六、伤寒疾病的传变

伤寒疾病按六经进行传变，由阳经到阴经，由腑及脏，所以又称六经传变。经者，径也。经络是气血运行的通道，同时也是邪气侵犯人体的路径，还是伤寒疾病传变的途径。传者，传递、传输、传播的意思。变，指变化，是疾病在传递和传输过程中所发生的变化。具体而言，这种变化既包括病位的改变，也包括病邪的变化，以及病性、病情、病势等的改变。伤寒疾病的传变理论是伤寒类外感疾病的发生、发展、变化以及预后的规律性总结。

疾病的传变规律是前人对某一类疾病的发生、发展和演变的规律性的认识，具有动态变化的特征，是临床经验和人类智慧的结晶。中医非常重视对疾病发生和发展规律的认识。《灵枢经》专设一篇“病传”讨论疾病的传变，认为“诸病以次相传”，如“病先发于心，一日而之肺，三日而之肝，五日而之脾，三日不已，死。冬，夜半；夏，日中”。《灵枢·病传》还将疾病的传变规律形容为“道”，“道，昭乎其如日醒，窘乎其如夜瞑”。大凡取得非凡成就的中医学家，都十分重视对疾病发生、发展及传变规律的认识，而且他们敢于创新，在充分认识疾病发生发展和传变规律的基础上，提出一整套理法方药的治疗手段和措施，极大地提高了对疾病的整体认识水平和临床疗效。凡研习中医者，对疾病的传变规律多有涉猎，伤寒六经传变自不待言，温病的疾病传变规律也耳熟能详，“温邪上受，首先犯肺，逆传心包……大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也；到气才宜清气；乍入营分，犹可透热，仍转气分而解，如犀角、玄参、羚羊等物是也；至于入血，则恐耗血动血，直须凉血散血”，这是临床治疗温热类疾病所必须遵循的法则。此外，张仲景在《金匮要略》的首篇中也提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，提出肝胆疾病的五行传变规律和防治原则。这些关于疾病传变规律的精辟总结和著名论断脍炙人口，让后学认识到古代医家的伟大之处体现在不仅精于辨证论治，而且深刻认识和准确地把握疾病的传变规律。

《伤寒论》固然重视“辨证施治”，但《伤寒论》也十分注重“辨传防变”。“辨传”，是在搜集和分析病人症状体征的基础上，结合疾病变化规律，预测疾病的发展变化趋势，这是对疾病的本质、核心和全过程的认识，是对规律的总结和预测。辨传是对全局的把握，它是建立在经验的积累和总结的基础之上，由此做到知己知彼，知常达变。“防变”是在预测疾病发展变化趋势的基础上，采取相应的针药治疗手段和方法，阻止疾病的传变。比如张仲景在《伤寒论》第8条中说“太阳病，头痛至七日已上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”，这是“辨传防变”的具体应用。

辨证和辨传两者密不可分，不能偏废。临床治疗针对的是证，只有辨证准确，方能有的放矢，获得预期的效果。而辨传则让我们对疾病的整体态势和发展变化有一个前瞻性的认识，做到对疾病的发展趋势了然于胸。同时，辨传还是我们在临床上采用预防性治疗和“治未病”的先决条件。因此，笔者在临床和教学中倡导在表里、寒热、虚实、阴阳“八纲辨证”的基础上再加“传变”，成为“十纲辨证”，从而将局部与整体、症状与疾病、治疗与预防有机地统一起来。

（一）伤寒疾病传变的原因

伤寒疾病的传变，首先有时间的因素。如《伤寒论》第4条曰“伤寒一日，太阳受之”，第5条说“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也”，再如第186条说“伤寒三日，阳明脉大”，等等。笔者对《伤寒论》条文中明确提到日期的条文进行了一个统计，请见表1-4。

在《伤寒论》398条经文中，明确提到时间（如伤寒二三日、伤寒五六日等）的条文有91条，约占所有条文的百分之二十三，这还不包括其他许多隐含时间因素的条文，如“下后”“吐后”“大汗后”，等等。这充分说明，时间是导致疾病传变的一个非常重要的因素。《伤寒论》也沿袭《内经》“计日传经”的理论，将其作为判断伤寒疾病传变的方法之一。当然，我们在学习《伤寒论》的时候，不必拘泥于具体的时间数字，因为临床症状的变化多种多样，受许多因素的共同影响，时间因素只是其中之一。

