（1）吴某，男，36岁，2009年4月初诊。

患咳嗽，恶寒发热四天。伴咳吐腥味黄痰，咳即胸中隐隐作痛，喘息汗出，口干咽痛，舌淡红、苔白黄相间，脉浮滑数。肺部X线片提示：大叶性肺炎。血常规检查白细胞明显增高。证属风热相因，痰热壅肺，瘀热相搏，痈脓将成。宜疏风清热，豁痰泻肺，阻断痈脓形成。予麻杏甘石汤合千金苇茎汤：

药用：炙麻黄6g、炒杏仁6g、生石膏60g（先煎）、甘草6g、芦根30g、冬瓜仁24g、薏苡仁30g、桃仁4.5g、葶苈子15g、桔梗6g、枳壳6g、鱼腥草24g（后下）。四剂，水煎服，一日三次。

二诊：药后热退咳减，咳痰易出且色兼黄白，胸痛减轻。依上方加减继进：

药用：芦根30g、冬瓜仁18g、薏苡仁30g、桃仁4.5g、葶苈子12g、桔梗6g、枳壳6g、鱼腥草24g（后下）、旋覆花9g（包煎）、茜草15g、款冬花12g。五剂，水煎服，一日三次。

三诊：诸症大瘥，唯疲乏无力，纳谷不香。虑热伤气阴，宜竹叶石膏汤加味：

药用：竹叶6g、生石膏45g（先煎）、法半夏6g、麦门冬12g、太子参9g、甘草6g、粳米30g、芦根30g、鸡内金12g、陈皮6g、荷叶9g。三剂，鲤鱼一尾煎汤，以鱼汤代水煎药，一日三次分服。以鲤鱼汤代水煎药者，取其鲤鱼有止逆气、洁净府、清肺源、益不足之义。

按：《外科正宗》云：“夫肺痈者，金受火刑之症也。”本例乃肺痈轻证，根据发热恶寒，咳嗽胸痛，咳痰色黄味腥，喘息汗出等临床见证，属肺痈酿脓期（风舍于肺）阶段无疑。治宜以阻断热毒酿脓为机要，由于此病始于风热相因，继而痰热壅肺，病机上形成邪热鸱张，痰瘀壅滞局面，此时痰、热、瘀三者即将蕴酿成脓，故先以麻杏甘石汤宣肺泄热合千金苇茎汤清肺化痰，活血排脓。当一诊方服后，肺气得到宣发，肺热随之清泄，痰浊豁通除涤，有效阻止了邪热内蕴、痰瘀酿脓这一病机链。所以二诊方弃麻杏甘石汤而突出千金苇茎汤清热排脓，旋覆花汤辛润通络，使胸腔廓清，胸络通和。壮火食气，热盛伤阴，故三诊方以竹叶石膏汤清气分余热，恐灰中有火；益气养阴，以扶正托邪。仅三诊而大瘥。

（2）覃某，女，57岁。1998年2月23日初诊。

病史摘要：患肺痈十余天，伴寒热胸痛，咳吐臭浊米粥样痰。曾肌内注射青霉素、链霉素，静脉注射抗感染治疗，中药服千金苇茎汤、银翘散十余剂，虽热势缓解，胸痛亦减轻，但痰渐渐由浊米粥样变清稀，色如黑豆面水，其味亦由臭变腥，并见乏力气短，神疲肢冷。遂邀余往诊。刻诊：面色 白，困倦无力，形寒畏冷，不思饮食，不渴，小便数，右胸隐隐痛，咳痰腥稀如黑豆面水，舌淡黯苔白微腻，脉沉细。中医辨证：年高体弱，阳气本衰，过用寒凉，损伤脾肾之阳，阴盛则寒，矛盾转化，阳证转阴。脉证均现阳气损伤征象。治宜温阳散寒，补虚托邪。方用《外科全生集》阳和汤加味。

药用：熟地24g、白芥子3g、鹿角霜9g、肉桂3g、炮姜6g、炙麻黄2.1g、生甘草3g、桔梗6g、炒薏米30g、三七3g（冲服）、白术9g。三剂，水煎温服。

二诊（2月26日）：上药服后，精神好转，周身温和，咳吐物减少，已知饥。药已中的，无须更方，拟上方继服三剂，服如前法。

三诊（3月2日）：诸症明显好转，胸痛消失，咳痰略稠带泡沫。宜益肾健脾、豁痰升阳为法，拟金水六君煎加味。

药用：当归9g、熟地24g、陈皮6g、姜半夏9g、茯苓12g、甘草6g、太子参12g、荷叶9g、扁豆12g、芡实子24g、三七3g（冲服）、鸡内金12g、补骨脂15g。五剂，水煎服。一剂煎两遍，兑匀，纳童便100ml，搅匀，分三次温服。

