亏涸，血脉不充，血行失畅，脉络瘀阻，则隧道壅塞、水湿蓄积而瘀浊内阻。
治法：理气活血，化瘀行水。
方药：臌胀方合田琥散。半边莲30g，玉米须30g，地胆草30g，茯苓皮30g，栀子根30g，猫须草15g，荠菜15g，灵芝草15g，黄郁金10g，佛手柑10g，化橘皮10g，大腹皮10g，田七粉2g，琥珀粉2g。
制法：田七、琥珀粉除外，用清水1000mL浸泡30分钟，先用武火煎沸，后用文火煎存200mL；第二煎用清水500mL，先武火后文火煎存100mL，将2次煎煮药液混合。
服法：每日1剂，分2次调田七、琥珀粉温服，鸡鸣时服1次，午后服1次。
方解：以半边莲、田七粉、琥珀粉、郁金活血化瘀消肿；配宣肺利尿的荠菜；佛手、橘皮、大腹皮行气利水；伍以栀子根、玉米须、地胆草清湿热利胆消水；又佐以猫须草、茯苓皮利水渗湿，再取益气养阴之灵芝草滋补强壮，共奏理气活血、化瘀行水之功。
加减：若胸闷气憋，咳喘痰白，可加用葶苈子15g，桑白皮10g，并泻阻肺之水饮；若腹大坠满难消，小便癃闭者，可加桔仔根60g，以加强行气利水。
若证见唇干口燥，潮热或五心烦热，鼻衄、牙宣，小便短赤，或舌转红绛、光剥、裂痕，脉转细数，考虑津血、营阴伤损太过，肝肾阴精日竭，瘀血日甚，方药先改用麦门冬、甘杞、熟地、猪苓、泽泻、灵芝草各15g，生晒参、银柴、郁金、佛手各10g，半边莲、玉米须、茯苓皮各30g，三七粉、琥珀粉2g（另冲），水煎，增强养阴化瘀利水之功。
肝肾阴虚、瘀浊并阻者，先由性格改变和行为异常、神志恍惚，白日嗜睡或精神错乱，狂躁不安，进一步不省人事完全昏迷。须在初见性格改变时考虑毒陷心包，方药须加用牛黄丸或至宝丹，每次1丸，每日2次，以解毒开窍；若兼大便秘结者，间服紫雪丹，每次6g，每日3次。汤剂可先改用或合用加味清宫汤，药用乌玄参、竹叶卷心、开连翘、麦门冬各15g，莲子心、石菖蒲、黄郁金各10g，水牛角30g（先煎），每日1～2剂，水煎服或鼻饲。
瘈疭抽搐者加石决明20g，蝉蜕5g，钩藤10g。痰涎壅盛者加珍珠母30g，羚羊角5g（磨汁药汤调服），猴枣散每次3支，每日2次药汤调服或鼻饲。
若腹水消退，诸症明显改善，肝功能复查基本正常者，仍须继续扶正固本，药用金石斛、灵芝草、杭白芍，制黄精、女贞子各10g，甘枸杞，淮山药、玉米须各15g，五味子5g，田七粉、西洋参粉各2g（分2次另冲）水煎服。
三、热浊停聚证
主症：病毒性肝炎后活动性肝硬化者，腹大坚满，腹壁静脉显露或怒张，胁腹撑急，蜘蛛痣或血丝缕，肝掌，肌肤甲错，疲惫无力，烦热口苦或目黄、身黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢不爽，面色晦暗，舌紫红或晦暗夹瘀斑，舌体胖嫩或齿印，苔黄浊、灰黑或黄糙，脉弦滑或弦数。
证析：疲惫无力，烦热口苦，身黄、目黄，苔黄浊或灰黑，脉弦滑或弦数，为湿热壅滞肝脾，筋肉失养，胆气上逆，胆汁外溢之象；大便秘结或溏垢不爽，小便赤涩乃湿热蕴结中焦、下流膀胱之候；面色晦暗，舌紫红或晦暗，蜘蛛痣或血丝缕，肝掌、腹壁静脉显露或怒张，肌肤甲错，乃热搏成瘀之征，此由肝脾肾虚损，运化失职，湿浊稽留，气滞化热，热搏成瘀。湿邪与热瘀互结，隧道壅塞而成臌胀。
