第二节　常用抗菌药物的特点

按照治疗的病原体不同，抗感染药物大致分为抗细菌药（包括非典型病原体）、抗病毒药、抗真菌药和抗寄生虫类。抗病毒和抗真菌后面有专门章节，这里重点总结抗细菌药物的特点。

一、β-内酰胺类

β-内酰胺类是指化学结构中含有β-内酰胺环的一大族抗菌药物，其共同的作用机制是通过抑制细胞壁的合成，导致细菌细胞溶胀而死亡，是繁殖期快速杀菌剂，属于时间依赖性抗菌药物。包括青霉素类、头孢菌素类、非典型β-内酰胺类，对β-内酰胺酶有抑制作用的酶抑制剂也习惯归到本类。该类抗菌药物具有临床使用广、抗菌活性强、抗菌谱广、适应证广、疗效高、毒性低、品种多等优点。

（一）有关β-内酰胺类药物的皮试问题

根据国家卫生健康委员会（简称卫健委）2021年发布的《β-内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（2021年版）》，有关β-内酰胺类药物的皮试问题，给出了以下的指导。

1.青霉素类抗菌药物 根据说明书、《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）和《中华人民共和国药典临床用药须知》（2020年版）均要求在使用青霉素类抗菌药物之前常规进行青霉素皮试。应当注意，青霉素皮试阳性，提示过敏性休克风险大，但仍有近半数为假阳性，故皮试阳性而无过敏反应的患者，在过敏史中应表述为“曾青霉素皮试阳性”，而不应表述为“青霉素过敏”。

2.头孢菌素给药前常规皮试对过敏反应的临床预测价值无充分循证医学证据支持，大多数头孢菌素类抗菌药物的说明书、《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）和《中华人民共和国药典临床用药须知》（2020年版）均未要求头孢菌素用药前常规进行皮试，因此，不推荐头孢菌素用药前常规进行皮试。对于有过敏性疾病病史的患者，如过敏性鼻炎、过敏性哮喘、特应性皮炎、食物过敏和其他药物（非β-内酰胺类抗菌药物）过敏，发生头孢菌素过敏的概率并不高于普通人群，应用头孢菌素前也无须常规进行皮试。头孢菌素在以下情况需要进行皮试：①既往有明确的青霉素或头孢菌素Ⅰ型（速发型）过敏史患者。②药品说明书中规定需进行皮试的。

3.单环类、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类、青霉烯类等其他β-内酰胺类抗菌药物均无循证医学证据支持皮试的预测作用，给药前无须常规进行皮试。

（二）青霉素类

青霉素类药物适用于敏感细菌所引起的皮肤软组织感染、腹腔感染、呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统、中枢神经系统以及骨关节的感染。此外，对钩端螺旋体病、回归热、鼠咬热、早期梅毒、放线菌病、多杀巴斯德菌以及李斯特菌等不典型病原菌引起的感染也有效。

1.青霉素类药物的分类及其抗菌特点

（1）天然窄谱青霉素类：

青霉素钠（钾）、青霉素V等，主要作用于球菌，包括革兰氏阳性、阴性球菌和某些革兰氏阴性杆菌如嗜血杆菌属。

（2）耐青霉素酶的窄谱青霉素类：

甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等，对产β-内酰胺酶葡萄球菌属有良好作用。

（3）广谱青霉素（氨基青霉素）类：

氨苄西林、阿莫西林等，在青霉素的药敏基础上加强了革兰氏阴性杆菌的活性。

（4）抗假单胞菌青霉素类：

哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林等，对革兰氏阳性菌的作用较天然青霉素或氨基青霉素差，但对革兰氏阴性杆菌包括铜绿假单胞菌有抗菌活性。

2.含青霉素类药物的处方审核注意事项

（1）青霉素类有严重的过敏性休克反应，致死率高，禁用于过敏患者。因此，无论成人或儿童，无论口服、静脉滴注或肌内注射等不同给药途径，使用青霉素类药物前均应进行皮试。停药72小时以上，应重新皮试。

（2）青霉素相对稳定，但是水溶液不稳定，应现配现用，长时间放置会导致药效下降的同时致敏物质增多。青霉素类药物宜单独滴注，不可与其他药物同瓶滴注。

（3）青霉素类药物的药动学/药效学参数符合时间依赖性模型，药物的抗菌疗效与有效血药浓度维持的时间相关，而大多数的青霉素类药物的半衰期比较短，因此，缩短给药间隔和增加给药次数可以提高药物的疗效。

（4）与其他药物的相互作用

1）与氨基糖苷类药物联合，产生药理协同作用，加强对革兰氏阴性菌（简称G^-菌）的杀菌效果，但是二者有理化配伍禁忌，不能置于同一容器内给药。

2）与大环内酯类联合有药理拮抗作用，一般不建议联合，但是，有指南推荐，社区获得性肺炎肺部感染的治疗，β-内酰胺类药物联合新型大环内酯类药物，加强对不典型病原菌的覆盖，有一定的获益。

3）氯霉素、四环素类、磺胺类可干扰青霉素的活性，故不宜与这些药物合用。但是在球菌性脑膜炎时可与氯霉素联用。

4）丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松和磺胺减少青霉素的肾小管分泌而延长本类药物的血清半衰期。