四诊（3月10日）：药后基本大瘥，尚无不适，家属虑患者年事已高，要求配药以善其后。拟以三诊方加减制大其服，为末缓服。

药用：当归9g、熟地24g、陈皮6g、姜半夏9g、茯苓12g、甘草6g、太子参12g、白糖参15g、鹿角胶15g、龟板胶15g、百合24g、三七6g、炒杜仲15g、炒枣仁9g、荷叶9g、白术9g、肉苁蓉15g、神曲15g、薏苡仁30g、扁豆12g、芡实24g、鸡内金12g、补骨脂15g。五剂，共碾细末，每服9g，一日二次，饭后温水服下。感冒勿服。

按：本例高龄肺痈患者，病初治疗并非不对，然处方用药忽视了苦寒伤阳这个特点，故使肺痈这一热病由于长时间过用寒凉，导致病性发生质的改变，由阳证转化为阴证，严格讲这是治疗上的失误。阳和汤的使用逆流挽舟，犹如阳光高照，阴霾尽散。使阳气得以恢复，病机出现转机。此后又以补肾健脾、升阳托邪之剂以善其后而终见全功。诚然，临床肺痈阴证虽不多见，但提醒医者临证务必明查病机转化趋向，灵活应对，千万不可胶柱鼓瑟，教条用事。

另外对肺痈的治疗上，若瘀热明显者，我常以《千金》苇茎汤合五味瘀热汤加减治疗，每获良效。由清代名医曹仁伯所创制的五味瘀热汤，对热蕴血瘀，腐沸内酿而成肺痈者其效更捷。此方原载于《存心医案》中，由旋覆花、降香、芦根、枇杷叶、青葱管五药组成。

小儿肺痈的治疗，北京儿童医院王鹏飞老先生认为“肺痈乃热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓。此处也正是热盛气滞血瘀之病证。”创立以活血化瘀为主，佐以清热解毒排脓消肿的脓疡散，该方以青黛3g、紫草9g、寒水石9g、乳香9g、牙皂6g、天竺黄9g为基本方。其加减规律为：高热持续不退加地骨皮9g，或加竹沥汁30g，兑入汤剂中分服；咳甚或胸痛加瓜蒌9g、银杏9g、枳壳3g；咳脓血痰多加白及9g、白芷6g；若体温渐复正常，痰量减少或消失，但精神疲惫、食欲差者，可改用调养气血、扶正祛邪方：青黛3g、银杏9g、黄精9g、焦山楂9g、草豆蔻6g、孩儿茶3g；体虚者加百合9g、木瓜9g。与此同时，王老还有以仙方活命饮加减治疗肺痈的许多成功案例。王鹏飞老先生从事中医儿科临床五十余年，医术祖传三代，遣方用药不循常法，独具风格，药简而效宏，被尊称为“小儿王”，笔者专此援其治疗肺痈之经验以示共赏。

讨论：以上列举所治肺痈两例，一阳一阴，截然不同。《素问·生气通天论》：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”。“热者寒之”此乃不易之法，但“顾护阳气”更是医者遵循的规矩。对老年患者，体质差，易转化，用药自有其特点，不应与年轻人等同。同为热病，体衰患者要把握好分寸，正确处理扶正与祛邪的关系。人之大宝只此一息真阳，阳气不能泄，真阳不可伤，泄则遗患无穷，伤则生命可危。虽曰阴阳相对，但终归“阳主阴从”。阳气的主导作用是机体功能活动的原动力，扶阳助阳医者应足够重视。

另外，《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚”。通过以上对肺痿与肺痈二种病的分析，临证所见，有一些肺痈是由肺痿误治或失治转化而来，而肺痈治疗不彻亦可转化为肺痿。然几乎所有肺痿与肺痈均由外感风热或风寒而引发。所以正确的治疗，可使外邪迅速消除而病愈，治疗失当可致表邪内陷与肺热相搏而为咳为上气或为肺痿为肺痈。总而言之，把好表证关，阻断邪热传导链；视体质强弱，权衡扶正与祛邪之孰轻孰重；审证求因，明查病机转化趋向。如斯者则可掌握肺痿、肺痈治疗之主动权。