哈荔田经验

月经病是妇科常见病、多发病，临床表现不一，症状复杂，治法也多，似难掌握。个人认为欲调治月经病应了解月经的生理病理，以及发病因素，才能掌握其一般治疗规律。《素问·上古天真论》说：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通。”这说明月经的产生或竭绝，主要与“天癸至”或“天癸竭”从而导致冲、任二脉的通盛或虚衰有关。但天癸由肾产生，肾主藏精而为元气之根，必待肾气旺盛，肾精充沛，才能使天癸发挥作用，以使任通冲盛，月经按时来潮，而肾之精气又需要不断得到后天之精（即脏腑气血）的培养补充，才能保持其充沛旺盛，阴阳调和。所以《素问·上古天真论》说：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能泻。”由此可见，月经产生的根本在肾，而它的正常与否，又实与脏腑气血的盛衰有密切关系。其中脾主运化，为气血生化之源，而冲脉又隶于阳明，脾（胃）功能正常，则气血生化有源，血海盈满，经候如常。肝主藏血，又为女子之先天，诸经之血除营养周身外，皆藏于肝，若肝血充盈，下注血海，则血海满溢而为经。故二脏之作用尤为重要。综上所述可以看出，肝、肾、脾（胃）三脏功能旺盛，彼此交互资生，则精血充足，冲任通盛，血下达胞宫，满而后溢，经以时下。反之，三脏之中任何一脏功能失常，都会影响气血、冲任的调和，从而导致月经异常而为病。

产生月经病的具体原因是多方面的，归纳起来不外乎内因、外因、不内外因三个方面。内因如情志不遂、忧思郁怒外因如风、寒、湿、热等；不内外因如饮食劳倦、房劳、多产等。故萧慎斋说：“经之所以不调者，或本于合非其时，或属于阴阳相胜，或感风冷外邪，或伤于忧思郁怒，皆足以致经候不调之故。”但这种种因素都只不过是引起月经病的外因，本质上还是由于肝、肾、脾三脏功能紊乱，气血、冲任二脉失调的结果。因此，治疗月经病，无论是采取祛邪还是扶正的方法，原则上都是为调治肝、肾、脾三脏的气机，以使气血、冲任二脉的功能调和。所以在治疗月经病时，似宜多从调治脏腑机能、调和气血入手。关于月经病的治疗，个人体会，大致要注意以下几个方面。

一、调经养血莫先于调气

月经的主要成分是血，但血与气息息相关。气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀；血为气之府，血到气亦到，血脱气亦脱。故月经失常虽表现在血病，实则与气机紊乱有密切关系，如气寒则血寒，气热则血热，气郁则血滞，气虚则血脱，气升则血上逆，气陷则崩漏下血等。所以，汪石山说：“血乃气之配，其升降寒热虚实，一从乎气……此调经莫先于养血，养血莫先于调气也。”这说明治疗月经病应以调气为主。即使病在血分，有血热、血寒、血虚、血滞、出血等不同类型，治有清、温、补、通、固涩等不同方法，但因血与气有关，故临床仍须配合调气之法。如血寒之温经理气、血热之凉血清气、血虚之补血益气、血瘀之破瘀行气，以及血脱之补气固脱等，都说明了“调经养血莫先于调气”的重要意义。自然，强调调气并非忽略调血，如气郁血滞者，宜行气开郁，佐以活血，气虚血脱者，宜益气升阳佐以补血，气逆血乱者，宜降气顺气佐以和血等，都有气血兼顾的意义。所以，调经养血，必不可忽视调气。调经肝为先，疏肝经自调。