5）氨苄西林能刺激雌激素代谢或减少其肝肠循环，因而可降低口服避孕药的效果。别嘌醇可使氨苄西林皮疹反应发生率升高，多见于高尿酸血症患者。

6）哌拉西林与肝素、香豆素、茚满二酮等抗凝血药及非甾体抗炎药合用时可增加出血危险，与溶栓剂合用可发生严重出血。青霉素可增强华法林的抗凝作用。

（三）头孢菌素类

头孢菌素类与青霉素类有相似的β-内酰胺类结构，相同的作用机制，但抗菌作用更强且耐青霉素酶，过敏性休克较青霉素少见。抗菌谱广，对革兰氏阳性菌（简称G⁺菌）、革兰氏阴性菌以及部分厌氧菌都有效，但是对肠球菌天然耐药。此类品种多，各代药物之间抗菌谱有差异，并且毒性低，广泛应用于临床的各种感染的预防与治疗。

1.头孢菌素类药物的分类及其抗菌特点

头孢菌素类药物根据抗菌谱、抗菌活性、对β-内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，分为四代，各代的作用特点见表1-1。

2.含头孢菌素类药物的处方审核注意事项

（1）头孢菌素的抗菌谱广，作用强，容易诱发二重感染，特别是第三、第四代头孢，对G⁺菌、G^-菌以及厌氧菌都有较好的覆盖，长疗程的治疗可能诱发口腔黏膜白色假丝酵母菌感染及艰难梭菌引起的伪膜性肠炎。

（2）原则上不能与其他药物混合静脉给药。头孢曲松钠与钙离子产生难溶性的头孢曲松钙，因此头孢曲松均不得与含钙溶液混合或同时使用，即使通过不同的输液管，对于新生儿和儿童仍有较大的风险。

（3）头孢菌素可影响凝血功能导致出血，头孢孟多、头孢哌酮、拉氧头孢可致凝血酶原减少、血小板减少或血小板功能不全。

（4）多数药物主要经肾脏排泄，有一定肾毒性，主要表现为血尿、蛋白尿、管型及肾功能减退。中度以上肾功能不全患者，应根据肌酐清除率调整剂量。头孢曲松、头孢哌酮是由肝、肾双通道排泄，重度以上肝肾功能减退时，可能需要调整剂量。氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用，肾毒性加重，应注意监测肾功能。

（5）具有甲硫四氮唑结构的头孢菌素，例如头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑林、头孢他啶、头孢拉定、头孢孟多、头孢氨苄、头孢克洛等，抑制乙醇代谢，患者若在用药期间饮酒，则会出现双硫仑样反应：轻者脸色及全身皮肤潮红、眩晕、心悸、恶心、呕吐，重者可致急性充血性心力衰竭、呼吸抑制。

（6）头孢菌素具有广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖外科手术部位感染大多数病原菌，并兼顾安全、价廉等优点。《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》推荐头孢唑林和头孢呋辛作为首选手术预防用药。

（四）碳青霉烯类

碳青霉烯类是非典型β-内酰胺抗菌药物，其结构与青霉素类相似，作用机制相同。对各种水解酶高度稳定、抗菌谱广，对革兰氏阳性球菌、阴性杆菌等都有很好的抗菌活性，是治疗危重感染或初始抗感染治疗失败的复杂感染的重要抗菌药物之一。因此，本类药物不宜用于治疗轻症感染，不可作为一般预防用药，不宜在基层医院普遍使用。

1.碳青霉烯类药物的分类与抗菌特点

碳青霉烯类抗菌药物分为具抗非发酵菌和不具抗非发酵菌两组，前者包括亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆和比阿培南；后者为厄他培南。前者对各种革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌、不动杆菌属）和多数厌氧菌具有强大抗菌活性，对多数β-内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽窄食假单胞菌等耐药。厄他培南与其他碳青霉烯类抗菌药物相比，有两个重要差异：血半衰期较长；对铜绿假单胞菌、不动杆菌属等非发酵菌抗菌作用差。

2.含碳青霉烯类药物的处方审核注意事项

（1）根据我国抗菌药物分级管理要求，本类药物注射剂为“特殊使用”级别，门诊不得使用；临床使用时要经抗感染专家会诊同意，并且实行专档管理；在用药前应行病原学检查，要求治疗送检率不低于80%；住院医嘱处方权限要求为：高级职称医师。

（2）严格掌握本类药物的用药适应证：用于病原菌尚未查明的免疫缺陷患者、重症感染的经验治疗以及敏感的多重耐药菌所致严重感染。美罗培南、帕尼培南/倍他米隆则除上述适应证外，尚可用于3个月以上的细菌性脑膜炎患儿。此外，厄他培南被批准用于社区获得性肺炎的治疗。

（3）在癫痫以及肾功能减退未减量用药的患者，可能发生严重中枢神经系统反应。中枢神经系统感染患者不宜应用亚胺培南/西司他丁，有指征可应用美罗培南或帕尼培南/倍他米隆。碳青霉烯类抗菌药物与丙戊酸联合应用，可能导致后者血药浓度低于治疗浓度而诱发癫痫。

（4）婴儿、孕妇及哺乳期妇女使用本品应权衡利弊。肝功能不全时可维持原剂量不变，但肾功能不全者及老年患者应用本类药物时，应根据肾功能减退程度减量用药。

（5）严重不良反应：过敏性休克，急性肾功能衰竭，抗生素相关性肠炎，间质性肺炎，痉挛、意识障碍等中枢神经系统症状，中毒性表皮坏死症（Lyell综合征）、皮肤黏膜眼综合征（Stevens-Johnson综合征），全血细胞减少、无粒细胞症、溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少等。严重不良反应一旦发生，可危及生命。

