赵棻经验

中医学对妇女月经病的治疗，积累了不少宝贵经验，值得我们继续发掘，加以整理提高，以便为妇女保健作出贡献。

现在对月经病辨证规律和选方用药的方法，进行探讨，以供临证时参考。

一、月经病的种类

常见的月经病，有以下八种：①月经先期（提前）。②月经后期（推迟）。③月经无定期（前后无定期）。④月经过多（量多）。⑤月经过少（量少）。⑥闭经。⑦崩漏（崩是突然大量涌出，漏是淋沥不尽）。⑧痛经。

二、月经病的鉴别

可从以下四个方面辨别寒热虚实。

1.以时间来辨别

如：先期属血热、气虚（气不摄血），后期属血虚、气滞（多伴有腹痛），不定期有的属虚，有的属实（肝实肾虚）。

2.以质量来辨别

如：量多属血热、气虚，量少属血虚、气滞（血瘀），闭经与量少相同，血块多属气滞（血凝），清稀多属虚寒，稠黏多属血虚、血热，崩漏属血热、气虚。

3.以颜色来辨别

如：鲜红多属血热，淡红多属虚寒，暗紫有的属寒，有的属热。

4.以腹痛来辨别

如：经前腹痛为气滞，多实，经中腹痛为血瘀、气滞，多实，经后腹痛多为气血两虚。但腹痛情况，又有区别，如：喜按为虚，拒按为实；喜热为寒，喜凉为热；隐隐为虚，绞痛为寒；刺痛为血瘀，胀痛为气滞。

以上是从四个方面分别辨认，但在临证时，应综合四个方面情况来鉴别，才算全面。如：

月经先期，量多、色深红、质稠者，多为血热（还要结合舌脉及整体状况，下同）。

月经先期，量多、色淡、质清稀者，多为气虚。

月经后期，量少、色淡者，多为血虚。

月经后期，量少、色暗、腹痛者，多为气滞。

月经先后无定期，量少、色淡、伴腰痛者，多属肾虚。

月经先后无定期，量多，或量少、小腹胀痛、伴胁痛者，多属肝郁。

月经过多，色淡、质稀者，为气虚。

月经过多，色鲜红、质稠者，为血热。

月经过少，色淡、质稀者，为血虚。

月经过少，色暗、夹血块者，为血瘀气滞。

闭经，从量少而逐渐经闭者，多为血虚或气滞。

闭经，属突然经闭者，多为大病后或过受寒凉所致（妊娠除外）。

崩漏，由经量多逐渐形成者，多为血热或气虚。

痛经，为气滞（不通则痛）。

三、月经病的治疗原则

1.月经属于血的范畴，血与气关系密切，所以治疗月经病，首先是调气血。

2.气血来源于脾胃，追溯到根本上，欲使气旺血足，关键在脾胃，故调气血，必须和脾胃。

3.月经病与冲任两脉有关，冲为血海，任主胞胎，而冲任隶属于肝肾，气滞血凝，多由肝郁。肾主二阴，又统八脉，治脾也要治肾，治肝也要治肾，故调气血，和脾胃，都要理肝肾。

总体来说，和脾胃，理肝肾，都是为了调气血。这三个原则，对妇科其他病，也都适用。但是在临床上，要看具体情况，并不一定三个原则同时都要用上。

四、月经病的常用方剂

先期选方：先期汤、丹栀逍遥散、归脾汤、清经汤。

后期选方：过期饮、温经汤、人参养荣汤、七制香附丸。

不定期选方：定期饮、逍遥散、固阴煎。

量多选方：固经饮、举元煎。

量少选方：养血调经饮、人参滋血汤。

痛经选方：调经止痛饮、血府逐瘀汤、调肝汤、三才大补丸。

闭经选方：通瘀煎、小营煎、参苓白术散、乌药散。

崩漏选方：清热固经汤、逐瘀止崩汤。

以上仅举出一般常用的二十五个方名，以供参考，并非以此为限。药物从略，因这些方剂在妇科学里都能查到。

五、临床辨证选方的研究

中医治病，贵在辨证，证能辨得准确，就知道用什么法，该选什么方药，所以有理、法、方、药的关系。如果只知道症状，没有详细鉴别诊断，单纯凭几个成方来治病，治好了也说不出所以然，治不好也无从下手改进，这是非常被动的。何况成方不可能都符合具体病证的需要，要加减应用，所以要强调从原则上来认识，才能变被动为主动。

现试举几个病例，来研究如何选方用药。

1.血热月经先期例（月经提前来潮）

症状：体质壮实，月经量多、色红质稠，伴有面色潮红、心烦口渴（或有低烧或小便黄），脉数有力，苔薄微黄。

诊断：血热实证。

治法：清热凉血，佐以养阴。

选方：先期汤（选用成方，多用此方）。

药用：生地、当归、白芍、川芎、黄柏、知母、黄连、黄芩、阿胶、艾叶、香附、甘草。

这个方子是四物汤合泻心汤加味组成的。我们知道，选一主方加减，要根据病情，不是随便加减几味药就完事了，所加减的药物，也要仔细斟酌，才能恰当。从脏腑辨证来严格衡量，这个先期汤，对这个病例，不是十分妥当，因为证属血热，方中凉血之药不足，泻火之药太重，苦寒太过，有伤气血之嫌。因此，完全可以打破这个框框，另组一个较为适当的方子。