治法：清热化瘀，淡渗利水。
方药：加减疸胀汤。绵茵陈45g，玉米须45g，茯苓皮30g，大腹皮12g，结猪苓12g，建泽泻12g，车前子10g，莱菔子10g，佛手柑10g，醋青皮10g，四陈皮10g，川厚朴10g，白通草3g，田七粉2g，琥珀粉2g。
制法：田七、琥珀粉除外，用清水1000mL浸泡30分钟，先用武火煎沸，后用文火煎存200mL；第二煎用清水500mL，先武火后文火煎存100mL，将2次煎煮药液混合。
服法：每日1剂，分2次调田七、琥珀粉温服，鸡鸣时服1次，午后服1次。
方解：以茵陈清热利湿；辅以猪、泽、车前、苓皮、通草、玉米须泄热渗湿、利水消肿，使蕴结的湿热从三焦水道而解；再配以郁金、田七、琥珀活血化瘀；伍以青皮、川朴、腹皮、陈皮、菔子、佛手疏肝行气，共同通泄停聚的热浊。
加减：若黄疸乃经年数月不退而后热浊停聚，且形态消瘦、面色黧黑者，方药须去猪苓、菔子、川朴，再加丹皮10g，赤芍15g，败酱草20g，半边莲30g，片仔癀每次0.6g，每日2～3次，开水或药汤送下，以助清热活血、散瘀行水。若口干咽燥，五心烦热，时鼻衄、牙宣，舌红绛少津，脉细数无力者，方药须去青皮、陈皮、菔子，再加玄参、麦冬、金石斛各15g，水飞珍珠粉每次1g，每日2次，温开水送下，以育阴清热凉血。若大便秘结而且小便癃闭者，方药须去佛手、泽泻、陈皮，再加黑白丑、郁李仁各10g（捣如泥），以润肠通便，利水消肿。若胸闷气憋，咳喘痰白者，方药须去泽泻、青皮，再加桑白皮、葶苈子各12g，以泻肺行水。
若先由性格改变和行为异常、神志恍惚，白日嗜睡或精神错乱、狂躁不安，进一步唤而不醒，甚或不省人事者，须在初见性格改变时考虑毒陷心包（方药参照肝肾阴虚，瘀浊并阻证）。
若腹水消退，诸症明显改善，肝功复查基本正常者，仍须继续扶正固本，药用白芍、山药各15g，灵芝、茯苓、鳖甲、丹参、首乌各12g，金藿斛、黄精、内金、莲肉、扁豆各10g，砂仁5g，水煎服，西洋参粉1.5g，田七粉3g，分2次药汁冲服。
气滞湿阻，瘀浊并阻及热浊停聚者，复有发热、腹痛拒按，腹部膨急（腹水突然增多），利水药物无效者，若身热、汗出，烦渴，咳喘，痰黏不爽，或脘腹膨胀，小便短赤，舌晦红，苔黄脉数，此邪热在肺，须清化热痰为先，方用加味热痰方，药用鱼腥草30g，蒲公英、银花、连翘、沙参、麦冬、瓜蒌、竹茹、菔子、葶苈、桑白各10g，前胡、百部各5g，羚羊角（另磨）、甘草各3g，每日1～2剂，水煎调羚羊汁服，腹痛加川楝、延胡索各10g同煎，片仔癀1.2g分2次送下。
若发热口渴，胸痞腹胀，咽肿，溺赤或身目发黄，舌黯红，苔黄燥而脉数，此热毒上壅，须清热解毒为先，方用加味甘露消毒饮，药用蛇舌草30g，滑石24g，绵茵15g，连翘、郁金各10g，菖蒲6g，川贝、木通、藿香、射干、白蔻衣各5g，薄荷3g，每日1～2剂，水煎服。