（五）其他β-内酰胺类

1.氨曲南

为单酰胺环内酰胺类抗菌药物，抗菌谱窄，对需氧革兰氏阴性杆菌有效，对革兰氏阳性菌和厌氧菌无抗菌活性。对β-内酰胺酶稳定，对包括铜绿假单胞菌在内的革兰氏阴性杆菌的作用均与头孢他啶相似，2022年CHINET的监测结果提示，该药对铜绿假单胞菌的耐药率逐年改善。氨曲南处方审核注意事项。

（1）氨曲南的免疫原性弱，与青霉素、头孢菌素之间无交叉过敏反应，但对青霉素严重过敏及过敏体质者仍需慎用。

（2）氨曲南能通过胎盘进入胎儿循环，虽然动物实验无毒性和无致畸作用，但缺乏孕妇的临床研究，对孕妇或有妊娠可能的妇女应权衡利弊后决定。可经乳汁分泌，浓度不及母体血药浓度的1%，用药期间应暂停哺乳。

2.头霉素类

头霉素类与头孢菌素类似，主要品种有头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺、头孢拉宗等。头霉素与第二代头孢菌素相仿，对革兰氏阴性菌作用强，对革兰氏阳性菌的作用较第一代头孢菌素弱，但对厌氧菌抗菌作用较头孢菌素类强。本类药物对β-内酰胺酶稳定，对超广谱β-内酰胺酶（extended spectrum β lactamase，ESBL）稳定性显著增强。但是，对甲氧西林耐药的葡萄球菌、肠球菌、铜绿假单胞菌无抗菌作用。头霉素类处方审核注意事项。

（1）使用头孢美唑、头孢米诺期间，应避免饮酒以免发生双硫仑样反应。

（2）严重肾损害者使用头孢美唑，有可能出现血药浓度升高、半衰期延长。宜调整给药剂量。

（3）主要不良反应：胃肠道反应、皮肤过敏反应、血细胞减少、骨髓抑制，一过性的肝肾功能指标升高；菌群失调，口腔炎，假丝酵母菌病，罕见出现伴有便血的抗生素相关性肠炎；维生素缺乏症。头孢西丁可能导致高血压、重症肌无力患者症状加重。头孢美唑可能导致头痛、急性肾功能衰竭、间质性肺炎等。

（4）可用于胃肠道手术、经阴道子宫切除、经腹腔子宫切除或剖宫产等手术的预防用药。

3.氧头孢烯类

氧头孢烯类与头孢菌素类似，现有品种为拉氧头孢和氟氧头孢。对肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、链球菌属、甲氧西林敏感葡萄球菌和拟杆菌属等厌氧菌具有良好抗菌活性，但对铜绿假单胞菌活性较弱。含氧头孢烯类处方审核注意事项如下。

（1）拉氧头孢有N-甲基四氮唑侧链，可导致凝血酶原缺乏、血小板减少和功能障碍而引起出血，并可出现戒酒硫样反应。氟氧头孢无N-甲基四氮侧链，未发现致凝血功能障碍和戒酒硫样反应。

（2）应用拉氧头孢期间应每日补充维生素K，以减少凝血功能障碍和出血等不良反应。

4.β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂

β-内酰胺酶抑制剂与细菌β-内酰胺酶活性部位结合，灭活细菌的耐药酶，而阻断耐药途径。

（1）分类及抗菌特点：

目前临床使用的β-内酰胺酶抑制剂有克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦、阿维巴坦。他唑巴坦和舒巴坦的抑酶谱比克拉维酸广。对酶的作用强度依次为他唑巴坦 ＞ 舒巴坦 ＞ 克拉维酸。本类制剂在抑制酶的活性的同时也诱导细菌产耐药酶，其酶诱导作用的强度依次为克拉维酸 ＞ 舒巴坦 ＞ 他唑巴坦。

目前临床常用的品种有阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦。头孢他啶/阿维巴坦于2019年也在中国上市。

阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦对甲氧西林敏感葡萄球菌、粪肠球菌、淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌等球菌以及大肠埃希菌、沙门菌属等肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等杆菌以及脆弱拟杆菌、梭杆菌属等厌氧菌具良好抗菌作用。

头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/他唑巴坦最主要的特点是对产ESBL的肠杆菌科细菌、产酶的铜绿假单胞菌以及拟杆菌属等厌氧菌具有良好抗菌活性。舒巴坦除了酶抑制剂作用之外，对不动杆菌属具有抗菌活性。头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸对嗜麦芽窄食单胞菌有抗菌活性。头孢他啶/阿维巴坦对碳青霉烯耐药的肠杆菌科细菌有抗菌活性。

（2）处方审核注意事项：

①肾功能明显降低的患者舒巴坦清除减少，应调整用药方案。②舒巴坦对不动杆菌属细菌有一定的抗菌活性，舒巴坦可与其他药物联合治疗多重耐药不动杆菌属所致感染。③在血液透析患者中，舒巴坦的药物动力学特性有明显改变。头孢哌酮在血液透析患者中的血清半衰期轻微缩短，因此应在血液透析结束后给药。遇严重感染，必要时可单独增加头孢哌酮的用量。

