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第三节 创伤性休克
严重创伤常引起休克，称为创伤性休克（traumatic shock）。创伤性休克多见于一些遭受严重损伤的病人，如骨折、挤压伤、大手术等。
【病因病机】
（一）失血
创伤导致出血引起血流灌注不足而发生休克。正常成人总血量为4500~5000ml。一次突然失血量不超过总血量的15%（约750ml）时，机体通过神经体液的调节，可代偿性地维持血压于正常范围，此时如能迅速有效地止血、输液或输血等，可防止休克的发生。如失血量达到总血量的25%（约1250ml）时，即发生轻度休克；当失血量达到总血量的35%（约1750ml）时，即为中度休克；当失血量达到总血量的45%（约2250ml）时，为重度休克。
（二）神经内分泌功能紊乱
严重创伤等可导致反射性血管舒缩功能紊乱，末梢循环障碍而发生休克。末梢循环障碍还可致器官严重缺血缺氧，组织细胞变性坏死，引起器官功能不全，严重者可发生多器官衰竭，使休克加重。
（三）组织破坏
严重的挤压伤可导致局部组织缺血坏死。当压力解除后可导致大量出血、血浆渗出和组织水肿，有效循环血量下降，局部组织缺血；同时由于组织水肿可加速组织细胞坏死的进程。组织细胞坏死后，释放出大量的酸性代谢产物和钾、磷等物质，又可引起酸碱平衡和电解质的紊乱。其中某些活性物质可破坏血管的通透性和舒缩功能，使血浆大量渗入组织间隙中，造成有效循环血量进一步下降，导致休克的发生或加重休克的程度。
（四）微循环障碍
休克是一个以急性微循环障碍为主的综合征，休克导致的严重微循环障碍，常有血流淤滞，血细胞聚集，血液甚至可呈淤泥状。
临床分为微循环收缩期、微循环舒张期和微循环衰竭期。
【临床表现及诊断】
凡遇到严重创伤的伤员，均应想到休克发生的可能。常用检查方法如下：
（一）望诊
1.看神志
休克早期，伤员兴奋、烦躁、焦虑或激动，随病情发展，脑组织缺氧加重，伤员表现淡漠，意识模糊，至晚期则昏迷。
2.看面颊、口唇和皮肤色泽
早期外周小血管收缩，色泽苍白；后期因缺氧、瘀血，色泽青紫。
3.看表浅静脉
颈及四肢表浅静脉萎缩。
4.看毛细血管充盈时间
正常者可在2秒内迅速充盈，微循环灌注不足时，则充盈时间延长。
（二）触诊
1.摸脉搏
休克代偿期，周围血管收缩，心率增快。收缩压下降前可以摸到脉搏增快，这是早期诊断的重要依据。
2.摸肢端温度
肢端温度降低，四肢冰冷。
（三）血压
临床上常将血压的高低作为诊断有无休克的依据。收缩压低于90mmHg，脉压小于20mmHg是休克存在的证据。临床上应将脉率与血压结合观察。
休克指数[脉率（次／分）／收缩压（mmHg）]可以帮助判定有无休克及其程度。正常为0.5左右，如指数=1，表示血容量丧失20%~30%；如果指数>1~2，提示血容量丧失30%~50%。
（四）尿量
尿量是内脏血液灌注量的一个重要标志，正常人尿量约为50ml／h，尿量减少是休克早期的征象。若每小时尿量少于30ml，常提示肾脏血液灌注量不足，可能有休克存在。应留置尿管，连续观测尿量、比重、酸碱度、电解质和蛋白等，预测休克的程度和发展。
（五）中心静脉压
中心静脉压正常值（CVP）为6~12cmH 2O，在低压情况下，中心静脉压低于5cmH 2O时，表示血容量不足。
（六）实验室检查
1.血气分析
动脉血氧分压（PaO 2）正常值为75~100mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO 2）正常值为40mmHg，PaO 2低于60mmHg，吸入纯氧后仍无明显升高，常为ARDS；PaCO 2超过45~50mmHg，是严重的肺功能不全的征兆。
2.血乳酸盐测定
正常值为1~2mmol／L，休克时间越长，动脉血乳酸盐浓度也越高。
3.弥散性血管内凝血的实验室检查
包括血小板和凝血因子消耗程度的检查以及反映纤维蛋白降解性的检查。
（七）失血量的估计
失血量估计是休克早期诊断、治疗的参考，是计划扩容的主要依据之一。
1.根据外伤部位估计失血量
（1）骨盆骨折：
失血量为500~5000ml。
（2）股骨骨折：
失血量为300~2000ml。
（3）胫骨骨折：
失血量为100~1000ml。
（4）肱骨骨折：
失血量为100~800ml。
（5）尺、桡骨骨折：
失血量为50~400ml；以上四肢骨折均指一侧骨折时的失血量。
2.根据脉率、收缩压估计失血量
（1）当脉率在90~100次／分，收缩压80~90mmHg时，估计患者失血量为500ml左右。
（2）当脉率在100~120次／分，收缩压60~80mmHg时，估计患者失血量为500~1000ml。
（3）当脉率>120次／分，收缩压<60mmHg时，估计患者失血量为>1000ml。
（八）休克程度的估计
对休克程度的估计目前尚无统一指标，临床一般将休克分为轻、中、重三度（表3-1）。
表3-1 创伤失血致低血容量休克的分度
【治疗】
1.急救措施
（1）保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开。
（2）应用抗休克裤，但肺水肿、颅脑损伤、高血压等禁用。
（3）体位一般采取头和躯干部抬高20°~30°，下肢抬高15°~20°的体位，以增加回心血量，减轻呼吸负担。
（4）吸氧、镇痛、保暖、保持安静。
2.补充血容量 晶体和胶体两大类，前者包括葡萄糖和电解质，后者包括血浆、血浆代用品和全血。
（1）晶体溶液：常用的有平衡盐液、生理盐水和林格液等。
平衡盐液的电解质浓度、渗透压、缓冲碱浓度等与血浆相似，且对H +有缓冲作用，输入后能使血液稀释，降低血液黏稠度，改善微循环。国内外均将平衡盐液作为抢救创伤与失血性休克的首选。
（2）胶体溶液：这类物质分子大，胶体渗透压与血浆蛋白相似，能较长时间留于血管内，因此扩容疗效明显。
1)全血或红细胞混悬液：对创伤失血严重者，可改善贫血和组织缺氧。
2)血浆：提高有效循环血量，维持胶体渗透压。
3)右旋糖酐：可提高血浆胶体渗透压。
（3）晶、胶体溶液的比例：一般先用晶体溶液输入，在血源紧张时，晶、胶体溶液的比例可以4∶1；有条件时应为2∶1或1.5∶1；严重大出血时应该1∶1；以利于血红蛋白和血细胞比容的维持。
3.病因治疗。
4.血管活性药物的应用 使用血管收缩剂以代替扩容在失血性休克时是绝对禁忌的。但在大出血、血压甚低或测不出，又不能及时补液、补血时，可以少量使用，以暂时升高血压，维持心、肺、脑的血供。
5.纠正酸碱失衡。
【休克完全纠正的指征】
1.神志完全清醒。
2.四肢温暖，唇、甲转红。
3.尿量>30ml／h。
4.中心静脉压6.0~12.0cmH 2O，颈外静脉饱满。
5.血压、脉搏正常，脉压≥30mmHg。
上述体征观察12小时后表明休克得以纠正。