若烦热口苦，身目色黄，小便赤涩，大便秘结，舌黯红，苔黄腻或灰黑，脉弦数。此热蕴中焦，须清热消满为先，方用加味中满分消汤，药物为马鞭草、猫须草各20g，茯苓15g，黄芩、泽泻各12g，知母10g，黄连、川朴、陈皮、枳实各6g，砂仁4g，每日1～2剂，水煎服。
若身热下利，溏而臭秽，肛门灼热，或恶心呕吐，脘腹胀痛，舌黯红，苔黄，脉数。此热结大肠，须清热止利为先，方用加味葛根芩连汤，药物为葛根、白芍各12g，黄芩、竹茹各10g，黄连6g，藿香、木香各5g，地胆草20g，每日1～2剂，水煎服，腹痛加川楝、延胡索各10g同煎，片仔癀1.2g，分2次送下。
若臌胀消而再起，且并暴吐便血止而再出，或吐下不止，黄疸不断加深，疸色日暗，反复发热，昏迷醒而又昏，须考虑肝硬化的难逆之征。
四、瘀热互结证
主症：病毒性肝炎后活动性肝硬化者，骤觉胃脘灼热或刺痛、或异常胀满，继而暴吐便血，吐血色泽紫暗或鲜红，下血暗红或黑如柏油样；舌质紫绛或裂痕，苔黄或灰黄厚腻，或剥苔、无苔起芒刺，脉弦滑数或芤。
证析：胃脘灼热刺痛胀满，而后暴吐便血，舌紫绛，苔黄或灰黄厚腻，或剥苔无苔起芒刺，脉弦滑数，为湿热瘀血蕴滞于胃，灼伤胃络，热入血分、迫血妄行，上逆则吐衄，下渗则便血。
治法：收敛止血，清热消瘀。
方药：Ⅰ号复方紫珠散。
1.紫珠草粉16～24g，云南白药4～6g，田七粉4～6g。
制法：将三味药粉合分8～12包。
2.紫珠草30g。
制法：浓煎2遍，代茶。每日2～3剂。
服法：每次药粉1包，用代茶调匀口服或从三腔管徐徐送下，2小时1次，每日8～12次，视出血情况进药。
3.紧急时，亦可在补充血容量前后，用仙鹤草注射液或田七注射液，每次4～8mL，稀释后从静脉输入，加速收敛止血之效。
方解：紫珠草收敛止血疗效较为可靠，配田七粉、云南白药、仙鹤草，不仅能增强止血的作用，且能协助活血消瘀，使血液复原其道。
加减：若面色少华、指甲淡白，神倦嗜睡，汗出，四肢不温，脉细微数而无力或芤（血压下降）者，须考虑有气随血脱变证，急从变证救治。
若血止或再出，尚见胃脘灼热，心烦不眠，身热夜重，或皮肤瘀点，舌仍紫绛而干或芒刺，或剥苔、无苔，须考虑阴血灼伤，瘀热尚炽，可加水牛角30g，生地、玄参、麦冬各20g，白芍15g，丹皮10g，与紫珠同煎，每日1剂，以增强清热养阴、活血消瘀之力。
若血止尚胁腹撑急，腹大如鼓，按之坚满，须考虑阴血亏损，隧道壅塞，瘀浊并阻，可加半边莲、玉米须、地枇杷、苓皮、栀子根各30g，猫须草、荠菜、灵芝草各15g，与紫珠同煎，每日1剂，协助理气活血，化瘀行水。
若血止尚目黄、身黄、小便黄赤如浓茶，须考虑湿浊热毒瘀滞肝胆，可加茵陈、七寸金、白毛藤、蛇舌草各30g，郁金、丹参、赤芍、石斛各10g，与紫珠同煎，每日1剂，以助清热利湿，疏肝利胆。
五、瘀阻火逆证
主症：肝炎后肝硬化者，出现头鬓胀痛，胁脘刺痛，躁扰不宁，口苦咽干，突然暴吐如涌，吐血色紫红或紫暗成块，解黑便或便秘，眦赤，舌质紫绛，苔黄或褐黑干燥或起芒刺，脉弦数。