二、大环内酯类

大环内酯类是由链霉菌产生的一类弱碱性广谱抗菌药物，具有12～16碳内酯环结构，通过阻断50S核糖体中肽酰转移酶的活性来抑制细菌蛋白质合成，属于快速抑菌剂。

1.大环内酯类药物的分类及其抗菌特点

按其化学结构大环内酯类可分为以下几类。14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素等；15元环：阿奇霉素；16元环：吉他霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素等。其抗菌谱和抗菌活性基本相似，对多数革兰氏阳性菌以及阴性球菌、厌氧菌、军团菌属、衣原体属、支原体属等具良好抗菌作用。以口服为主，组织分布广泛，肝、肾、肺等组织中的浓度可高出血药浓度数倍；在胸、腹水、脓液、痰、尿、胆汁（可达血药浓度的10～40倍）等均可达到有效浓度，但不易透过血脑屏障；经胆道排泄，可经肝肠循环再吸收。阿奇霉素、罗红霉素和克拉霉素等半衰期长，对流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌和卡他莫拉菌作用增强，临床适应证有所扩大。

2.含大环内酯类药物的处方审核注意事项

（1）恶心、腹痛等消化道不良反应较为常见，有一定的肝毒性，用药期间要加强监测肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。

（2）大环内酯类药物静脉快速滴注可发生心律失常、Q-T间期延长等心脏毒性。红霉素及克拉霉素禁止与特非那定、阿司咪唑、西沙必利合用，以免引起Q-T间期延长及严重心律失常。

（3）大环内酯类药物具有较强的肝药酶抑制作用，可抑制卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、环孢素、三唑仑等药物的代谢。

（4）大环内酯类药物可抑制茶碱的正常代谢（罗红霉素影响小），使茶碱血药浓度异常升高而致中毒；与华法林合用时可导致凝血酶原时间延长，增加出血的危险性；与氯霉素、林可霉素类药物相互拮抗，应避免联用。

三、氨基糖苷类

氨基糖苷类是由氨基糖与氨基环醇以苷键结合而易溶于水的碱性抗生素。氨基糖苷类作用于细菌蛋白质合成的全过程，作用点在细胞30S核糖体亚单位。氨基糖苷类为静止期杀菌剂，属于浓度依赖性抗菌药物，一日一次的给药方案用于肾功能正常的患者有助于提高疗效，但不宜用于新生儿、孕妇、感染性心内膜炎、革兰氏阴性杆菌脑膜炎、骨髓炎、肾功能减退者、大面积烧伤及肺囊性纤维化等患者。

1.氨基糖苷类药物的分类及其抗菌特点

氨基糖苷类药物按照其来源可分为两类：一类是由链霉菌产生的，例如链霉素、新霉素、核糖霉素、卡那霉素、妥布霉素以及半合成品阿米卡星；另一类是由小单胞菌产生的，例如庆大霉素、小诺米星、西索米星及半合成品奈替米星。该类药物的水溶性好、抗菌谱广，除链霉素外对葡萄球菌属、需氧革兰氏阴性杆菌均有良好抗菌作用，多数品种对铜绿假单胞菌亦具抗菌活性；其中链霉素、阿米卡星对结核分枝杆菌和其他分枝杆菌属亦有良好作用。

2.含氨基糖苷类药物的处方审核注意事项

（1）有交叉过敏反应，对一种氨基糖苷类过敏的患者可能对其他氨基糖苷类也过敏。

（2）葡萄球菌属、肠球菌属、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等细菌感染，即使是药敏结果提示敏感，也不单独使用，常与其他抗菌药物联合应用。

（3）肾毒性：临床早期症状有蛋白尿、管型尿、尿中有红细胞、尿量减少，严重的可出现氮质血症和无尿。庆大霉素和阿米卡星的肾毒性相似，妥布霉素次之，链霉素最小。肾功能减退患者用药，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测，调整给药方案，实现个体化给药。与头孢菌素类联合应用，可致肾毒性加强。右旋糖酐可加强本类药物的肾毒性。

（4）耳毒性：表现为前庭功能和耳蜗神经的损害，前庭功能失调多见于链霉素、庆大霉素。耳蜗神经损害多见于卡那霉素、阿米卡星。与强利尿药（呋塞米、依他尼酸）联用耳毒性增强。

（5）神经肌肉阻滞：本类药物具有类似箭毒阻滞乙酰胆碱和络合钙离子的作用，能引起心肌抑制、呼吸衰竭等，以链霉素较多发生，其他品种也不除外。与肌肉松弛药或具有此种作用的药物（如地西泮）联合应用可致神经肌肉阻滞作用的加强。

（6）新生儿、婴幼儿、老年患者应慎用该类药物，如确有应用指征，有条件应进行血药浓度监测。妊娠期、哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。本类药物不可用于眼内或结膜下给药，可能引起黄斑坏死。

四、四环素类

四环素类为广谱抗菌药物，作用机制主要是药物与细菌核糖体30S亚单位结合，抑制肽链延长、抑制蛋白质合成。为快速抑菌剂，高浓度时有一定的杀菌活性。对葡萄球菌属、链球菌属、肠杆菌科（大肠埃希菌、克雷伯菌属）、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等具有抗菌活性，且对布鲁菌属具有良好抗菌活性。目前的细菌耐药监测结果显示，对临床高分离的金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌的耐药率高。