疾病的传变与病邪的性质也有关系。阳邪容易传变，而且传变速度比较快，如风为阳邪，善行而数变，所以传变速度也快；阴邪相对于阳邪来说传变速度较慢，如寒性凝滞，寒主收引，容易阻遏气血的运行，影响传变的速度；而湿性黏滞，湿邪重浊，容易导致邪气羁留，也易妨碍病邪的传变，且迁延日久，缠绵难愈。当两种或两种以上的邪气相合侵犯人体的时候，其传变速度还与主邪的阴阳特性相关。以黄疸（病毒性肝炎）为例，其潜伏期的长短、发病方式，以及是否转为慢性等与辨属湿重于热、热重于湿，或湿热并重等因素相关，详见表1-5。

热为阳邪，湿为阴邪。辨属热毒重于湿毒的甲肝和戊肝具有潜伏期短和突然暴发的特点，其病情重，预后差，且不转为慢性，这符合阳邪发病迅速，传变容易的特点；辨属湿重于热和湿热并重的乙肝和丙肝则潜伏期长，缓慢发病，病变容易迁延日久转为慢性，这与湿为阴邪，其性黏滞和重浊，致病多缓慢发生，病情缠绵，容易反复，以及多转成慢性的致病规律相吻合。掌握病邪的致病特点，对临床有的放矢地进行治疗具有重要的意义。

体质因素和正邪的强弱是六经传变的内因和起决定作用的因素，它们最终决定病邪传与不传，以及传变的速度和趋势。如《伤寒论》第23条关于“表郁轻证”的条文即是一例：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”仲景在条文中提出：根据患者正气的强弱和正邪斗争的胜负，疾病的传变会出现三种不同的转归：第一种，脉微缓而不浮，是邪气已去，正气来复，所以为欲愈；第二种是脉微而恶寒，说明表里阳气虚弱，正气不足，阴阳俱虚，所以不能使用汗吐下等峻猛攻逐之法，否则将导致正气更加虚弱；第三种情况，病人出现面红，是太阳病得之八九日之后，由于寒邪收引，汗不得出，而致阳气郁遏，邪气羁留，正邪交争，故身痒，面有热色，应当发散表邪，通阳解郁。

（二）伤寒疾病传变的类型

由于体质因素和感邪种类不同等原因，六经病的传变具有多种类型。

1.第一型：太阳阳明少阳型传变模式（图1-3）

这个传变类型的特点是：罹患太阳病之后，病人随即出现阳胜则热的阳明经证或腑实热结的阳明腑证，疾病由太阳迅速转入阳明。这个传变类型主要见于体质强盛的青壮年和少年及儿童，其病机特点是“胃家实”。由于小儿为“稚阴稚阳”之体，青壮年阳气旺盛，当风寒之邪入侵人体，体内旺盛的正气亟起抗邪，邪从热化和燥化，导致阳明经腑证。这种从感受外邪到高热烦渴和阳明腑实的传变速度一般较快，出现不恶寒，反恶热或阳明腑实。

2.第二型：太阳少阳阳明型传变模式（图1-4）

该传变类型是当外邪传入太阳之后，首现太阳表证，继而出现寒热往来，口苦，咽干，目眩，默默不欲饮食等症状，这是正邪交争于半表半里的少阳证，而非出现不恶寒，反恶热，汗自出，或濈然汗出的阳明实热证。这个证型多见于年老体虚，反应迟钝，或素体羸弱，阴邪积聚，以及情志抑郁及久病之人。由于身体抵抗力相对较弱，或气机郁结，外邪入侵，导致“虚、郁、热”的少阳病特点。一俟气机调畅，正气强盛，奋起抗邪，则重回阳明实热的证候。

