七、六经疾病的主证、兼证、变证和夹杂证

（一）主证

主证，顾名思义就是主要的、基本的和占主导性的病证，是六经疾病的基础和提纲，也是临床辨证治疗的主要依据。比如，《伤寒论》第1条曰“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，这是太阳病的主证。其他各经疾病的主证包括：

阳明病：胃家实。（180）身热，汗自出，不恶寒，反恶热。（182）

少阳病：口苦，咽干，目眩。（263）

太阴病：腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。（273）

少阴病：脉微细，但欲寐。（281）

厥阴病：消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止。（326）

（二）兼证

兼证，是在主证的基础上兼有其他的症状和体征。其中主证是居主导地位的，而兼证处于从属的地位，而且主证和兼证之间存在一定的内在联系。比如太阳病兼项背强痛，这是发生在太阳经脉所过的身体部位的症状，是由于太阳中风或伤寒之后，太阳经络受阻，经气不畅的表现，因此治疗仍须以解表散寒的桂枝汤或麻黄汤为主，兼疏表解肌的葛根，以疏通太阳经气。再比如，太阳经主一身之表，包括皮肤、汗孔、皮毛等，由于风寒之邪侵犯太阳经，导致皮毛受邪。肺外应于皮毛，皮毛受邪，肺气不宣，所以出现太阳病兼咳嗽和喘促的症状，治疗应当以桂枝汤或麻黄汤为基础方，加厚朴、杏仁、细辛等药物开宣和发散肺气，止咳平喘。

（三）变证和坏病

变证是在疾病发生发展的过程中，由于体质的因素，或病邪的属性发生改变，特别是由于误诊误治导致疾病的性质和病位发生改变，由原来的疾病变成一个新的疾病，且新的疾病与原来的疾病之间没有关联和从属的关系。变证的讨论和治疗在《伤寒论》里面占了很大的篇幅，多是因为汗、吐、下、火疗或水疗不当所引起，是《伤寒论》的重要组成部分。当然有的变证是仲景为讨论病机或疾病的传变而设，并非临床上出现的病例，此类变证可以帮助后学更好地理解伤寒疾病的病机和传变规律。仲景在这一类的条文中通常都会有一个假设性的前置词“设”加以区别，如第37条：“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；（设）脉但浮者，与麻黄汤。”此处的“胸满胁痛”以及“脉但浮者”，便是这类假设的脉证；第48条曰：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之、熏之。”此处的“面色缘缘正赤”也是仲景假设的症状，用以说明阳气怫郁在表，正气与之抗争的临床表现。

在《伤寒论》中，张仲景将因误治所产生的一类变证称为“坏病”。所谓坏病，即治坏了的病，属于一类特殊的变证。柯韵伯说：“坏病者，变证也，若误汗则有遂漏不止，心下悸，脐下悸等症；妄吐则有饥不能食，朝食暮吐，不欲近衣等症；妄下则有结胸痞硬，协热下利，胀满清谷等症；火逆则有发黄圊血，亡阳奔豚等症。”与自然发生的变证相比，坏病往往更加错综复杂，治疗更加棘手，这是因为先前应用攻伐和偏性药物使然，所以仲景使用“坏病”的名称，以示区别。《伤寒论》太阳病篇几乎有一半以上的篇幅都是关于误治后的变证（即坏病）及其证治。

（四）夹杂证

与变证是由同一个疾病发展变化而来的情况不一样，夹杂证从一开始就是两个或若干个不相同的疾病夹杂在一起，既有新感，又有旧疾，增加了疾病的复杂性和辨证治疗的难度。比如第18条“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳”，这就是一个久患哮喘的人因外感风寒而引发宿疾，病人既有伤寒的表证，同时也有肺气上逆的里证。又如第102条“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”，这也是先有心脾两虚，气血不足的旧疾，复受伤寒所累的夹杂证。在临床上，对于夹杂证需要辨明标与本、虚与实，以及轻重缓急，才能在治疗上做到有的放矢。譬如有的先治新感，有的先疗旧疾，有的先补后泻，有的先攻后补，等等，不一而足，只有抓住疾病的核心，才能取得满意的疗效。