四、《伤寒论》的基本内容

《伤寒论》是一部集先秦以来中医药理论之大成，将医学经典理论广泛应用于医疗实践的专著，是中国医学史上影响最大的古典医学著作之一，被归入中医学四大经典著作之中，也是中国医学史上第一部临床治疗学方面的巨著。清代医家张志聪曰“不明四书者不可以为儒，不明本论（即《伤寒论》）者不可以为医”，学习中医者必研读《伤寒论》。

《伤寒论》以六经统病证，在每篇的篇首提出各经病证的提纲，即典型症状表现及其特点，然后提出兼夹证、变证、坏病和类似证的辨别和治疗等。例如太阳病的提纲是“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，然后太阳病按照有汗与无汗、脉缓与脉紧被分为中风与伤寒。其中发热，汗出，恶风，脉缓者，是太阳中风的桂枝汤表虚证；而发热，恶寒，头痛，体痛，无汗而喘，脉浮紧者，属于太阳伤寒的麻黄汤表实证；此外，“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可……面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒”者，是表郁轻证的桂枝麻黄各半汤证。其精当的辨证、分类及配方用药，让初学者一目了然，起到执简驭繁，纲举目张的作用，便于分析和归纳各种复杂纷繁的疾病和症状。

（一）“伤寒”的概念

“伤寒”的概念，有广义伤寒和狭义伤寒的区别。《难经·五十八难》曰：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”经文中的前一个“伤寒”是广义的“伤寒”，泛指一切外感疾病；后一个“伤寒”则是“狭义”的伤寒，是指外受风寒，感而即发的一类疾病。广义的“伤寒”是疾病的名称，而狭义的伤寒则兼具病因学的意义。《伤寒论》条文中提到的“伤寒”，比较通行的理解是指狭义的“伤寒”，如条文第3条说：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”张仲景在《伤寒论》条文的第6条特意将其与温病进行比较：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”不必讳言，学术界对《伤寒论》中的“伤寒”究竟属于广义或狭义伤寒尚有争议，如有的《伤寒论》教材指出：“《伤寒论》主要是讨论广义伤寒的，以六淫为病因，并结合内外致病因素来讨论病机、病证、治则。”

外感致病因素包括风、寒、暑、湿、燥、火等六淫邪气，为什么张仲景单单提出伤于“寒”，而且将本书命名为《伤寒杂病论》？不少人从直觉上认为：这可能是因为张仲景是北方人，北方气候寒冷，多出现感受寒邪而致的疾病。其实，张仲景所处的河南省位于中国的中部，又称“中原”。张仲景的家乡南阳位于河南省的最西南部，属于中国中部偏南方的位置，地处亚热带向温带的过渡地带，属于季风大陆湿润和半湿润气候，四季分明，年平均气温为14.4～15.7℃。七月的平均气温是26.9～28℃，冬季的平均温度是1～10℃。

那么，伤寒疾病的“寒邪”从何而来呢？答案蕴含在中国过去几千年的气温变化特征中。中国著名科学家竺可桢教授对中国近5000年来的气候变迁做过权威性的研究，结合考古资料、物候资料、地方志资料、仪器观察等多种手段，初步恢复了中国近5000年来的气候变化信息。在竺可桢温度变化曲线的基础上，龚高法等人将中国过去3000年划分为11个气候适宜期（暖期和变暖期）和气候非宜期（冷期和变冷期）。根据关中地区考古发掘、孢粉分析研究成果以及丰富的史籍文献，以及对地方志等资料的收集和整理，科学家们提出：从西周初期开始气温逐渐变冷，进入晚全新世后平均气温比现今低1～2℃。春秋、战国、秦代及西汉（公元前770年—公元初）气候温暖湿润；东汉时期至三国、南北朝时期（公元初—600年）为寒冷时期。隋唐（公元600—1000年），气温高于现今1℃左右。北宋、金、元（公元960—1368年）等时期气候以温凉为主；明、清（公元1400—1900年）以后，进入小冰期，尤以17世纪及19世纪后半叶最为寒冷（见竺可桢.中国近五千年来气候变迁的初步研究//朱述斌、朱红跟.新兴经济学系列丛书《气候变迁经济学》北京：清华大学出版社，2015）。从古代气温变迁的资料可以看出：张仲景所处的时代，正值寒冷的时期，属于气候非宜期，人类容易感受寒邪而生病。

