（1）邓某，男，37岁，农民。1988年10月23日初诊。

右下肢麻木冰冷三年，伴右髁以下足背皮肤青紫疼痛一年。曾在兰州某大医院被诊断为血栓闭塞性脉管炎。经中西医治疗时好时坏，然症状不断加重。刻诊：右膝关节以下肌肤冰凉，右髁以下足背皮肤青紫干燥，且疼痛不已，活动受限（平时扶杖而行），趺阳脉重按微弱，饮食如故，二便正常。舌质淡黯、苔白微腻，舌下脉络瘀紫怒张，脉沉涩。证属脉痹，乃血虚寒凝，脉络痹阻使然。治宜养血温经，散寒通脉。拟仲景当归四逆汤加味：

药用：当归9g、桂枝9g、赤芍9g、细辛3g、炙甘草6g、通草6g、大枣6枚、降香6g（后下）、怀牛膝12g、黄芪30g、杜仲15g。六剂。先用冷水、白酒各半，将中药浸泡15分钟后煎药，头二煎混匀，分三次空腹服下。并嘱以服后药渣再煎热浸患肢。一日一剂。

11月1日（二诊）：上药服后，证情依旧。余寻思此病重药轻之故，按《伤寒论》“……若其人内有久寒者，当归四逆吴茱萸生姜汤主之”之意：

药用：当归9g、桂枝9g、赤芍9g、细辛3g、炙甘草6g、通草6g、大枣6枚、生姜12g、吴茱萸6g、降香6g（后下）、怀牛膝12g、黄芪30g、炒杜仲15g。六剂，服如前法，并以服后药渣再煎热浸患肢。

11月8日（三诊）：患肢微有温感，痛亦稍减，余如故。既有小效，宜穷追继进。嘱以二诊方去炒杜仲、降香，加鹿角霜9g、水蛭4.5g（冲服）。连进10剂，服、浸均如前法。

11月20日（四诊）：弃杖而来诊，云药后疼痛大减，凉感明显好转。效不更方，拟三诊方加鸡血藤15g、白芥子3g。连进10剂，服、浸均如前法。

12月5日（五诊）：见皮肤青紫色呈不规则消退状，有个别部位肤色恢复正常。趺阳脉举指可寻，触患肢温热，肌肤较前柔润，但仍不敢受凉，疼痛基本消失。因患者惧怕连续服汤剂，故以四诊方合《外科全生集》阳和汤加减，制大其服，共末缓图，以竟全功。

药用：当归9g、桂枝9g、赤芍9g、细辛3g、炙甘草6g、通草6g、大枣十二枚、生姜15g、吴茱萸6g、怀牛膝12g、黄芪30g、炒杜仲30g、鹿角胶15g、阿胶10g、水蛭4.5g、地龙12g、全蝎6g、麻黄2g、鸡血藤15g、透骨草15g、白芥子3g、肉苁蓉15g、神曲15g、鸡内金15g、白人参15g、白术12g、紫河车9g、薏苡仁30g、熟地24g、石斛24g。六剂，共为细末，每服6g，黄酒空腹送服，一日二次。忌生冷、辛辣刺激及局部保暖，感冒勿服。

后访近期治愈。

按：本例由于病程相对短暂，属脉痹之轻者，所以仅治数月则愈。其病机主要在于血虚寒凝，脉络痹阻。随着寒邪的加重，阳气荣血更虚，则脉络瘀阻亦趋甚，病情亦逐渐加重，若治不及时，可最终导致肌肤紫黑坏死进而发展成为“脱疽”。

（2）杜某，女，42岁，农民。2008年8月13日初诊。

十几年前因耕地在河彼岸，长期汗出涉水劳作，致双下肢关节肌肤红肿痛热不可忍，当地卫生院按风湿治疗，疼痛多能缓解，此后近四五年除关节疼痛变形外，双下肢肌肉明显萎缩。左下肢及足趾皮肤瘀紫、发凉、局部皮肤变薄且干燥，左 趾肿胀热痛有溃损面，分泌物味秽难闻。子女陪赴外地医院检查，诊断：①血栓闭塞性脉管炎。②类风湿关节炎。

刻诊：由其夫背来诊室，平素搭拐跛行，步履维艰，双膝、踝关节肿大灼痛，左下肢及足趾皮肤瘀紫、发凉，局部皮肤变薄且干燥，左 趾肿胀热痛有溃损处，分泌物味秽难闻，左 趾甲增厚。伴脘腹撑胀，大便秘结，心烦不寐，月经先期，量少色紫。舌体瘦小，舌质黯，舌苔黄腻。寸口脉数细涩，趺阳脉微弱。中医诊断：脱疽。属瘀热内蕴，络道痹阻，腑浊不泄，心神失养。本着急则治其标，缓则治其本的原则，先宜清热逐瘀，通腑泄浊且为缓急之策。拟仲景桃仁承气汤加味：

