第三节　非手术预防用药

抗菌药物有其特殊性，可以抑制和杀灭致病菌，治疗感染性疾病。过度使用或者不合理使用会破坏体内菌群的平衡，筛选出条件致病菌，也可以诱导体内的定植菌产生耐药性，进而发展为棘手的复杂感染。因此，“有指征用药”是抗菌药物合理用药非常重要的一环。除了手术和侵入性操作有感染高风险，有预防用药指征之外，当患者处在某些特殊情况下感染风险高，也有预防用药的指征。

一、非手术预防用药的原则

非手术患者抗菌药物的预防用药目的是：预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。因此，预防用药的原则是：

1.用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。例如暴露于炭疽、鼠疫暴发疫区的感染高危者。

2.预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。例如肝硬化门静脉高压伴腹水患者，预防性地使用头孢菌素可以降低自发性细菌性腹膜炎的风险。

3.应针对一种或两种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜选用广谱抗菌药或多药联合，以期预防多种细菌多部位感染。例如，HIV感染患者的机会感染，指南强烈推荐卡氏肺孢子菌、分枝杆菌、弓形虫的预防，但是并不推荐长期使用抗菌药物常规预防一般的细菌感染。

4.应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。例如，骨髓移植患者在强化免疫抑制治疗期间，应用抗菌药物预防潜在致病的内源性定植菌继发感染。

5.预防用药同时应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。

二、非手术预防用抗菌药物常见的问题

根据上述原则，药师在处方审核中常遇到的问题有以下几类。

1.明确为病毒感染的疾病一般有自限性，在早期没有合并细菌感染，不应预防使用抗菌药物，在门诊处方审核时会遇到诊断为普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病的患者，无指征预防性使用抗菌药物。

2.患者处于昏迷、中毒、心力衰竭、非感染性休克等比较危重的状态，没有明确的感染便没有目标地预防性使用抗菌药物。

3.晚期肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者，无指征地预防感染。

4.留置导尿管、留置深静脉导管、气管插管或气管切开、人工喉、临时腹壁造瘘、术后留置的引流管等情况，虽然有感染风险，但是也并不建议常规预防用药。

三、非手术预防用药指征与方案

在某些情况下，一些细菌感染的高危人群，也有预防性使用抗菌药物的指征。总结《指导原则》和《指南》的推荐，预防对象和推荐预防方案归纳到表2-4。

抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用。此外，严重中性粒细胞缺乏（ANC≤0.1×10⁹/L）持续时间超过7日的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，也有预防用抗菌药物的指征，但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂药物治疗史等诸多复杂因素，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献。

表2-4　特定感染患者的预防用药