现在也以四物汤为基础，试试看如何加减为妥。本证病因是血热，致使迫血先期，针对之药，应先凉血，凡是对血热不利的药，均应免去。四物汤中的当归、川芎均属辛温之品，对血热不宜，应该去掉。若论凉血之药，以黑栀子为首选，栀子配黄芩，能清热凉血，配香附能引热下行。此病是热积胞宫，再加枳壳引入胞宫。但热积胞宫是由冲任而来，其源实由肝肾。肝肾受热，其阴必伤，再用玄参、生地养肝肾之阴，以清其源，养肝肾即所以滋冲任。又取白芍入肝，祛血分之热；白芍合甘草，酸甘化阴，可平肝火；白芍又能收敛，不使出血过多。至于心肾方面，因非主要矛盾，仅取茯苓合甘草以宁心、和中。如此全面照顾，达到清热凉血，佐以养阴的目的。至于药量方面，血热为标，标急药量宜重；养阴为本，本缓药量宜轻。热去血即平，阴足热不生，病源既除，热亦不生。

现将自组方药列述如下：

黄芩，黑栀子，玄参，生地，白芍，茯苓，甘草，枳壳，制香附。

再以治疗三原则来研究其是否符合。

从调气血方面来说：有香附之调气；黄芩、黑栀、生地、白芍之调血。

从理肝肾方面来说：有玄参、生地、白芍以养肝肾。

脾无明显症状，故不须调整。

本方与套用先期汤比较，可以说更为对证。

2.肝郁化热月经先期例

症状：月经色红或紫，量忽多忽少，或夹瘀块，乳房、胸胁、少腹胀痛，烦躁易怒，脉弦数，舌质红，少苔。

诊断：肝郁化火，热扰冲任。

治法：疏肝理气，清热凉血。

选方：丹栀逍遥散（选用成方，多用此方）。

药用：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、丹皮、栀子（成方中有煨姜、薄荷少许）。

丹栀逍遥散是疏肝清热的常用方，肝郁化火之证，常用此方。但成方总有其局限性，不可能对每一个具体病证都适合，故再以四物汤为基础，试拟一个对本证更适合的方子。

本证有胸胁、乳房、少腹胀痛，胀痛处均为肝经循行部位，为肝郁气滞可知，又兼有热象，因此两者均须兼顾。四物汤中，芎、归入血行气，地、芍入血凉血（熟地改为生地），则四味均可选用，但嫌清热不足，散郁也不足，应加丹皮、黑栀、柴胡、香附，以散郁凉血。根据脏腑相关理论，肝气横逆，必然影响脾胃（见肝之病，必先实脾），又须加白术、茯苓、甘草以扶脾。最后再以枳壳引入胞宫。

组成之方如下：

当归，川芎，生地，白芍，丹皮，黑栀，柴胡，香附，白术，茯苓，甘草，枳壳。

再以丹栀逍遥散对照，可以看出，自组之方多川芎、香附，疏肝行气之力较强，又多生地加重凉血作用，这样，针对性就更强了。

3.气虚量多月经先期例

症状：月经量多，色淡，质稀，纳谷不佳，倦怠无力，气短心悸，少腹有空坠感，脉虚大，舌质淡，苔薄润。

诊断：中气不足，冲任不摄。

治法：补气固摄。

选方：归脾汤（选成方多以此方为主）。

药用：黄芪、当归、党参、白术、茯神、甘草、远志、木香、酸枣仁、龙眼肉。

对本证也试拟一方，看看是否还有更适用的方剂。本例重点在于气虚，气虚血亦不足，故有倦怠、气短、心悸、舌淡之象。气血来源于脾胃，则组方应以四物汤合四君子汤为基础，加以化裁。本证属虚与寒，四物汤中的白芍，性属酸寒，川芎过于行窜，用于虚寒不宜，均应去掉。补气加黄芪，黄芪配当归、熟地，能补血养血，再加芡实、莲须，以固冲任，并入香附以防气滞，加枳壳引入胞宫，以达到补气固摄目的。

组方如下：

当归，熟地，党参，白术，茯苓，甘草，黄芪，芡实，莲须，香附，枳壳。

再与归脾汤比较，可以看出归脾汤的作用着重心脾，故选药多取茯神、远志、枣仁、龙眼肉之类，对于本证，有补心脾有余，固冲任不足之嫌。

从以上病例来看，自组方剂比没有加减地用成方更切实用，也符合治疗原则，最大的好处是对病情有深刻了解。治好治不好，都能说出道理，这样就主动多了。

最后还要指出，为什么以上三例都取四物汤为主方，在它的基础上予以加减呢？因为血证主要是血虚与血滞，而气血又有密切关系。血之所以虚，是由肝肾之阴不足所致。气血来源于脾胃，饮食所化精微，除输送到心肺外，也输送一部分到肝，以备各脏器不时之需，故云，肝藏血。肝肾之阴，即是血之前身，况肝肾又与冲任二脉有关。地、芍入肝肾，以滋肝阴，故称血中血药。血之所以滞，为气不通行之故。归、芎辛窜走散，能入血行气，故称血中气药。气滞能通，血虚能补，血证中的主要问题都可得到解决。尤其妇女之月经病，与冲、任二脉关系更大，治肝肾即所以治冲、任。故妇科血证，四物汤应作为首选，即此之故。在四物汤歌诀中，有“血家百病此方通”之句，可见其应用之广。