1.四环素类药物的分类与抗菌特点

四环素类有四环素、金霉素、土霉素，以及半合成四环素类如多西环素、美他环素和米诺环素等，临床全身用药主要是半合成类。口服吸收好，能较好地渗透到肺、胆汁、前列腺以及女性生殖器官等。主要经肾排泄，不易透过血脑屏障。首选于立克次体病，包括斑疹伤寒、恙虫病和Q热。也可用于以下疾病：①支原体感染如支原体肺炎、脲解脲原体所致的尿道炎等；②衣原体感染，包括肺炎衣原体肺炎、鹦鹉热、性病淋巴肉芽肿、宫颈炎及沙眼衣原体感染等；③回归热、布鲁菌病（需与氨基糖苷类联合应用）、霍乱、鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫。此外，四环素类亦可用于对青霉素类抗菌药物过敏患者的破伤风、气性坏疽、雅司病、梅毒、淋病和钩端螺旋体病的治疗。米诺环素可作为多重耐药鲍曼不动杆菌感染的联合用药之一。

2.含四环素类药物的处方审核注意事项

（1）四环素类可沉积于牙和骨骼中，影响发育期患者（胚胎期至8岁）牙齿、骨骼发育。本品可进入胎盘，故孕妇和8岁以下儿童禁用。哺乳期患者应避免应用或用药期间暂停哺乳。

（2）四环素类药物可与碱性药物及牛奶中所含的二、三价金属离子络合，影响其肠道吸收，不可同服，可间隔2小时服用。

（3）本类药物可抑制肠道菌群，影响避孕药的效果，应避免联用。用药期间应补充维生素，以防止因菌群失调引起的维生素缺乏。

（4）四环素类可致肝损害，肝病患者不宜应用，确有指征使用者减少剂量。四环素类可加重氮质血症，已有肾功能损害者应避免应用四环素，但多西环素及米诺环素仍可谨慎应用。

五、磺胺类、喹诺酮类及硝基咪唑类

磺胺类、喹诺酮类及硝基咪唑类都是人工合成的抗菌药物，广泛用于临床。

（一）磺胺类

磺胺类药物是第一个有效防治人类细菌性感染的全身应用的化学合成药物。作用机制为竞争性抑制细菌二氢叶酸合成酶，阻断叶酸代谢，抑制细菌的核酸合成，从而抑制细菌的生长繁殖；甲氧苄啶抑制细菌二氢叶酸还原酶，与磺胺类联合，双重阻断叶酸的合成，产生协同作用，是磺胺增效剂。在抗生素尚未用于临床的早期，该类药物品种多、抗菌谱广、口服吸收迅速、局部用药效果好，在感染治疗上发挥重要作用，虽然临床现已由高效低毒的其他类药物替代，但对于一些特殊感染依然是不可替代的。

1.磺胺类药物的分类与抗菌特点

根据药代动力学特点和临床使用情况，可分为三类。

（1）肠道易吸收可全身应用的磺胺，如磺胺嘧啶（sulfadiazine，SD）、磺胺甲唑/甲氧苄啶（sulfamethoxazole-trimethoprim，SMZ-TMP）等，主要用于全身感染，如尿路感染、伤寒、骨髓炎等。

（2）肠道难吸收的磺胺，如柳氮磺吡啶（sulfasalazine，SASP），能在肠道保持较高的药物浓度，主要用于肠道感染如菌痢、结肠炎等。

（3）局部应用磺胺药：如磺胺醋酰（sulfacetamide，SA）、磺胺嘧啶银盐（sukfadiazine silver，SD-Ag）、磺胺米隆（mafenide acetate，SML），主要用于灼伤感染、化脓性创面感染、眼科疾病等。

磺胺类药物对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌以及非典型病原体均具有抗菌作用，目前临床仅在一些少见菌感染时使用，如星形奴卡菌、卡氏肺孢子菌、嗜麦芽窄食单胞菌、恶性疟原虫和鼠弓形虫等。局部应用磺胺类药主要用于预防或治疗Ⅱ、Ⅲ度烧伤继发创面细菌感染。

2.含磺胺类药物的处方审核注意事项

（1）可致肾损害，用药期间多饮水，以防结晶尿的发生，必要时可同时服用碳酸氢钠或者柠檬酸钾等药物，碱化尿液降低结晶尿的风险。

（2）可致肝脏损害，引起黄疸、肝功能减退；严重者可发生肝坏死，肝病患者应避免使用本类药物。新生儿、特别是早产儿可致脑核性黄疸，禁用于新生儿及2月龄以下婴儿。

（3）可致粒细胞减少、血小板减少及再生障碍性贫血，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏患者易发生溶血性贫血及血红蛋白尿，在新生儿和儿童中较成人多见。

（4）本类药物引起的过敏反应多见，可表现为光敏反应、药物热、血清病样反应等，偶可表现为严重的渗出性多形红斑、中毒性表皮坏死松解型药疹等。因此过敏体质及对其他药物有过敏史的患者应尽量避免使用本类药物。