药用：桃仁9g、大黄9g（后下）、芒硝12g（烊化）、桂枝9g、炙甘草6g、忍冬藤12g、透骨草15g、鸡血藤15g、水蛭3g（研末冲服）、通草6g、怀牛膝9g。三剂，一日一剂。水煎服，分三次服用。

二诊：药后大便通畅，腹胀消失，睡眠好转。继而拟养血祛瘀，清热通痹之法利关节，通脉痹以图长期治疗。拟《验方新编》四妙勇安汤合张寿甫活络效灵丹加味：

药用：金银花30g、玄参30g、当归9g、甘草12g、丹参15g、生明乳香6g、生明没药6g、川牛膝9g、神曲15g、生黄芪30g。七剂，一日一剂。水煎服，分三次服用。同时对左大 趾溃烂处安排门诊换药室进行清创换药处理。并嘱睡觉时将左脚稍垫高一些，以利血液循环。

三诊：上药服后，左大 趾溃疡面稍有好转，腐肉被剪除，分泌物减少，灼痛亦稍轻，但膝、踝关节肿大灼痛未见减轻。守原方之意再加生薏苡仁30g。继进七剂以观消息。

药用：金银花30g、玄参30g、当归9g、甘草12g、丹参15g、生明乳香6g、生明没药6g、川牛膝9g、生黄芪30g、佛手9g、生薏苡仁30g。七剂，水煎服，分三次服用，一日一剂。创面继续换药外治。

四诊：左下肢皮肤有蚁行感，自觉患肢皮肤小面积温度较以前稍温，趺阳脉似有起色，左 趾肿胀热痛明显减轻。左趾分泌物再未流出，溃烂处有新鲜组织长出，创面有收敛趋势，恢复甚好，继续局部换药，并拟三诊方加减：

药用：金银花30g、玄参30g、当归9g、甘草12g、丹参15g、生明乳香6g、生明没药6g、川牛膝9g、桂枝9g、生黄芪30g、鸡内金12g、生薏苡仁30g、萆薢15g、石斛30g。七剂，服如前法，创面继续换药外治。

五诊：皮肤温度较前转温，双膝关节疼痛大有好转，左脚可以完全踏地，但步履仍有困难。溃疡面愈合较好。嘱以四诊方七剂，两天一剂，服如前法，创面继续换药外治。

六诊：诸症明显减轻，溃疡面完全愈合，左下肢及足趾皮肤瘀紫有小部分消退，且皮肤约现散在的小红斑。全身情况基本良好。拟四诊方加味，制大其服为散剂缓图。

药用：金银花30g、玄参30g、当归9g、甘草12g、丹参15g、生明乳香6g、生明没药6g、川牛膝9g、桂枝9g、生黄芪30g、生薏苡仁30g、萆薢15g、石斛30g、阿胶15g、龟胶15g、鹿角胶9g、西洋参15g、山药15g、三七6g、忍冬藤15g、蜈蚣2条、全蝎6g、水蛭3g、地龙12g、胆南星6g、肉苁蓉24g、桑枝15g、威灵仙15g、木通6g、白芍24g、苍术12g、鸡内金12g、佛手9g、陈皮6g、神曲30g、桑寄生15g、炒杜仲15g。五剂，共为细末，每服9g，一日二次，温开水送下。感冒勿服。

七诊：上方进退共服三料，约五月余。除双膝、髁关节变形如旧外，左下肢及足趾皮肤温热，色泽红润，原破溃处愈合完好，局部瘢痕处皮肤微发紫。两下肢膝、髁关节再未作痛，已能弃杖缓步行走，纳寐俱佳，二便正常，基本治愈，遂令停药。