肝藏血，主疏泄，性喜条达冲和，与女子月经及胎孕关系尤为密切，故有“肝为女子先天”的说法。肝气平和，气机调畅，则血脉流通，血海宁静，周身之血亦随之而安。如因忧思郁怒，损伤肝气，则常可致郁，木郁不达，化而为火，则肝阳上亢，肝阴益伤，凡此均能影响气机的正常运行，导致月经的失调。故有“百病不离乎郁，诸郁皆属于肝”的说法。妇女由于生理上的特点，肝经病变较多，尤以中年妇女为著。临床凡月经失调诸病，兼见精神抑郁、胸胁满闷、乳房及少腹胀痛者，多由肝气郁结所致，治则以疏达肝气为主。以逍遥散为例，在经病治疗中，随证加减：如兼寒，见小腹冷痛，喜温喜按，经色暗黑、有块等，可加吴萸、小茴、桂枝、橘核等；肝郁化热，见有心烦急躁，肌肤潮热，口干少津等，则用丹栀逍遥散。但肝为刚脏，体阴用阳，舒肝解郁不可一味仗持香燥劫阴之品，否则易促成肝郁化燥，气逆化火的转化条件。故王孟英强调：“理气不可徒以香燥也，盖郁怒为情志之火，频服香燥，则营阴愈耗矣。”因此，在应用香燥辛散药物时，应适当佐以肝经血分之品，如当归、芍药、首乌、枸杞等。特别是由于肝血不足，或肝肾阴虚，水不涵木所致之月经涩少、闭经等疾患，也常常兼有少腹微胀、胁肋隐痛等肝郁症状，治疗则应以滋水涵木、养血柔肝为主，不可妄用香燥，徒耗真阴。此等证候可仿魏玉璜一贯煎的立意，于大队滋肝养血益肾药中，稍佐香附、柴胡、川楝等疏肝之品，以遂其条达之性，助其升发之机。正如张山雷所说：“滋养肝肾，培植真阴，亦当少加气分药，并辔而驰，始有捷效，否则滋腻适以增壅，利未见而害已随之。”

二、调经养血必先扶脾保胃

脾胃为后天之本，气血生化之源，而冲脉又隶于阳明。妇女谷气盛则血海盈满，经候如常，如脾胃失调，化源不足，即可导致月经异常而为病。治疗则滋其化源，俾血自生，病自愈。故陈良甫说：“妇人以血为主，脾胃虚弱，不能饮食，荣卫不足，月经不行，寒热腹痛，或崩带证，皆脾胃不足所生病。故妇人月水不通，或因劳役过度，或因失血，伤损肝脾，但滋化源，其经自通。”何松庵也指出：“女子月事不调，因脾胃伤损，不能生血所致。须以补养脾胃为先，脾旺则能统血，而经自行。切不可遽用攻……伤其中气则愈不调矣。”此尤以更年期妇女，肾气已衰，气血虚弱，全赖水谷滋养，健补脾胃更有重要意义。至于健补脾胃的方法，仍须依据证情的寒热虚实，而采用补、泻、温、清的治疗原则。一般说来，脾病多虚多寒，胃病多实多热，故有“实则阳明，虚则太阴”的说法。但脾虚必兼湿盛，胃热常有阴伤，从而形成本虚标实的证候。故脾病用药多以温阳、益气、升清、燥湿、化湿为主。温阳用炮姜、艾叶等；益气用参、术、芪等；升清用升麻、柴胡、葛根等；燥湿、化湿用苍术、厚朴、半夏、陈皮、薏米、藿香、佩兰等。胃病用药多以和胃降逆、清热养阴为主，前者用清夏、竹茹、佛手、苏梗等，后者用沙参、麦冬、花粉、石斛等。

调治脾胃尚须注意脾与肝、脾与肾的关系，从而采取从肝治脾、从肾治脾的原则。例如，脾（胃）化生营血可以滋肝，脾虚则肝血不充，可导致肝郁。反之，肝主疏泄，有助于脾胃之升降，而肝郁可致脾壅，肝旺则横逆脾土，肝、脾之病往往互为影响。所以，肝病时即使病邪未伤脾胃，用药亦须预为照顾，不宜过用滋腻、克伐之药品，以免肝木乘脾之虚而肆虐。如月经不调、痛经、闭经等，见有面色淡黄，心悸气短，精神疲倦，食少便溏，腹胀，甚则肢面浮肿，舌淡苔白等脾虚症状者，即可用四君子汤健脾益气，酌选柴胡、川芎、当归、香附等药以佐之，从肝治脾，培土疏木，以使土木相安。脾与肾在生理病理上关系也甚为密切，特别是脾胃的升降纳运功能，必得肾阳命火的温煦作用才得以不断进行，倘命火不足，火不生土，则致脾胃升降失司。反之，脾阳久虚也必致肾阳不足。因此，补肾时宜兼顾扶脾，温脾也当兼予益肾。如脾不统血之崩漏证，可用举元煎加减治疗，方用参、术、芪补气培元固中，阿胶、熟地、枸杞、女贞养血柔肝舒郁，再加杜仲、川断、菟丝、鹿角霜等温阳益肾，从肾治脾，则更能收到良好效果。