3.第三型：伤寒直中型传变模式（图1-5）

如果说“太阳少阳阳明型”的传变模式是受年龄、体质、久病等因素影响导致全身抵抗力减退所致的话，那么“伤寒直中型”传变则由于某条经脉或某个脏腑出现局部的虚弱状态，导致邪气直达病所，出现《内经》所说“邪之所凑，其气必虚”的传变模式。如素体脾胃虚弱，外感邪气容易从太阳直中太阴脾胃，造成脾胃运化失司，气机失常，饮食不调；或妇女正值经期，胞脉空虚，肾气不足，外邪长驱直入，侵犯少阴肾脏和奇恒之腑胞宫，即狭义概念上的“血室”。从病因学的角度看，伤寒“直中”还有可能与外邪“同气相求”的致病特点有关，如湿邪易犯脾胃，寒邪多易入肾等。

4.第四型：表里经受邪型传变模式（图1-6）

在经络的循行分布上，阳明经和太阴经行于手足前线（桡部）的内外侧，少阳和厥阴经行于中线的内外侧，太阳和少阴行于后线（尺部）的内外侧，它们经络相连，脏腑相配，内外相对，表里呼应，维持阴阳动态平衡的状态。比如，太阳经阳气最盛，故与少阴经相配；太阴经阴气最盛，故与阳明经相配，以维持阳消阴长、阴消阳长的动态平衡。表里两经及其所属的脏腑之间具有更加密切的生理和病理联系。在伤寒疾病中，表里两经常常互相影响，互为传变。这种传变常受阴阳虚实的影响，如“实则太阳，虚则少阴”“实则阳明，虚则太阴”“实则少阳，虚则厥阴”等。而当阳气来复，“三阴”疾病转出“三阳”疾病的时候，也多按表里经的传变规律反向进行。

从《伤寒论》的角度来看，导致上述传变的原因主要还是由医者失治、误治所造成。以上讨论的四型伤寒疾病传变都有一个共同的特点，即当病变从一经传入另一经之后，原来那条经的症状随之而消失。下面两种传变模式更加复杂，与上述各型都不一样。

5.第五型传变模式：并病

在伤寒疾病中，一经的证候未解，又出现另一经的证候，两经的证候并存，这叫作“并病”。《伤寒论》中有太阳阳明并病和太阳少阳并病等。并病多出现在疾病的传变当中，如先有太阳病，然后由太阳传入阳明或少阳，出现阳明证或少阳病证。在其传变的过程中，原有的太阳病症状仍然部分存在，而新出现阳明证或少阳病证的部分症状，故而出现两经证候同时并存的病理状态。并病具有明显的时间先后顺序和主客关系，治疗中须分清先后主次和轻重缓急并掌握疾病的发展演变趋势。

6.第六型传变模式：合病

合病是指在伤寒疾病中，两经或三经同时发病，起病即同时出现各经主证的一类临床病证。数经的病证同时并见，包括太阳阳明合病、太阳少阳合病、阳明少阳合病、太阳与阳明和少阳三阳合病、太阳少阴合病，以及太阳太阴合病等。合病多见于病邪鸱张、阳气较盛之时，故三阳经的合病最多。合病和并病会出现一种疾病影响另一种疾病的情况，使病情更加复杂，治疗更为棘手。

《伤寒论》中只提到三阳经的并病和合病，而三阴经没有并病和合病。清代伤寒大家柯韵伯认为，在三阴病之间，以及在三阴病与三阳病之间也广泛存在合病和并病，这是非常独到的见解，符合临床实际。

（三）伤寒疾病传变的诊断

掌握六经疾病的传变规律，可以尽早地判断疾病的转归，采取必要的治疗和预防措施，阻断疾病的继续传变，减少对身体的伤害，避免疾病的严重化和复杂化，达到“治未病”的目的。但临床上如何判断疾病是否已经发生传变，这是中医诊断学上的一个非常重要的课题。《伤寒论》关于六经疾病传变与否的诊断，大体上依据以下几个方面：