按：长年下田劳作，每历汗出涉水，寒湿浸及肌肤，久致寒凝湿滞，脉络痹阻。然寒湿久郁化热，渐而蕴蓄成毒。证见初始为寒凝脉道，血管痹阻，是为脉痹；继则为湿热内酿，阴火燔灼，足趾溃烂，趾节坏死而成脱疽。治疗上始因瘀热搏结，腑浊不泄。先用仲景桃仁承气汤加味，以缓其急。待腑通热泻瘀行之后，再用《验方新编》四妙勇安汤合张寿甫活络效灵丹加味缓图脱疽。考四妙勇安汤出自《验方新编》卷二，方由金银花、玄参各三两、当归二两、甘草一两组成，水煎服，功能清热解毒，活血止痛。方中金银花清热解毒为君；玄参滋阴清热，泻火解毒为臣；当归活血和营；生甘草甘缓解毒，佐金银花使清热解毒之效更宏。《中国医学百科全书·方剂学》称“本方具有如下作用：能疏通及促进血循环，使未闭塞的动脉及侧支循环变粗、增多，从而减轻症状及避免坏疽继续发展。同时本方具有抗菌消炎，镇痛镇静，消肿退热，促进溃疡愈合等作用。根据动脉造影证明部分病例已闭塞的血管又恢复疏通。”所以近年对热毒较盛而有阴血耗伤之脱疽每多用之。至于配合活络效灵丹，因为此方系张锡纯先生在其《医学衷中参西录·医方·治气血郁滞肢体疼痛方》中所载，由当归五钱、丹参五钱、生明乳香五钱、生明没药五钱。上药四味作汤服，亦可为散、温酒送下。治气血凝滞，痃癖癥瘕，心腹疼痛，腿疼臂疼，内外疮疡，一切脏腑积聚，经络湮瘀。腿疼加牛膝；疮红肿属阳者，加金银花、知母、连翘；白硬属阴者，加肉桂、鹿角霜；疮破后生肌不速者，加生黄芪、知母、甘草。对脉痹、脱疽属瘀热毒邪引发者，我每以此二方套用，疗效不菲，但必须持之以恒，并时时关顾胃气的状况，因为“苦寒败胃”，寒凉用久必伤胃阳，方中宜佐醒脾和胃之品为是。

（3）唐某，男，65岁。1988年12月5日初诊。

20世纪60年代应征入伍，军戎甘南，后就地转业。居处近30年，因地处寒冷潮湿之牧区，日久渐觉下肢发凉疼痛，因治疗及时而很快痊愈。某年冬，因工务而于雪地冻坏双足，致旧疾复发。不仅两下肢发凉疼痛，而且足趾周围皮肤冰冷发紫，部分皮肤紫黑。经当地中西医治疗无多大起色，即回故里欲继续治疗。刻诊：行动迟缓，畏寒乏力，纳谷不馨，大便稀薄，双下肢冰冷疼痛，肤色青紫，趺阳脉未触及。舌淡胖，质有瘀斑，舌苔白滑，根黄腻。脉微细，沉迟无力。证属肾阳虚衰，脾阳不振，寒凝血脉，络道痹阻。治宜温肾壮阳，补火燠土，活血逐瘀，通脉疏络。方拟阳和汤加味：

药用：熟地30g、白芥子3g、鹿角胶12g（烊化）、桂枝9g、炙麻黄1.5g、炮姜6g、白术12g、全蝎3g（冲服）、水蛭3g（冲服）、白人参10g、补骨脂30g、通草6g。六剂，水煎服。

外用方：土蜂窠大者三个，研细末，用陈醋调搽患部（此方出自清·赵学敏《串雅内编》，主治脱疽，此症发于脚趾，渐上至膝，色黑痛不可忍，逐节脱落而死，亦有发于手上者）。本人以此方多提前用于脉痹，在皮肤未溃烂时与内服药配合使用，每获良效。另外，土蜂窠农村容易寻找，而且价钱低廉，药源广泛。

二诊：药后乏力及便溏好转，余症如故。拟上方继进，并加服大黄 虫丸，早、晚各一丸。

三诊：上方加减进退共服二十余剂。畏寒消失，肢体转温，肤色微退，疼痛减轻，知饥纳谷，大便成形。嘱停药休息一周后，拟调整前方，一鼓作气：

药用：黄芪30g、白人参10g、白术12g、茯苓12g、桂枝9g、熟地30g、鹿角胶12g（烊化）、金银花30g、炒杜仲30g、紫河车粉3g（冲服）、薏苡仁30g、升麻5g。六剂，服如前法。

四诊：下肢已不痛，步履较轻松，肤色继续好转，趺阳脉触手可及且搏指稍有力。疗效尚满意，继以上方进退消息，共服三月余，证情稳定，步履如常。

按：本例的治疗除常规温阳通脉外，并突出了“脾主四肢”的治疗理念，因为脾阳健运则能使“清阳实四肢”，所以健脾扶中贯穿治疗的全过程。另外，在用药上始终不离血肉有情之品，坚持虫类药（大黄 虫丸）的使用，故见效较快而且疗效稳定。

血栓闭塞性脉管炎临床较多见，习惯上，人们把血栓闭塞性脉管炎笼统的称为“脱疽”，但是仔细研究，称谓并不严格，亦缺乏规范性。在血栓闭塞性脉管炎发病的不同阶段，由于病机与临床见症的各异，其中医命名应该是有所区别的，笔者认为，血栓闭塞性脉管炎的初、中期阶段应属“脉痹”范畴。当发展到后期出现患部溃烂或干黑脱落，此阶段才应称为“脱疽”。