三、调经养血莫如滋水养火

萧慎斋说：“调经莫如养血，而养血莫如滋水养火。”肾为水火之脏，是产生月经的本源，“滋水养火”也即滋补肾阴肾阳，使阴阳调和，以达到养血调经的目的。一般说来，补肾阴应兼养肝血。因肝为肾之子，子虚能盗母气，子充能令母实。临床可用二至丸加杜仲、枸杞、桑椹、当归等滋肾养肝，且应稍加养火之味，如石楠叶、鹿角胶等，以从阳治阴，火中补水。又因肾为“封藏之本”，肾阴亏损则封藏失职，精易走泄，故又宜加用补肾固精之品，如川断、寄生、菟丝子、萸肉、五味等，以固封藏。肾阴虚损，阳失所制，则可以导致阴虚阳亢，血海不宁的病理变化，如月经先期、月经过多、崩漏下血等，治宜滋补肾水，兼予介类潜藏，如二至丸加丹皮、生地、元参、五味、鳖甲、龟甲、骨皮之类，切忌苦寒降火，重竭真阴。

临床以有虚寒现象者为肾阳虚，无寒象者为肾气虚。肾气虚可见腰酸膝软、倦怠无力、发育不良、性欲淡漠等，据“精能化气”之旨，可选用鹿角胶、巴戟天、紫河车、金狗脊、菟丝子、广寄生、川续断等药。若兼见肢冷畏寒、小腹冷痛等肾气虚寒之症状，则加仙茅、仙灵脾、补骨脂、艾叶等温补肾阳之品，而于桂、附、干姜等辛热劫阴之类，则宜少用或不用，如确有下元虚冷，寒湿不化，症见面白肢厥、重衣不暖、肢面浮肿、脉象沉迟等，而必须应用时，也不可重用、久用。

温补肾阳尚要兼补脾肺。因肾阳虚，命门火衰，火不生土，则脾阳失健，脾虚则不能助肺益气，故肾阳虚者又常见脾肺气虚之证，如气短无力、纳少便溏、自汗等。因此，在温肾填精的同时，常要辅以参、芪、白术、山药之类益气健脾之药，以增强肾的机能。

四、调经应因时因地而宜

在月经周期内的不同阶段，其生理病理特点不同，因此在调治月经病时，尚须依据经前、经后、经时、平时的不同阶段、不同特点，而选用不同的方法。一般说来，要掌握经前勿补、经后勿泻、经时治标、平时治本的原则。如经前多采用理气和血调经之法，目的在于因势利导，使血来通畅，而无滞涩之弊。若夹寒者兼予温经散寒，以助血运；血热者又兼凉血润燥，使热随血去。倘滥用滋补则有碍血运，致使经行不利，徒增腹胀、腹痛等苦。但经前勿补，亦并非绝对，如月经先期，经来如崩之属于气虚不摄者，也应调补气血，或兼予固涩，以控制出血量，并调整周期。行经期间由于血运较之平时活跃，症状也常较明显，临床宜在辨别寒热虚实的前提下，针对具体症状治疗，以缓解患者的痛苦。如经量过多者兼予止血，过少者兼予养血通经，腹部胀痛者兼予理气止痛等。经后由于血去脉虚，易为邪侵，故宜调理脾胃，滋补肝肾，以增强其修复机能，恢复气血。月经净后至下次经潮前这一阶段为平时，此段时间应本着“缓则治本”的精神，着重调节脏腑气机，特别是肝、肾、脾（胃）的功能，以使脏腑安和，气血协调，冲任调和。其中，邪盛者以祛邪治病为主，正虚者以扶正调血为主。萧慎斋说：“如先因病而后经不调，当先治病，病去则经自调；若因经不调而后生病者，当先调经，经调则病自除。”无论调经或治病，主要还是在平时进行。平时治疗自然未必尽用汤剂，多数患者都可用丸剂缓调，以免增加胃肠负担。同时还要注意，季节气候、地域环境、生活习惯、居处条件等不同，对妇女生理、病理的影响也不同，故在治疗用药中均宜加意斟酌，全面考虑。

此外，临床经、带并病的情况也属常见，如湿热熏蒸，壅滞胞宫，既能导致水精不化，湿浊下注，带下绵绵，又能损伤冲任二脉，以致经行失常。治疗时经前、经后宜治带为主，治带即所以调经；经时则以调经为主，兼予治带，调经即所以治带。