（5）有交叉过敏反应，禁用于对任何一种磺胺类药物过敏以及对呋塞米、砜类（如氨苯砜、醋氨苯砜等）、噻嗪类利尿药、磺酰脲类、碳酸酐酶抑制剂过敏的患者。

（6）药物相互作用：与口服抗凝血药、降血糖药、甲氨蝶呤和苯妥英钠等合用，由于本药可取代这些药物的蛋白结合部位或抑制其代谢，故可以致药物作用增强、时间延长或毒性增加；与酸性药物如维生素C合用，可析出结晶；可能干扰青霉素类药物的杀菌作用，应避免同时使用。

（二）喹诺酮类

喹诺酮类抗菌药是吡酮酸类化学合成抗菌药。药物作用的靶点是细菌的DNA旋转酶及拓扑异构酶，抑制细菌DNA合成，起快速杀菌作用。喹诺酮类药物的抗菌谱广，对革兰氏阴性杆菌活性高，与其他抗生素无交叉耐药。喹诺酮类药物属于浓度依赖性抗菌药物。左氧氟沙星和莫西沙星口服吸收好，体内分布广，组织药物浓度高，药物半衰期长，有一定的生物后效应，采用每日剂量一次给药的方式，可以单药用于门诊上呼吸道、肺部感染的治疗，而需住院的重症感染患者，常联合β-内酰胺类药物治疗。但是，国家细菌耐药监测网监测结果提示，细菌耐药率较高，国家卫生行政管理部门发文加强对这类药物的临床应用管理。

1.喹诺酮类药物的分类与抗菌特点

喹诺酮类药物按发明先后及其抗菌性能的不同，分为一、二、三、四代。

第一代：有萘啶酸和吡咯酸，窄谱，只对大肠埃希菌、痢疾杆菌、克雷伯杆菌、少部分变形杆菌有效。

第二代：吡哌酸是国内主要应用品种。抗菌谱有所扩大，在第一代基础上，对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌也有一定抗菌作用。

第三代：有诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、吉米沙星等，是目前临床使用的主要品种。结构中引入了氟，也称为“氟喹诺酮”，抗菌谱进一步扩大，除了革兰氏阴性杆菌之外，对肺炎链球菌、A族溶血性链球菌等革兰氏阳性球菌、衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原体的作用强大。

第四代：有莫西沙星、加替沙星、奈诺沙星、司他沙星等，在第三代的基础上，增强了对大部分厌氧菌的抗菌活性。

成人伤寒沙门菌感染可作为首选；志贺菌属、非伤寒沙门菌属、副溶血弧菌等成人肠道感染可作为首选；可用于甲氧西林敏感葡萄球菌属感染；部分品种可与其他药物联合用于治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药。左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星、吉米沙星对肺炎链球菌、A族溶血性链球菌等革兰氏阳性球菌、肺炎衣原体属、肺炎支原体属、军团菌等细胞内病原体及厌氧菌的作用强，称为呼吸喹诺酮类。

2.含喹诺酮类药物的处方审核注意事项

（1）禁忌证：

本类药物在动物实验中可引起幼子关节软骨损害，故禁用于18岁以下人群；可透过胎盘屏障、可分泌至乳汁，禁用于孕妇、哺乳期妇女；氟喹诺酮类有神经肌肉阻滞作用，加重重症肌无力患者的肌无力症状，禁用于此类患者。

（2）不良反应：

药物临床应用广，收集到的药物不良反应较多。可引起血糖的波动，糖尿病患者慎用；有一定的肝肾毒性，肝肾功能不全者慎用；药物可引起Q-T间期延长综合征，可发展为尖端扭转型室性心动过速；药物偶发关节疼痛、肌肉痛、腱鞘炎、跟腱炎、跟腱断裂，严重时出现横纹肌溶解症。最近还发现氟喹诺酮类增加主动脉夹层的风险。

中枢神经反应表现以轻微的头痛和头晕为主，其次是失眠和情绪改变，幻觉、谵妄和抽搐罕见；有中枢神经系统疾病史（癫痫）者慎用。周围神经病变症状包括疼痛、烧灼痛、麻刺感、麻木、无力，或者对轻微的触碰、疼痛、温度感觉或体位感觉改变。

过敏反应有皮疹、荨麻疹、药物热等，偶见渗出性多形性红斑及血管神经性水肿，少数患者有光敏反应和光毒性，严重时可发生中毒性表皮坏死松解（Leyell综合征）及重症多形性红斑。用药期间应尽量避免阳光照射。

（3）药物相互作用

1）与金属离子螯合，如铝（抗酸药）、镁、钙、铁、锌，可减少药物的口服吸收，药效下降；与利福平及伊曲康唑、氯霉素联合，本类药物的作用减弱，萘啶酸和诺氟沙星的作用完全消失，氧氟沙星和环丙沙星的作用部分抵消。

2）氟喹诺酮类特别是依诺沙星、培氟沙星等，与咖啡因、丙磺舒、茶碱类、华法林和环孢素联合用药，可减慢后者的清除，使其血药浓度升高，可能出现相应的毒性反应。

3）氟喹诺酮类与其他多种可能会导致Q-T间期延长的药物（如胺碘酮、西沙必利、红霉素、抗精神病药和三环类抗抑郁药）同时使用，此效应可能增强，会增加尖端扭转性室性心动过速和猝死的风险。