然后，笔者又对西汉元始二年（公元2年）到建安二十二年（公元217年）的215年中出现的17次瘟疫的发生时间进行了统计：除了5次没有明确的时间之外（仅提到壬午、己酉、青周大疫等），在正月、元月、冬月和二月间发生的瘟疫共有9次。发生在建安二十二年的那次瘟疫大流行也是发生在冬月份，而明确提到在三月、春、夏发生的瘟疫仅有3次。从上述瘟疫发生的时间来看，这类外感热性疾病主要发生在冬季寒气当令的季节里。冬三月气候寒冷，人体正气闭藏，抵抗力下降，容易感受寒邪而生病。有意思的是，笔者顺便对发生在清代的22次瘟疫的发病时间进行统计，除4次没有具体的时间之外，发生在春季的瘟疫有5次，夏季7次，秋季4次，冬季出现的瘟疫仅有2次，全年分布总体上比较平均，这与张仲景时期的伤寒疾病主要发生在冬季相比有较大的差异，这或许可以解释为什么温病有春温、湿温、暑温，还有秋燥等不同类型病变的原因。这也充分说明中医理论与学术观点的建立，以及治则和治法的创新与突破必须受当时的疾病流行特点和与之相适应的医疗实践的影响，绝不可能凭空想象出来。理论的产生是对临床实践经验的总结和归纳，它反过来又指导实践，进一步提高临床疗效。

（二）伤寒与温病的区别

作为受气候、季节和环境因素影响的外感疾病，伤寒和温病都属于广义“伤寒”疾病的范畴，但它们分属两个不同类型的外感疾病，临床上鉴别伤寒和温病在避免误诊、误治等方面具有非常重要的意义。清代瘟疫学家吴鞠通说：“若真能识得伤寒，断不致疑麻桂之法不可用；若真能识得温病，断不致以辛温治伤寒之法治温病。”清代的著名温病学家叶天士也说：“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。”关于伤寒与温病的区别，请见表1-2。

（三）外感伤寒与内伤杂病

“伤寒”属于外感疾病，具有发病急、病情相对单一等特点，其发生与发展有一定的规律可循，具有一个由表到里的传变过程。而“杂病”则属于内伤疾病，多因饮食、情志、劳伤以及先天体质及后天环境因素所引起，是阴阳失调，脏腑功能失司，气血津液失常的结果，涉及多系统和多脏器，病机错综复杂，其发生、发展与变化没有规律可循，常因情志劳倦出现虚实相兼、寒热错杂和形神失调。

从另一个角度来看，由于人体是一个统一的有机整体，临床上很难将“伤寒”和“杂病”截然区分开来，因此张仲景将原书命名为《伤寒杂病论》是有非常深刻道理的。所有的外感疾病发展到一定的阶段，都会导致阴阳失调、脏腑功能失司和气血津液失常，进而成为内伤杂病；同理，情志内伤，饮食失调，起居失常，导致人体抵抗力下降，也容易使外邪入侵，引起外感疾病。尽管后世将“伤寒”和“杂病”人为地区别开来，将《伤寒杂病论》分成《伤寒论》和《金匮要略》两部著作，但《伤寒论》里面有“杂病”，《金匮要略》里面也有“伤寒”，不能将二者断然割裂开来。任何疾病都是一个动态发展和变化的过程，譬如“伤寒”疾病，当其发展到三阴经的时候，出现脾肾阳气受损，导致大便溏泻，小便清长，色白，以及四肢厥逆等，其实已经具备了“杂病”的主要特征，更何况还有久病或体虚的人从伤寒疾病感受风寒邪气之初，便兼有虚劳内伤等夹杂证，如仲景在太阳病中提到的“酒客”“喘家”“淋家”“疮家”“衄家”“汗家”“亡血家”“虚弱家及产妇”以及“病人旧微溏”“病胁下素有痞”等。因此，张仲景将其著作命名为《伤寒杂病论》，反映出外感疾病的发生和发展具有由表到里，由热到寒，由实及虚，由阳入阴，以及由经络到脏腑的普遍规律。

（四）病、症和证的概念与关系

《伤寒论》的六经病证皆以“辨太阳病脉证并治”“辨阳明病脉证并治”“辨太阴病脉证并治”等名篇，因此我们有必要在此讨论一下“病”“症”和“证”的区别。

顾名思义，“病”是指疾病，如伤寒病、温病、哮喘病、消渴病，等等，是疾病从发生、发展到结束的整个过程。不同的人罹患同一个疾病，因为体质和先天禀赋的个体差异，以及感邪的种类和邪气停留的部位深浅不同等原因，会出现不同的症状表现。比如同样是患感冒，有的人头痛，有的人咳嗽，有的人咽喉疼痛；反过来，患不同疾病的人在疾病发生和发展的不同时期，有可能出现相同的症状，比如罹患肺结核的人与患绝经期综合征的人，都有可能出现口干，潮热，盗汗，手足心发热等阴虚内热的症状。中医治疗疾病，主要是根据疾病在不同时期所出现的不同症状表现，并参考病人的体质和兼夹的其他病证做出综合分析和判断，然后进行辨证治疗。所以有人说：中医不是治疗人患的病，而是治疗患病的人，非常重视个体差异在疾病发生发展过程中的作用和影响，也尤其重视因地、因时和因人制宜，根据个体的差异制定不同的治疗方案，用现代的时髦语言来说，中医是一种个性化定制的医疗服务。

