汝某，女，38岁，公务员。2009年夏，初诊。

间断性失眠近三年。刻诊：以失眠为苦，面容憔悴，疲乏无力，心烦意乱，头昏眼花，神倦健忘，五心烦热，便闭腹时胀痛，月经后期量少色紫，舌质黯红，舌下脉络瘀紫，舌苔黄厚，脉滑数。证属瘀热上扰，腑浊不泻。治宜清热逐瘀，通腑泻浊为法。予仲景桃核承气汤加味：

桃仁9g、生大黄12g（后下）、桂枝6g、芒硝6g（烊化）、炙甘草6g、枳实12g、山栀10g。三剂，水煎服。

上方服后似有睡意然总是不踏实，烦热未去，大便去过一次，但量少如羊矢。窃以为虽为瘀热上扰，腑浊不泻，但阴虚肝郁亦为明显。拟上方加四逆散继进，以观动静：

桃仁9g、生大黄12g（后下）、桂枝6g、芒硝12g（烊化）、蜂蜜50g（烊化）、枳实12g、山栀10g、柴胡15g、白芍12g、杏仁6g、威灵仙15g。三剂，服如前法。

服至第二剂，腹痛不已，如厕排出大量先干后稀粪便，当即脘腹舒坦，胸膺清爽，未至中午就有困意，不等饭熟即和衣睡去，此一觉直到晚饭被人唤醒。自言好久没有睡过这么香的觉了。

既效，嘱以大黄 虫丸、知柏地黄丸、逍遥丸各一盒，按早、午、晚分服。不及一旬月经来潮。

其后询问睡眠一直很好。

《黄帝内经》云：“心为君主之官，神明出焉”“心主神志”。该例本为肝肾阴虚之体，营血不足，肝气久郁，复加腑浊不泻，瘀热上扰，使心君蒙昧，神不归舍，故长期不能安睡。治疗上急则治标，先以仲景桃核承气汤逐瘀荡热，继以四逆散宣郁达邪，使病邪夺谷道而弃，邪去神安，睡眠立至；后以中成药逐本求末缓服彻愈。桃核承气汤为什么能治不寐？考桃核承气汤本是仲景为太阳病膀胱蓄血证而设。《伤寒论》112条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”仲景本意是以此方用于治疗邪热内入与瘀血相结于少腹，瘀热不解，导致少腹急结，其人如狂为见症者。这是一种神志病变，而这种神志病变是“其人如狂”，它与“太阳随经，瘀热在里”之抵当汤证的“其人发狂”有着程度的区别，但是瘀热入里的病机不变。先贤有“瘀在下为狂，瘀在中善忘”之说，瘀热是“其人如狂（或发狂）”的基础，是神志病变的病机之一，而本例不寐的病机正好是瘀热搏结。所以这就是笔者用桃核承气汤治疗不寐的理念。其实在临床上使用桃核承气汤的空间非常大，痛经、闭经、焦虑症、更年期综合征、头痛、肠痈、脑梗等只要有瘀热搏结之病因，投用此方无不灵验。