（三）硝基咪唑类

硝基咪唑类是一类具有硝基咪唑环结构的药物，具有抗原虫和很强的抗厌氧菌活性。具有抗厌氧菌谱广、杀菌作用强、口服吸收好、组织分布广、能透过血脑屏障等优点。

1.硝基咪唑类药物的分类与抗菌谱特点

目前国内常用的硝基咪唑类药物主要有甲硝唑、奥硝唑、替硝唑、吗啉硝唑等。临床用于治疗滴虫、阿米巴等各种原虫感染，为厌氧菌感染的首选药物，常与其他抗菌药物联合应用于各个系统的厌氧菌与需氧菌混合感染，以及盆腔、肠道及腹腔等手术感染的预防。本类药物临床应用以来，耐药菌少见。

2.含硝基咪唑类药物的处方审核注意事项

（1）本类药物可干扰乙醇的氧化过程，引起体内乙醛蓄积，发生双硫仑样反应，用药期间或停药后3日内不可饮酒。

（2）口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等。但应注意幽门螺杆菌对甲硝唑耐药率上升趋势并有地区差异。

（3）常见头痛、消化道症状、金属味感、皮疹、白细胞减少等不良反应，极少数患者出现惊厥、共济失调和肢体感觉异常等神经系统症状。

（4）药物相互作用：减缓华法林的代谢，而加强其作用；西咪替丁等肝药酶诱导剂可使本品加速消除而降效。

六、林可酰胺类

临床使用的林可酰胺类有林可霉素及克林霉素，克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其体外抗菌活性优于林可霉素，口服吸收好，在骨关节中药物浓度高。

1.林可酰胺类药物的抗菌特点

该类药物对革兰氏阳性菌及厌氧菌具良好抗菌活性，用于敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌以及脆弱拟杆菌、梭杆菌、产气荚膜梭菌所致的下呼吸道感染、皮肤及软组织感染、骨髓炎、妇产科感染、腹腔感染。妇产科及腹腔感染需同时与抗革兰氏阴性需氧菌药物联合应用。对白喉棒状杆菌、破伤风杆菌和诺卡菌属也有良好的抗菌活性。对肠球菌、革兰氏阴性杆菌以及大部分艰难梭菌耐药，发生抗生素相关腹泻和假膜性肠炎的风险高。

2.含林可酰胺类药物的处方审核注意事项

（1）本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。

（2）肝功能损害者尽量避免使用，确有应用指征时宜减量应用。肾功能损害患者，林可霉素需减量；严重肾功能损害时，克林霉素也需调整剂量。

（3）前列腺增生老年男性患者使用剂量较大时，偶可出现尿潴留。

七、多肽类

多肽类是具有多肽结构特征的一类抗菌药物，包括糖肽类以及多黏菌素类。

（一）糖肽类

糖肽类抗菌药物有万古霉素、去甲万古霉素和替考拉宁等。去甲万古霉素、替考拉宁的化学结构、作用机制及抗菌谱与万古霉素相仿。药物通过不可逆地与细菌细胞壁肽聚糖的侧链终端形成复合物，阻断细胞壁蛋白质的合成，进而使细菌死亡，为时间依赖性杀菌剂。

1.糖肽类药物的抗菌特点

糖肽类抗菌药物对革兰氏阳性菌有活性，包括甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌或甲氧西林耐药的凝固酶阴性葡萄球菌、氨苄西林耐药粪肠球菌、屎肠球菌及青霉素耐药肺炎链球菌所致感染。也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰氏阳性菌感染。万古霉素尚可用于脑膜炎败血黄杆菌感染治疗。替考拉宁不用于中枢神经系统感染。口服万古霉素或去甲万古霉素不作为治疗假膜性肠炎的首选药物，可用于甲硝唑治疗无效的艰难梭菌肠炎患者。目前国内肠球菌属对万古霉素等糖肽类的耐药率 ＜ 5%，尚无对万古霉素耐药葡萄球菌的报道。

2.含糖肽类药物的处方审核注意事项

（1）替考拉宁、万古霉素、去甲万古霉素为“特殊使用级”抗菌药物，处方和医嘱应符合相关管理要求。通常不用于手术前预防用药，但在MRSA感染发生率高的医疗单位有指征用万古霉素或去甲万古霉素单剂预防感染。

（2）本类药物具一定肾毒性、耳毒性，有用药指征的肾功能不全者、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，此外，应避免将本类药物与各种肾毒性、耳毒性药物合用。

（3）糖肽类属妊娠期用药C类，孕妇应避免应用，哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。

（二）多黏菌素类

多黏菌素类药物由于肾毒性大，很少全身用药，主要是供局部应用，但随着多重耐药革兰氏阴性菌日益增多，多黏菌素类药物的使用有所增加，临床定位于多重耐药菌的治疗。临床使用制剂有多黏菌素B及多黏菌素E。

1.多黏菌素类药物的抗菌特点

对碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药鲍曼不动杆菌等对多黏菌素类药物耐药率低，临床用于多重耐药革兰氏阴性菌感染的治疗。对沙雷菌属、变形杆菌属、伯克霍尔德菌属、奈瑟菌属及脆弱拟杆菌不具抗菌活性。与复方新诺明、利福平联合，对革兰氏阴性菌具协同作用。

2.含多黏菌素类药物的处方审核注意事项

（1）为“特殊使用级”抗菌药物，处方和医嘱应符合相关管理要求。

（2）肾毒性高，肾功能不全者不宜选用。应用超过推荐剂量的药物可能引起急性肾小管坏死、少尿和肾功能衰竭，并且腹膜透析不能清除药物，血液透析能清除部分药物。与氨基糖苷类、万古霉素等其他肾毒性药物合用，可加重本品的肾毒性。