“症”，即“症状”，是疾病在发生发展过程中所出现的单一的症状或体征，如“太阳病”表证出现发热，头痛，恶寒，苔薄，脉浮，等等。这是通过中医四诊的方法收集到的第一手临床资料，代表病人的主观和客观的临床症状表现和体征。这些症状和体征通常是杂乱无序和自然存在的，从表面上看，症状之间没有多大的联系。

“证”是指疾病的证候，是对病人的若干症状和体征属性的概括，如发热，恶寒，头痛，苔薄，脉浮等一组症状合称为表证；潮热，谵语，不恶寒反恶热，口渴欲饮，腹满而痛，大便难，脉沉实等症状合称为里证。“证”是在各种致病因素与人体防御功能相互斗争的过程中所出现的一组病理体征和主、客观症状的综合判断。“证”是在疾病传变过程中的某一时间点上对病人症状、体征和舌脉进行分析所做出的总结和概括，也是前人临床诊断和辨证经验的积累和结晶。“证”是一个相对固定的概念，在掌握疾病的基本证型后，人们可以按图索骥，对号入座，进行诊断、辨证和治疗，即所谓“辨证施治”。

“证”包括三个方面的要素：其一是时间要素。物理学上常常提到“时间”和“空间”的概念以及二者的关系，即随着时间的变化，空间也随之发生改变。疾病亦一样。譬如《伤寒论》的六经分别代表了伤寒疾病的六个阶段，而这六个阶段与时间因素紧密相关，如“伤寒一日，太阳受之”“伤寒三日，阳明脉大”等。许多《伤寒论》条文提供了时间的线索，如“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也”，这里的二三日，是判断疾病传变的重要时间因素。其二是空间要素。在中医学中，“空间”代表疾病的位置，如“伤寒一日，太阳受之”，这里的“太阳”就是疾病所处的位置和阶段。历代医家在临床实践中经过长期观察，总结出来在疾病发展的不同阶段其病位具有规律性的变化，这为临床诊断提供了一种可预期的判断。当然临床上绝不会拘泥于一天、二天的时间变化，而是综合临床的症状和体征来进行判断。临床辨证和诊断的重要内容之一就是找到确切的病位，否则治疗便会无的放矢。

除了物理学上的“时空”要素之外，从中医的角度来看，“证”还包括正邪消长的态势，代表人体对疾病的反应以及医者对疾病性质的判断。在疾病的初期，正气强盛而邪气未衰，正邪相争，疾病多表现为实证；在疾病的后期，正邪斗争的结果出现正气已虚而邪气也大势已去，或者有时尽管邪气仍然强盛，但因为正气虚弱，已经不能对邪气产生强烈的对抗性反应，表现为虚证，即《素问·通评虚实论篇》所说：“邪气盛则实，精气夺则虚。”临床治疗疾病，医者必须明确疾病的虚实，才能正确地选择治则和治法。因此，证的“时空观”和病证正邪相争的“虚实”状态是三位一体的，代表了“证”的主要内容。证是在收集疾病各种症状和体征的基础上，进行综合分析和判断的结果。如果说“症”是病人客观存在的表现，看得见摸得着，那么“证”则是医者主观思辨的结果，是对症状的搜集、分析、归纳和判断所得出的结论。

关于症、证和病三者的关系，从局部与整体的角度看，症状是组成疾病的最小单位，是病人的主观感觉和外在表现；证是无数的症状根据一定的原则组合在一起所形成的症候群，还包括体征与舌脉。病则是症状和证候的总称。比如《伤寒论》第一条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”凡是具有“脉浮，头项强痛而恶寒”的症状特点的都可以称为“太阳病”。太阳病包括太阳经证和太阳腑证，太阳经证又包括中风表虚、伤寒表实等不同的证型。其中，以发热、汗出、恶风、脉缓为主症的，名为中风表虚证；以发热，恶寒，无汗，头痛，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧为主症的，称为伤寒表实证。证是按不同的病机规律所组合起来的症候群。若干症状和体征组成一个证，若干个证组成一个病，它们之间具有集散的关系。

从时间的角度看，病代表一个疾病从发生、发展、传变到结束的整个过程，具有完整的病史，其时间跨度可以短则几天，长则若干年，具有急性、慢性或迁延性等特征。证是疾病发展到某一个阶段的症候群，包含时间、空间和正邪斗争态势等基本要素，如桂枝汤证、小柴胡汤证、大承气汤证等。症状则是在某一个时间段里出现的主观或客观症状。症状的出现可以是持续性的，也可以是间断性的或反复发作的，比如《伤寒论》第23条“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发”，症状反复出现，发如疟状。