证析：头鬓胀痛、眦赤口苦，躁扰不宁，乃肝胆之火上逆之候；肝病经久，舌紫而胁脘刺痛，为血瘀痹阻胃络之征；苔黄或褐黑干燥或起芒刺而舌绛，脉弦数，皆肝火耗伤胃阴之象；一旦肝气上神，胃失和降，胃络灼伤则血出暴如涌。
治法：收敛止血，降火消瘀。
方药：Ⅱ号复方紫珠散。
1.紫珠草粉16～24g，十灰散8～12g，生大黄粉8～12g。
制法：将三味药粉合分8～12包。
2.紫珠草30g。
制法：浓煎2遍，代茶，每日2～3剂。
服法及紧急时加速止血方法与Ⅰ号复方紫珠散相同。
方解：紫珠草收敛止血，配十灰散、生大黄粉及仙鹤草、田七等，不仅能增强收敛止血作用，且能协助清肝降火、活血消瘀，导热下行，折其上逆之势以宁血。
加减：若出现气随血脱诸变证，急从变证救治。
若血止或再出，尚头鬓胀痛，眦赤口苦，胁脘刺痛，躁扰不宁，舌紫绛、苔黄或褐黑干燥起芒刺，脉弦数，须考虑阴血灼伤，肝火仍旺，可加龙胆草、柴胡、木通各6g，黄芩、车前子、焦栀各10g，生地20g，茅花、旱莲、荷叶30g与紫珠草同煎，以增强清肝泻火、凉血祛瘀之效。
若血止而胁腹撑急、腹大如鼓、按之坚满，或目黄、身黄、小便黄赤如浓茶者。可参照瘀热互结证加药方法，分别加药与紫珠草同煎。
六、气随血脱证
主症：病毒性肝炎后活动性肝硬化，暴吐便血瘀热互结或瘀阻火逆证者，吐下未止或再出，转见神倦嗜睡似昏，面色少华，指甲淡白，汗出、四肢不温，心悸或怔忡，舌绛或淡，花裂而起芒刺，脉芤或微弱且数而无力（血压下降）。
证析：失血过多，血虚不能上荣则面色少华，指甲淡白，舌淡、脉芤，血不养心则心悸怔忡、脉数无力；血液亏虚，气血不能相互依附及化生则气虚欲脱，气脱则汗出神倦、四肢不温，脉微细无力。
治法：收敛止血，补气固脱。
方药：Ⅲ号复方紫珠散。
1.紫珠草粉16～24g，田七粉8～12g，牛黄粉1.6～2.4g。
制法：将三味药粉混合分8～12包。
2.紫珠草30g，西洋参6g。
制法：浓煎2遍，代茶，每日2～3剂。
服法：每次药粉1包，用代茶调匀口服或从三腔管徐徐送下，每2小时服一次，每日8～12次，视出血情况进药。
3.紧急时，亦可在补充血容量前后，用参附注射液或生脉散注射液，每次4～8mL稀释从静脉输入，以增强补气固脱之力。
方解：紫珠草收敛止血，参附、五味及麦冬补气生津而救脱；田七粉既能止血又能化瘀；牛黄清热解毒且防营血之腐败。
加减：若血止脱回，黄疸臌胀明显者，须考虑肝胆瘀滞、湿热蕴结，可加茵陈30g，滑石、苓皮各24g，薏苡仁15g，猪苓、泽泻、腹皮、香橼各10g，焦栀、郁金、青皮、陈皮各5g，通草3g，与紫珠草、西洋参同煎，以助利湿清热、化瘀行水。
若血止脱回，而反复潮热，口干自汗，鼻眼、掌心烘热，四肢酸楚，烦而少寐，皮肤瘀点，舌黯红，脉尚细数，须考虑血脱阴虚，邪伏阴分，肝经相火仍炽。可加银柴、石斛、龟板、玄参、白芍、黄芩、鳖甲、地骨皮各10g，丹皮6g，与紫珠草、西洋参同煎，服时酌加童便同服，以助清肝经相火，解留伏之邪。
瘀热互结，瘀阻火逆及气随血脱者，若血止而再出或吐下不止，且并臌胀消而再起，黄疸加深、疸色日黯，反复恶寒发热，或壮热、潮热，神昏醒而又昏者，须注意肝硬化的难逆之征。