（3）局部应用：多黏菌素类可局部用于创面感染，呼吸道感染可用振动筛孔雾化器雾化给药；口服用作结肠手术前准备，或中性粒细胞缺乏患者清除肠道细菌，降低细菌感染发生率；口服不吸收，用于儿童大肠埃希菌的肠炎及其他敏感菌所致肠道感染。

（4）可引起不同程度的精神、神经毒性反应，也可引起可逆性神经肌肉阻滞，不宜与肌肉松弛剂、麻醉剂等合用。

八、其他类抗菌药物

（一）利奈唑胺

为全合成的唑烷酮类抗菌药物，通过与细菌核糖体50S亚基结合，抑制细菌蛋白质的合成。为时间依赖性抗菌药物，有注射和口服剂型，口服吸收好，用于敏感细菌引起的医院获得性肺部感染（hospital acquired pneumonia，HAP）、复杂皮肤软组织感染的治疗。

1.利奈唑胺的抗菌特点

对葡萄球菌属、肠球菌属和链球菌属等革兰氏阳性球菌有良好的抗菌作用。包括MRSA、MRCNS、氨苄西林耐药菌或者万古霉素耐药的粪肠球菌和屎肠球菌、青霉素类耐药的链球菌等。对厌氧菌作用与万古霉素相似，对拟杆菌和梭杆菌有一定的抗菌作用，对衣原体和支原体、结核分枝杆菌和鸟分枝杆菌有一定的抑制作用，但是对于革兰氏阴性菌无效。

2.利奈唑胺处方审核注意事项

（1）利奈唑胺注射剂型一般按“特殊使用级”抗菌药物管理，处方和医嘱应符合相关管理要求。

（2）常见的不良反应：恶心、呕吐、腹泻、便秘、头晕头痛、皮疹等，还有肝功能异常和血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）升高。

（3）用药超过2周的患者发生血小板减少风险高，此外还有贫血、白细胞减少或全血细胞减少等。疗程超过4周，发生周围神经病、视神经病变以及其他不良反应的概率高。

（4）与肾上腺素或5-羟色胺类药物联合用药，可能有发热、高血压等5-羟色胺综合征的症状。

（二）磷霉素

磷霉素为广谱抗菌药物，对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌都有抗菌活性。

1.磷霉素抗菌特点

磷霉素对葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属、大肠埃希菌以及对部分产ESBL和碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌等有一定的抗菌作用，对假单胞菌属有不同程度敏感性，对不动杆菌属作用差。

（1）磷霉素口服制剂有磷霉素氨丁三醇和磷霉素钙：

前者用于治疗急性单纯性膀胱炎，亦可用于预防尿路感染，后者主要用于肠道感染。

（2）磷霉素钠注射剂：

用于敏感细菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮肤及软组织感染等。治疗严重感染时需加大治疗剂量并常需与其他抗菌药物联合应用，如治疗MRSA重症感染时与糖肽类抗菌药物联合应用。

2.含磷霉素的处方审核注意事项

（1）磷霉素钠盐一日剂量为4～12g，严重感染可增至一日16g，每克含0.25g钠。心功能不全、高血压及需要控制钠离子摄入量的患者应用本药时需加以注意。

（2）磷霉素钠主要经肾排出，肾功能减退和老年患者应根据肾功能减退程度减量应用。

（3）磷霉素与β-内酰胺类、氨基糖苷类联合呈协同抗菌作用。

（4）常见不良反应以轻度的消化道症状为主；静脉用药时可引起静脉炎，注意控制滴注速度不宜过快。

（三）替加环素

替加环素为甘氨酰环素类抗菌药物，通过抑制细菌蛋白质合成发挥抗菌作用。临床用于敏感细菌所致复杂性腹腔感染、复杂性皮肤和软组织感染以及嗜肺军团菌所致肺炎。此外还用于多重耐药的革兰氏阴性菌的联合治疗。

1.替加环素的抗菌特点

替加环素对葡萄球菌属（甲氧西林敏感及耐药株）、糖肽类中介金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌和链球菌属具高度抗菌活性。棒状杆菌、乳酸杆菌、明串珠菌属、单核细胞增生李斯特菌等其他革兰氏阳性菌也对替加环素敏感。对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌具有良好的抗菌作用，对鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌体外具抗菌活性。对碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌和不动杆菌具有良好抗菌活性。对于拟杆菌属、产气荚膜梭菌以及微小消化链球菌等厌氧菌有较好作用。对支原体属、快速生长分枝杆菌亦具良好抗菌活性。但铜绿假单胞菌和变形杆菌属对其耐药。

2.含替加环素的处方审核注意事项

（1）对替加环素过敏者禁用，对四环素类抗菌药物过敏的患者慎用。

（2）轻至中度肝功能损害患者无须调整剂量，重度肝功能损害患者慎用替加环素，必须使用时首剂剂量不变，维持剂量减半，并密切监测肝功能。

（3）使用替加环素后怀疑引发胰腺炎者应停药。

（4）孕妇患者避免应用。18岁以下患者不推荐使用本品。

（5）替加环素能轻度降低地高辛的血药浓度，可能使华法林血药浓度升高，可导致口服避孕药作用降低。