一是按照疾病持续的时间进行判断：按照《素问·热论篇》的理论，外感病邪在六经的停留时间各为一天，病邪传遍六经大概需要六天左右的时间，从第七天开始，症状开始得到缓解，病人逐渐趋于康复。这与流行性感冒的症状通常持续一周到十天左右的时间长度是基本吻合的。按照这样的时间判断，伤寒发病后的第二、三天，当见阳明和少阳的症状，如果逾期不见该经的症状，则可判断疾病尚未发生传变，例如《伤寒论》第5条曰“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也”，即采用的是《内经》“计日传经”的理论进行判断。当然以时间因素来判断疾病是否发生传变，仅仅是作为一个参考，因为疾病的传变受许多因素的影响，与体质、正邪胜负等有更加直接的关系，千万不可拘泥，以免犯刻舟求剑的错误。

二是根据临床症状的有无进行诊断：中医学是一门循证医学，必须根据临床症状和体征才能进行疾病的辨证和诊断。比如，见到病人出现阳明病的主证，大家便知道疾病已经传到阳明阶段，所以临床症状是帮助我们判断疾病是否已经发生传变的非常客观的依据。这类病例在《伤寒论》中比比皆是。如第23条说：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。”病人患太阳病八九日，按伤寒疾病的传变规律，疾病早就已经发生传变，但本条因为有“发热恶寒”的症状，故而仍属表证无疑。这是根据病人的临床表现而不是病程的长短所做出的疾病诊断。

三是根据脉象进行判断。如第37条说：“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。”这段指出，虽然患伤寒疾病十日有余，如果脉浮，则提示表证仍在，可以继续使用麻黄汤一类的发汗剂散寒解表。假设胸满胁痛，这是少阳病，应当使用小柴胡汤和解少阳。《伤寒论》对脉诊极其重视，故有人说伤寒重脉诊，温病重舌诊，此话有一定的道理。脉象通常反映人体正邪交争和寒热虚实的情况，是判断疾病传变的重要依据。再如《伤寒论》第4条说：“伤寒一日，太阳受之。脉若静者，为不传。颇欲吐，若燥烦，脉数急者，为传也。”这类以脉测变、脉证合参的诊断方法，大大增加了判断疾病传变的准确率。

四是根据临床误治的线索对疾病的传变进行判断。《伤寒论》中有大量关于误治的论述。对具体的误治进行分析判断，不但可以帮助了解传变，同时对判断疾病的转归具有重要的临床意义。如太阳中风发汗太多，病人出现汗出不止，恶风加重，小便困难等阳虚之象的时候，应当迅速采用桂枝加附子汤以扶阳解表，避免疾病发生表里经的传变，由太阳传入少阴。再如太阳病误下后腹满时痛，知病有传入太阴之势，这时可以选用桂枝加芍药汤温通气血，缓急止痛，避免病邪传入太阴。又如少阴热化证误汗，容易伤阴动血，出现风动的症状；少阴寒化证误汗，则容易导致虚阳外脱，等等。伤寒疾病发汗太过或误用汗法，既可伤阴，又可伤阳，导致疾病迅速传变。

（四）伤寒疾病传变的预防

疾病发生发展的过程也是正邪斗争的过程。疾病之所以发生传变，归根结底是在正邪斗争的过程中出现邪气亢盛，正不胜邪所造成的。从《伤寒论》的条文来看，正衰的原因既有正气在与外邪作斗争的过程中为邪气所伤，正不胜邪，导致邪气深入；也有因为误诊误治，汗吐下攻伐太过，或误用火疗、水疗等，耗伤气血津液等人体的精微物质，导致正气不足所致，而且后者在《伤寒论》的条文中占有非常高的比例。因此对六经疾病传变的预防，从病体的方面来说，应当扶助正气，提高机体的抗邪能力，以抵御疾病的传变。正气即阳气，扶助正气亦即扶阳助阳，这也是伤寒学派通常被称为“扶阳学派”的原因。从医生的角度来看，一定要提高疾病诊断的正确率，采用“四诊合参”的方法进行准确辨证，减少和避免误诊和误治，以免徒伤病人的气血津液，庶几可以减缓或阻断疾病的传变。此外仲景还提出：针刺足阳明经的穴位，可以预防伤寒疾病的传变。如第8条说：“若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”后世认为针刺足阳明胃经上的足三里穴具有预防疾病和防止疾病传变的功效，现代研究也证实了足三里在疾病预防中的重要作用，这与古人总结出来的经验是高度吻合的。