何谓脉痹？根据“全国科学技术名词审定委员会”审定公布：脉痹之定义为，“以寸口或趺阳脉伏，血压不对称，患肢疲乏、麻木或疼痛，下肢可见间歇性跛行等为主要表现肢体痹病类疾病。”其病机：脉痹是以正气不足，六淫杂至，侵袭血脉，致血液凝涩，脉道闭阻而引起的以肢体疼痛，皮肤不仁，皮色黯黑或苍白，脉搏微弱或无脉等为主要特征的一种病。本病主要包括西医的静脉炎、大动脉炎及雷诺氏病，血栓闭塞性动脉粥样硬化、下肢静脉曲张、肢体动脉栓塞等周围血管疾病未发生溃疡或坏疽者。其见症：自觉肢体疼痛、麻木、倦乏、发冷、发热或蚁行感，甚至头晕、头痛、视物模糊、昏厥等；皮肤苍白，或紫红，或潮红、或青紫、肢体肿胀或萎缩；趺阳脉（足背动脉）、太溪脉（胫后动脉）搏动微弱或无脉；寸口脉（桡动脉）涩、微弱或无脉；舌色黯红或紫瘀，或有瘀点、瘀斑。

何谓脱疽？“全国科学技术名词审定委员会”对脱疽的审定定义为：发生于四肢末端，严重时趾节坏疽脱落的一种慢性周围血管病。

仅从上述定义来看，脉痹与脱疽是有严格区别的。根据本人多年观察，本证的发病，先由机体气虚血弱到局部持续受寒，使气血凝泣、寒滞血脉，正如《素问·举痛论》云：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”此时即可表现肢体发凉、不仁或疼痛，皮肤色泽苍白或瘀紫。按机理，此阶段病变部位在脉管，因寒滞血脉，致使脉道痹阻不通，应属“脉痹”范畴。由中医研究院与广州中医学院共同主编的《简明中医辞典》在脉痹条下云：“脉痹，病名。出《素问·痹论》。指以血脉症候为突出表现的痹证。”也就是说在血栓闭塞性脉管炎的初、中期阶段，患肢（足）发凉疼痛或冰麻不仁，皮肤色泽苍白或瘀紫，但肌肤完整而未破溃者，应名为“脉痹”。脉者，血脉也，痹者，闭塞不通之谓。顾名思义，指以血脉闭塞不通为突出症候的一种疾病。《素问·痹论》云：“荣卫之气……不与风寒湿气合，故不为痹……痛者，寒气多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁。其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。”由于本证多发于下肢和脚趾，而且有疼痛及肤色改变之见症，故类似于今之血栓闭塞性脉管炎的初、中期阶段，在“脉痹”阶段，只要药证的对，一般均可治愈。如果病情继续发展，出现患部溃烂或干黑脱落，此阶段则称谓“脱疽”，为险恶外证，若不及时而正确的治疗，可继发感染、局部坏死以至截肢。正如《灵枢·痈疽》云：“发于足指名脱痈，其状赤黑，死不治。不赤黑，不死，治之不衰，急斩之，不则死矣。”所以，笔者认为，脉痹与脱疽既有内在联系但又有本质上的区别，其概念更不能含糊。

本证的治疗应内外并重，就内服来说，寒凝血滞者：初期当归四逆汤，或当归四逆加生姜吴茱萸汤，进而乌头桂枝汤，甚则阳和汤。寒郁化热，火毒内蕴，血行不畅者：大剂量四妙勇安汤（金银花、玄参、当归、甘草）。热毒蕴结而气阴受损者：四神煎（金银花、金石斛、远志肉、牛膝、黄芪）。瘀阻脉络者：活络效灵丹（当归、丹参、生明乳香、生明没药）加味。

根据“凡气血闻香则行”之说，《医宗金鉴·外科心法》有“五香流气饮”对治疗急性血栓性静脉炎初期疗效亦很不错，其由丁香、木香、沉香、茴香、藿香、二花、连翘、瓜蒌、甘草、羌活、独活、僵蚕等十二种药物组成。另外，《外科真诠》顾步汤治疗脱疽初起，药用：黄芪、石斛、当归、牛膝、红花、紫花地丁各一两、金银花三两、菊花五钱、蒲公英五钱、人参、甘草各三钱。水煎服。因为本方亦含“四神煎”诸品，另有参草益气，地丁、银花、菊花、公英清热解毒，所以对气阴不足、热毒炽盛类型者可以收到良好效果。

多年来，本人均按以上方法灵活辨治使用，多可获效。无论是脉痹还是脱疽，活血化瘀是必不可少的治疗手段，据资料显示，活血化瘀能增加外周血流量，改善微循环，降低血脂及抑制动脉粥样斑块形成，促进组织修复和再生，有抗血栓形成和溶解血栓、抑菌和抗病毒、调节内分泌代谢、解除平滑肌痉挛、镇静、镇痛等作用。所以，根据本人体会，立足“脾主四肢”“活血化瘀”，再依照寒热虚实施治，可提高治疗进程。